二级甲等综合医院现场评价院长汇报材料.doc

****＊＊**人民医院
创建二级甲等综合医院现场评价
院长汇报材料
一、医院基本情况
(一）历史沿革
我院始建于**＊*年，经过*＊多年的建设与发展，现已成为一所集医疗、预防、保健、康复、教学等于一体的二级乙等综合性公立医院.先后与＊*＊＊医院、＊＊*＊医院、＊＊**医院建立协作关系。是*＊*＊学院临床医学专业、临床护理专业教学定点医院.是职工医保、城镇居民医保、商业保险、生育保险定点医疗机构，肩负着全县108万人民群众的医疗保健任务及基层转诊任务.
随着健康中国战略和医院高质量发展要求，为解决医院发展瓶颈问题，在县委、县政府及县卫生计生局的关心支持下,特别是县委、县政府、县卫生计生局的主要领导和分管领导，多次带队前往＊＊＊＊等地考察项目。由此,＊＊*＊年，占地＊＊＊余亩，建筑面积7。2万平方米,编制床位500张，投资3亿余元的＊＊*＊院区得以开工建设，现主体工程已竣工，预计＊***年*＊月投入使用。同时,将我院创建成为二级甲等医院编入“十三五”区域卫生规划并列入＊＊*＊年政府工作报告重点工作，县卫生计生局也将此纳入*＊＊＊年工作要点，作为卫生计生重点工作来抓。市、县有关领导多次亲临我院指导创建工作.
(二)宗旨任务
办院宗旨：＊＊＊**＊＊*＊＊。
办院理念：＊＊＊*＊*＊*＊＊。
医院愿景:＊＊＊＊＊＊＊**＊。
医院院训：*＊＊＊*＊＊＊＊＊。
功能任务：担负着全县＊*＊万人口的疾病防治、基本公共卫生服务、突发公共卫生事件处置,急诊急救、健康扶贫、双向转诊等任务。
(三）人力资源及部门设置
医院现有职工＊＊＊人，专业技术人员＊＊＊人，占＊＊％,其中高级专业技术职称**人、中级专业技术职称*＊人。编制床位＊＊＊张，开放床位＊＊＊张，开放床位与工作人员之比为1：1.62.设有临床科室＊＊个、医技科室*＊个、职能科室＊*个，层流手术室**个。
（四）医院设施建设
医院现有固定资产＊＊**余万元，截止**＊＊年＊*月，我院先后添置飞利浦64排128层全身螺旋CT、飞利浦DR、飞利浦四维彩超、奥林巴斯高分辨率电子胃肠镜、奥林巴斯纤维喉镜、迈瑞流水线全自动生化检测仪等一大批高精设备，为医院业务发展奠定了坚实基础。
(五)诊疗服务
近4年来，我院各项技术指标均优于上年，无任何一项否决指标情况.**＊*年1—9月，门诊＊＊**＊人次,住院＊＊＊*人次，手术＊*＊**台次，四年同比分别增长14%、7%，24％。病理诊断符合率95%，病床使用率72％，危重病患者抢救成功率90％，法定传染病报告率100%，患者满意度达95%。
（六）医院文化
医院通过文化内涵建设将医院理念、文化、服务内容、医院规范等演绎为视觉符号系统,传递我院的管理理念和医院文化,以形象的视觉形式宣传医院，提高医院的品牌效应.
为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、敬业、奉献、求实、创新的良好氛围,医院高度重视文化建设。积极参与县委、县政府、县卫生计生局举办的各类比赛和公益活动;常年组织“5。12"国际护士节技能比赛、演讲比赛,每二年举办一届白求恩杯职工运动会等。融入了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、热心、诚心、责任心"和追求向上的精神风范。激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私奉献.找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑形象、内强素质、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具;加强了沟通、融洽了气氛、凝聚了人心、展示了＊＊医人的风彩。
（七)社会公益及健康扶贫
医院承担并完成了县委、县政府的各项指令性工作任务，积极参加各类社会公益性活动，始终把社会效益放在首位,把维护人民群众健康权益放在首位，认真履行相应的社会责任和义务。
我院认真贯彻落实省、市、县委决策部署，扎实推进健康扶贫工作,落实了一系列优惠政策：贫困人口就诊免收一般诊疗费；免收院内会诊费；免费开展贫困人口白内障复明手术项目；免费提供基本公共卫生服务；免费提供巡回医疗服务；畅通医疗卫生精准扶贫绿色通道；实施先诊疗后结算。
二、创建工作过程
我院根据二级甲等综合医院评审标准,针对初评提出的整改意见,结合工作实际,采取“坚持标准、加强协作、明确职责、完善设施、量化考核、整改提高"的综合创建措施,举全院之力,集职工之智，创新运行机制，细化管理环节、攻坚克难、多学科齐头并进,全方位开展创建活动，确保各项创建指标全面达标。
（一）行政管理
自*＊＊＊年＊＊月启动创建工作以来，我院按照上级卫生计生部门的有关要求，严格对照《＊*省医院评审标准实施细则》，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真学习、精心组织、全院参与、全员动员，成立“创建二级甲等综合医院”工作领导小组，设立创建办，全面统筹协调创建工作，建立一把手负总责、院班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到任务到科、到人，权责清晰，明确边界，形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”的组织保障体系与创建工作总格局。
1。制度建设。医院制定了中长期发展规划、《年度综合目标考核》、《人事管理制度》、《聘用人员管理制度》、《人才引进管理办法》、《绩效考核实施细则》、《人才发展规划》等百余项核心管理制度。成立了相关工作领导机构，坚持定期考评，落实奖惩机制，职工对医院管理工作和领导满意度达到96。7％.制定了突发事件应急预案，并组织演练。各执业证照齐全、执业人员资质合法、执业行为规范，未发生违法执业等行为.同时，修订、健全工作制度931项、工作职责194项、工作流程196项,工作预案141项。
2。强化院务公开力度.以职工代表大会为平台,医院的重大决策、重要人事任免、重大项目安排、大额资金使用等事项,必须向职工公开。通过院务公开栏、电子显示屏等形式，公开医疗服务价格、医务人员信息、行业作风建设等;通过投诉信箱、意见箱、投诉电话等形式，征求患者和职工的意见和建议，让职工都参与到医院管理和发展中来。
3。财务后勤管理.建立了“统一领导、集中管理"的财务工作体制，健全财务制度,加强价格管理,实行成本核算，降低运行成本,对医院各项诊疗、检查价格进行公示。做好后勤保障和消防安全工作，水、电、汽、物资供应等后勤工作安全、有序、到位.未发生一例安全责任事故，保障了医院工作顺利开展.
4。加快医院信息化建设。近年来,医院致力于医院信息化建设,通过统一招标，投入了大量资金用于信息化建设，更新了HIS、LIS、PACS等，功能涵盖门诊医生工作站、住院护士站、财务收费系统、药剂管理系统、医学影像等，并完成了HIS系统EMR(电子病历）与医保、农合系统平台的对接，基本实现了业务工作的信息化和数字化，为医院的科学化管理提供了信息支撑.
5。以党建促创建。全面落实“两个责任”，强化“一岗双责"。进一步健全完善惩防体系，深入推进党风、政风、行风建设.常态化开展党员教育工作,推进纪检监察日常化。以严明的政治纪律和政治规矩为创建工作提供了坚强的思想保障。同时,把“三好一满意”和医院可持续发展相结合，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实健康中国战略和高质量发展要求,不为创建而创建。注重纠建并举，在创建中求规范，在规范中促发展。将日常督导和持续改进作为创建工作的重要手段,按照“四动"（动眼、动口、动腿、动脑）、“四不漏”（不漏项目、不漏措施、不漏督查、不漏整改）原则,对全院专业学科建设、医疗护理质量、病历处方书写、院感流程改造、创建资料等进行全程跟踪督导，切实保证创建工作取得实效。
（二)医疗质量管理
医院始终把建立和完善三级医疗质量管理组织架构和严密质量控制评价体系作为促进医疗质量与安全的可靠保障，推行患者安全十大目标管理，先后修订印发了管理规范、医德医风、行业作风、医护质量缺陷考核等实施标准或细则。加强重点部门、重要环节质量管理，认真落实医疗质量安全十八项核心制度，落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范,要求医护人员执行率100％.进一步规范病历书写，提高病历书写质量。严格执行医疗纠纷防范制度，妥善处理医疗安全（不良）事件，认真学习法律法规，增强医务人员的法律意识、安全意识,杜绝医疗事故发生。
1.实施人才强院战略，注重人员配备与培训。牢固树立人才资源是第一生产力的理念，大力实施“人才强院”战略，紧紧抓住培养人才、引进人才、用好人才三个关键环节.＊＊*＊年至*＊＊*年，我院先后引进研究生*＊人、本科生＊＊人，大大充实了医院人才队伍。采取院内讲座、远程教育、“请进来、派出去”等多种形式开展业务交流与人才培养。一是定期组织院内继续医学教育讲座，分专业、分岗位进行培训,并通过技能比赛、三基三严考核、病例讨论、处方点评等形式,检验培训成效.二是以互联网为载体,联系协作医院优势医疗资源开展远程教育培训。三是有计划地选派优秀骨干到上级医院进修学习，近三年来，我院共有＊＊名医药护技工作人员顺利结业.四是积极邀请上级医院专家来院开展专题培训、业务查房、现场带教。通过以上措施，有效促进了医院整体业务素质与学科水平的提升。
2。积极开展新技术新项目，强化临床路径管理。为进一步提升我院核心竞争力，促进医疗技术的创新和发展,近年来，我院不断引进新技术,开展新项目.与＊＊＊*医院、＊***医院展开多学科合作，成功开展胃癌根治术、双镜联合胆总管取石术、耳鼻喉低温等离子技术、钬激光碎石术等新技术项目，有效推进了各专业学科发展建设进程。同时，按照上级要求，结合医院实际，制定了临床路径、单病种质量管理制度和实施流程，率先在部分科室试点临床路径管理。在保证医疗质量和安全的基础上,有效遏制了大处方、不合理检查等不良行为，平均住院日**年同比下降11％、住院均次费用*＊年同比下降4。6％。
(三）护理院感管理
1。加强护理管理，改进护理质量。医院高度重视护理工作,建立健全护理管理体系,修订完善护理质量考核标准,实行护士岗位责任制和目标管理责任制,不断加强护理操作、护理文书、护理安全、病房管理、专科护理、试点开展优质护理、深化护理内涵、拓展护理外延。今年以来,在全院上下积极开展“优质护理服务”活动，试点推行责任护士全程包干的优质护理服务模式，真正做到把时间还给护士，把护士推向病房。其试点病区占全院的＊＊*％，力争年底全院铺开。建立护理工作量化考核体系，加大护理三基三严培训考核力度，定期对照考核标准进行护理质量督查，及时反馈通报，并进行质量追踪,注重持续改进，护理质量稳步提高,基础护理与危重患者护理合格率均达到＊*％以上。
2。加强医院感染管理，提高医院感染防控水平。医院始终把微生物实验室质控、医院感染防控作为保障院感安全的重要抓手，充分发挥院感三级管理网职能，强化全院职工院内感染控制意识。严格把好消毒灭菌关；落实重点部门、重点环节的医院感染预防和控制，积极开展院感风险评估;定期开展环境卫生学监测与消毒灭菌效果监测；深入开展医院感染防控知识和技能培训；落实手卫生规范；组织医院感染爆发应急演练；加强传染病知识宣教;持续加强监督检查和考核力度;法定传染病报告率达到100%；严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，对医疗废物的毁形、分类、收集、暂存、运送等环节进行严格监管;认真开展效果评价，发现问题及时整改.三年来，手卫生依从性提升到95％，医院感染发生率仅为0。08%，有效控制了医院感染的发生。
（四)药事管理
加强药事管理，不断推进临床合理用药。成立了以业务院长为组长的药事管理与药物治疗学管理委员会,规范药品管理制度,梳理药品采购全过程廉政风险，制定药品申购程序，严格遵守采购审核、审批规定，完全做到了公开透明；扎实推进处方点评工作,每季度开展一次处方点评，并对点评结果进行综合评价、分析、整改；三是备案制管理供应商，与供应商建立购销关系，经提议、审议、决策、公示无异议后，向主管单位报备，并与医院签订廉洁购销责任书.针对廉洁购销行为、产品服务质量、配送情况等建立定期考核评估机制，进行实时考核评估；按规定报告药品不良反应,全面落实质量管理与改进制度，促进临床合理用药。持续改进期间，药占比＊年同比下降6.4％，抗菌药物使用率＊年同比下降12.5％，抗菌药物使用强度＊年同比下降60％，抗菌药物人均使用品种数＊年同比下降65%。
（五）医院中长期发展规划
为进一步明确发展目标，理清发展思路，坚定发展方向,科学决策,抢抓机遇，实现医院建设和事业发展新跨越，更好地为人民健康服务，我院*＊*＊年初，结合医院实际，制定了医院中长期建设与发展规划.
1。建成一个新院区，完善基础设施建设。力争在*＊＊＊年下半年，完成＊＊＊＊院区项目建设，建成满足全县人民就医需求的高水平、高标准的现代化三级综合医院。新院区建筑总面积＊*万平方米,规划床位＊＊张,投资*亿余元，建有急诊部、门诊部、住院部、医技科室、保障系统、行政管理、院内生活用房等七大功能区，将从根本上解决医院基础设施薄弱的问题,助力医院整体发展的腾飞。
2。建成五个特色专科，完善四个中心建设并打造为龙头科室。力争五年内在医院内部建成5个享誉盛名的特色专科，设立专项投入资金,配备专项人才，建立专项学习渠道.同时建成4个中心，即：眼科中心、肿瘤中心、微创和介入中心、消毒供应中心。加强对外交流学习，引进前沿医疗设备和医学人才，建立行之有效的管理制度，努力把中心建设为医院龙头科室、品牌科室。
3.通过二级甲等综合医院评审,初步形成三级医院人力资源架构.以“医疗质量提升年"活动为契机，以坚忍不拔的精神,以决战决胜的斗志，锐意进取，完成“二甲"创建及评审通过目标。同时，加强人才引进与培养，增强“输血”和“造血”功能,通过各种渠道和方式招录和引进全日制医学本科及以上专业毕业生，为新院区建设奠定基础,力争五年内基本实现三级医院人才架构,引进研究生＊*名，本科生*＊*名。
4。进一步深化＊＊县互联网医院建设,打造＊*县品牌医院.同步加快信息化建设进程，进一步适应现代医院发展,互联网医院的建设将实现优化医疗服务流程、改善就医体验、创新线下+线上服务方式，建立医生＋医疗机构协同关系.实现大数据、人工智能等和医学的深度融合，推动医学模式的变革。同时扩大*＊*＊**＊*医院知名度，使之成为＊＊地区品牌医院。
(六)医院自评情况分析
首次自评排出E达标率,一般条款：C条款合格率为89.58％,B条款合格率达59.78％,A条款合格率达22。85％;核心条款：C条款合格率达90.91％，B条款合格率达54。55％，A条款合格率达18。18％.针对首次自评不达标，在上级主管部门及专家的指导下，医院对原创建工作方案进行了修订，成立二甲创建督导小组，按照指导意见严格遵循PDCA循环（计划、执行、检查、处理），有序推进“二甲”创建工作.通过持续改进，末次自评排除E达标率，一般条款：C条款合格率99。6％，B条款合格率70。2％,A条款合格率32。9％；核心条款：C条款合格率100%，B条款合格率75%，A条款合格率30％；无一票否决指标，基本达到二级甲等综合医院标准。
三、目前存在问题
我院在迎接二级甲等综合医院评审活动中，在各级领导重视指导和全院干部职工共同努力下，取得了一定的成绩，但是按照《二级综合医院评审标准(2012年版)》要求,还有一些问题与不足。一是科室建设受现院区条件的限制，重症医学科还在初级阶段；病理科外包,疼痛专业、高压氧舱、精神科还未开设.二是医院系基层医院发展而来，领军人才紧缺、职称学历普遍偏低,人员配备与临床需求还有一定差距,需进一步优化人力资源，加大人才队伍的培养.三是信息化建设虽投入较大,但在信息共享、数据统计方面仍有一定的差距.四是医院管理还趋于经验化，缺乏科学系统的理论支撑。服务能力还不能完全适应人民群众日益增长的健康需求，医院内涵建设与员工素质还有待进一步提高。
四、持续整改方向
尊敬的各位领导、各位专家,我院在迎接二级甲等综合医院评审活动中，虽然完成了各项指标，但离专家和领导的要求还有一定的差距。恳请您们提出宝贵意见，我们将以此次评审检查为契机针对存在的问题,再加力度、再添举措，查漏补缺，积极整改，不断提高医疗质量、服务能力、管理水平,使医院各项工作再上新台阶，努力为群众提供更优质、高效、便捷、安全、满意的医疗卫生服务,为党的十九大确立的“健康中国"宏伟目标，继续谱写＊*卫生计生事业新篇章。
＊＊＊*＊＊＊*＊医院总支书记、院长:＊＊＊＊＊*
＊＊**年＊*月＊＊日
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