标准护理计划单格式.doc

贾汪三院护理计划单
姓名 王明好 病区 一 床号 42 住院号 57771 诊断 腹壁挫伤
日 期
护理诊断
护理目标、措施
评价
签名
2014。09。02
2014。09.02

疾病知识缺乏
焦虑：与担心手术预后结果有关
潜在生命体征的改变：与手术创伤有关
疼痛：与手术创伤,肋骨骨折及胸腔引流管放置有关。
自理能力受限：与手术创伤有关
潜在出血的可能：与手术创伤有关
低效呼吸形态:与肋骨骨折、胸壁完整受损液气胸有关。
潜在引流效能降低的可能

患者王明好，男，45岁,1小时前酒后与他人发生纠纷被多人打伤,伤及头面部、胸腹部，急诊120来院，门诊检查后拟“双侧气胸、胸腹部联合损伤”收住院,神志清楚精神差,遵医嘱予一级护理，禁食,留陪人、吸氧、心电监护,留置尿管。心电监护示窦性心律，予抗炎、止血、止咳化痰,保胃，补液，胸部腹带等对症治疗，现根据病情制定护理计划如下。
目标：患者一日内掌握疾病相关知识并能配合。
措施：
1。向病人讲解该病的病因和主要治疗方法。
2。讲解药物知识和使用作用。
3. 讲解术前相关实验室检查的目的及必要性.
目标：患者焦虑心理减轻.
措施:
1。耐心予以针对性疏导。
2。介绍同种病情的良好预后病例,介绍医生资历，帮助患者树立信心。
3。积极协助知道患者做好
目标：患者术后生命体征平稳，如有异常及时处理。
措施:
1。严密监测生命体征,及时发现患者有无胸闷、气短、烦躁、发绀的缺氧的症状，如有异常及时报告医生并配合处理。
2.定时观察切口敷料有无渗血渗液.
3。观察引流液的颜色、量、性质及水封瓶的水柱波动.
4。观察用药后的反应.
目标:患者能准确表达疼痛的感觉，住院期间能够及时处理。
措施：
1。协助患者取舒适卧位，鼓励病人表达疼痛的主诉.
2。指导病人深呼吸及放松。
3.有效使用镇痛泵,必要时遵医嘱给药。
4。妥善固定各个引流管，避免牵拉.
目标：患者卧床和输液期间提供帮助，满足生活需要.
措施：
1.教会使用传呼机，巡视病房发现需要及时满足。
2。 将物品放于易取之处。
目标：患者住院期间及时发现出血征象,并能够得到及时的处理.
措施：
1. 密切观察切口敷料有无渗液、异常及时处理.
2。 密切观察引流管的颜色、性质、量的变化，如有异常及时通知医生及时处理.
目标：患者能保持良好呼吸状况,能维持最佳呼吸型态,血氧饱和度在90％以上。
措施:
1。 半卧位卧床休息，有利于呼吸，避免一切增加胸腔内有压力的活动。
2。 予吸氧,保持呼吸道通畅，协助拍背咳嗽.
3. 密切观察生命体征、面色、呼吸的变化。
4。 肺功能的锻炼,促进肺复张.
目标：留置引流管期间各管性能良好。
措施：
1. 妥善固定，防止扭曲、受压，保持引流通畅，引流瓶应低于胸壁引流口60～100cm，防止瓶内液体进入胸膜腔。
2. 定时挤压。
3. 保持有效的吸引，每天更换水封瓶液体，保持无菌操作。
4. 定时观察引流液发热颜色、量、性质.

2014.09。03
患者能了解疾病相关知识.
2014.09.08
患者焦虑心理减轻，手术顺利，预后好。
2014。09.08
患者术后生命体征平稳,未发现异常.
2014.09.05
患者疼痛期间能及时处理。疼痛明显减轻。
2014。09.08
患者卧床和输液期间生活需要得到满足.
2014。09。08
患者未出现异常出血。
2014。09.04
患者呼吸状况良好，血氧饱和度在90％以上.
2014。09。08
患者留置引流管期间各管道效能好。

耿以慧
耿以慧
耿以慧
耿以慧
耿以慧
耿以慧
耿以慧
耿以慧
耿以慧

贾汪三院护理计划单
姓名 王明好 病区 一 床号 42 住院号 57771 诊断 腹壁挫伤
日 期
护理诊断
护理目标、措施
评价
签名
2014。09。03
2014。09。04
2014.9。8
2014。09。09
潜在并发症：肺或胸腔感染
营养失调低于机体需要量
便秘：与进食改变和卧床有关
康复知识的缺乏
出院小结
目标：患者体温正常,能有效咳痰
措施:
1. 密切监测体温,及时复查血常规等.
2. 严格无菌操作
3. 保持胸腔引流口处敷料清洁干燥。
4. 鼓励患者咳嗽咳痰，加强营养。
5. 遵医嘱合理应用抗生素。
目标：患者住院期间保证做够的营养摄入，满足患者机体需要.
措施：
1. 禁食期间遵医嘱合理输液。
2. 定期检测各项营养指标。
目标:患者一日内解出大便,保持大便通畅。
措施:
1. 协助患者活动.
2. 予饮食知道，在病情允许的情况下多饮水,多吃蔬菜水果等粗纤维的食物.
3. 必要时遵医嘱使用通便剂、缓泻剂。
目标:患者一日内知道康复知识。
措施:
1. 予饮食指导。
2. 适当活动，劳逸结合。
3. 保持良好地情绪，配合治疗.
4. 注意保暖，防止感冒。如有不适，定期随访。
患者王明好,门诊拟“双侧气胸、胸腹部联合损伤"收住院，完善相关术前准备,于2014-9—2 22时30分急诊入手术室，在局麻下行“胸腔闭式引流术”,针对病人护理问题制定护理计划如上,经过系统的治疗及护理,现患者已康复出院.针对患者康复知识并定期门诊复诊。
耿以慧
2014。9。8
患者体温正常，能有效咳痰
2014。09.09
患者卧床期间营养状况好。
2014.09.04
患者自解大便一次。
2014.09。09
患者掌握康复知识.
耿以慧
耿以慧
耿以慧
耿以慧
叶青(红笔
汴塘镇中心卫生院护理计划单
姓名 病区床号 住院号 诊断
日 期
护理诊断
护理目标、措施
评价
签名

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