美国EVUS申请表格(模板).doc

EVUS信息收集表尊敬的客人，在您填写此表前,请仔细阅读以下须知：1. 以下表格所列项目,请您一 一填写,缺一不可! 因为我们将依据此表格内容为您填写EVUS申请表格;2. 请您务必保证字体工整，字迹清晰，如果我们误读了您的信息，而填写错误,可能会导致拒签;3. 建议您提供真实的信息，一旦被美领馆怀疑您提供虚假信息，您可能会被拒签，甚至被永久拒绝入境;4. 最后，提醒您：千万请尽早填写本表，每项工作都有作业流程,我们希望您能提前2周将本表提供给我们。(建议在出发前往美国时，需至少提前72小时完成EVUS登记;成功登记后，一般保持2年有效,“中途更换护照”或“登记过期”或“签证过期需重新进行登记）5. 请同时将以下资料提供给我司：a. 当前护照首页 b身份证扫描件c最新美国B1/B2签证页扫描件d。 （含当前美签）的旧护照首页（最新美国B1/B2签证页在旧护照上的情况下）（表内灰色方块双击可选中！)1. 申请人中文姓名及拼音：张 三 ZHANG/SAN2. 曾用名：无3。 性别 男 女4. 出生日期： 1990 年 1 月 11 日 5。 出生地：_深圳_城市 _广东_ 省份(州）_中国_ 国家6. 身份证号码: 4442103210321043232043X7。 家庭住址,请详细填写 （包括国家、省、市、区、路、单元号码等)： 广东省广州市荔湾区168号珠江御景1801 8. 您是否曾经成为其它任何国家的公民? 是 否 如果回答是，请告知国籍: 9. 是否曾有其它国家给您签发护照或用于旅行的公民身份证？ 是 否 如果回答是，请告知: 签发国家： / 证件类型:护照 国民身份证 / 证件号码： / 到期年份：10手机： [phone]工作电话：[phone] 电子邮件地址：zhangsan11护照号码 :E12345678 护照签发地：_深圳_城市 _广东_ 省份(州）_中国_ 国家12. 护照签发日期（日/月/年): 05122015护照有效期至:(日/月/年)： 04-12202513. 提供美国B1/B2签证号码（签证页右下角红色字体）： M500685114。 您旅行时所使用的护照是否含有您最新的美国签证？ 是 否（美签所在旧护照过期,则填“否”并提供以下信息）如回答否,请提供含有最新美国B1 / B2签证的旧护照信息：护照号码： 签发国家：护照签发日期（年月日）: 护照失效日期(年月日）：15. 父母（提供中文姓名及拼音，如已故也需提供，并注明)父亲姓名及拼音： 张 山 ZHANG/SHAN 母亲姓名及拼音: 王美丽 WANG/MEILI16您前往美国是否为了过境到另一个国家？ 是 否17在美国期间的地址(如有，请提供。如将访问的酒店或地点名称） （英文) 详细地址：18在美国联络人的信息(如有，请提供，如在美亲属朋友）（英文）联络人姓名： 旅行社代填 联系电话：地址: 电子邮件地址：19。美国境内或境外紧急联系人: 旅行社代填 姓名： 电话： 电子邮件地址： 20.您现在或之前是否被雇佣过？ 是 否 (如退休或待业，则提供前份工作信息） （现任/前任）单位名称（必填）： 广州市长荣电子科技有限责任公司 单位地址（必填）： 广州市天河区科韵路12号电子科技园3座805本人职务名称（必填）：市场部经理单位电话（选填）： 资格方面的问题1) 您目前是否有下列疾病（在公共健康服务法第361（b）节所规定的传染病)？ 是 o 否 霍乱白喉肺结核传染瘟疫天花黄热病病毒性出血热包括:埃博拉病毒、拉沙热、玛律堡、刚果克里米亚严重的急性呼吸系统疾病，能够传染给他人,并有可能导致死亡2） 您是否因导致严重的财产损害，或严重伤害他人或政府机构而曾经被逮捕或被定罪？ 是 o 否 如果回答是，请解释：3) 您是否曾经违反任何有关持有,使用，或分发非法药物(毒品）的法律？ 是 o 否 如果回答是, 请解释:4） 您是否寻求从事或曾经从事恐怖活动，间谍活动，破坏,或种族灭绝？ 是 o 否 如果回答是, 请解释：5) 您是否曾经为自己或他人做虚假陈述以取得或协助他人取得签证或入境美国？ 是 o 否如果回答是，请解释：6）您目前是否正在寻求在美国就业,或者您曾未经美国政府许可在美国工作？ 是 o 否 如果回答是，请解释：7）您是否曾经用现在或以前的护照申请美国签证而被拒签，或者您是否曾经被拒绝入境美国或在美国入境口岸被撤回入境申请?是 o 否 如果回答是，请解释(拒签时间、地点；被拒绝/撤回入境的时间、地点）： 什么时候? 年 月 日 在哪里？ 8)您是否曾经在美国的停留时间超过美国政府所允许的停留时间？ ： 是 o 否 如果回答是，请解释：9）您是否在2011年3月1日当天或之后,曾经前往或出现在伊拉克、叙利亚、伊朗、苏丹、利比亚、索马里或也门？ 是 o 否 如果回答是,请提供:访问国家： 访问时间:从 年 月 至 年 月主要原因：访问国家： 访问时间：从 年 月 至 年 月主要原因：访问国家： 访问时间:从 年 月 至 年 月主要原因：如访问了列表中“伊拉克、叙利亚、伊朗、苏丹、利比亚、索马里或也门的多个国家，列出每个国家的访问信息