建筑工程施工安全资料管理规程报批稿(齐工)2011-11-16.doc

附录A
表A 建筑工程施工安全资料分类表
资料
分类
卷内
排序
建筑工程施工安全资料名称
表格编号
(资料来源）
保 存 单 位
建设 单位
监理 单位
施工 单位
A
类
建
设
单
位
安
全
资
料
1
建设工程施工许可证粘贴单
表A1
√
√
√
2
建筑工程安全生产监督备案表
表A2
√
√
√
3
地上、地下管线及建(构）筑物等有关资料移交单
表A3
√
√
√
4
安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证
表A4
√
√
√
5
夜间施工审批手续粘贴单
表A5
√
√
√
6
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表
表A6
√
√
√
7
建筑工程安全评价表
表A7
√
√
√
B
类监
理
单
位
安
全
资
料
B1 监
理
单
位
安
全
管
理
资
料
1
委托监理合同
监理单位
√
√

2
监理人员名单，总监理工程师注册执业资格证,总监理工程师及监理工程师安全培训合格证明
监理单位
√
√

3
监理工程师安全责任书
监理单位
√
√

4
安全监理规划、安全监理实施细则
监理单位
√
√

5
安全专题会议及安全例会纪要
监理单位

√

6
安全监理日志
监理单位

√

7
有关监管部门下发的《安全隐患整改通知单》及回复单
监理单位
√
√
√
B2 监
理
单
位
安
全
工
作
用
表
1
安全基本条件报审表
表B2。1
√
√
√
2
安全保证体系报审表
表B2.2
√
√
√
3
安全生产、文明施工措施费用报告表
表B2。3
√
√
√
4
危险性较大的分部分项工程清单报审表
表B2。4

√
√
5
危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表
表B2.5

√
√
6
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表
表A6
√
√
√
7
危险性较大的分部分项工程验收表
表B2.7

√
√
8
建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表
表B2。8

√
√
9
机械设备报审表
表B2.9

√
√
10
危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录
表B2。10

√

11
日常监理安全检查记录
表B2。11

√

12
一般隐患监理通知单
表B2.12

√
√
13
一般隐患监理通知回复单
表B2.13

√
√
14
重大隐患暂停施工令
表B2。14
√
√
√
15
重大隐患监理报告书
表B2.15
√
√

16
重大隐患整改复工申请表
表B2.16
√
√
√
17
拒不整改/停工监理报告书
表B2.17
√
√

资料分类
卷内排序
建筑工程施工安全资料名称
表格编号
（资料来源）
保 存 单 位
建设 单位
监理
单位
施工单位
C
类施工单位安全资料
C2
安
全
管
理
资
料
C2。1工程
项目基本
情况
1
工程的基本信息、相关单位情况和项目管理人员任命文件
表B2.1
√
√
√
2
安全组织保证体系图、安全生产责任制及考核办法、安全管理目标、安全教育制度、安全检查制度等
表B2.2
√
√
√
3
项目部管理人员花名册
表C2.1. 3
√
√
√
C2.2总包单位对分包单位安全管理
1
分包管理制度
施工单位

√
2
分包单位名称清单
表C2。2。2

√
3
分包单位劳务人员花名册
表C2.2。3

√
4
安全生产责任书
施工单位

√
5
安全专项检查记录
表C2。2。5

√
C2.3安全生产
责任制
1
安全生产责任制度
施工单位

√
2
安全生产责任书
施工单位

√
3
考核办法和考核记录
表C2。3。3

√
C2。4安全目标管理
1
安全管理目标
施工单位

√
2
达标计划
施工单位

√
3
目标分解
表C2.4。3

√
4
考核办法和考核记录
表C2.4.4

√
C2。5施工
组织设计和专项
施工方案
1
施工组织设计
施工单位
√
√
√
2
危险性较大的分部分项工程清单
表C2。5。2
√
√
√
3
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
表C2。5。3
√
√
√
4
危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单
表C2。5.4
√
√
√
5
危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案
施工单位
√
√
√
6
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单
表C2.5。6
√
√
√
7
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表
表C2.5。7
√
√
√
8
报审表
表B 2.4
表B2。5
表A6
√
√
√
C2。6危险源辨识与监控
1
危险源识别和重大危险源管理制度
施工单位

√
2
危险源的识别和评价
表C2。6.2

√
3
重大危险源清单
表C2。6。3

√
4
重大危险源报告表
表C2。6.4

√
√
C2。7安全技术交底
1
安全技术交底制度
施工单位

√
2
建筑工程分部工程安全技术交底清单
表C2。7.2

√
3
建筑工程分项工程安全技术交底清单
表C2。7。3

√
4
道路及排水工程安全技术交底清单
表C2。7.4

√
5
桥涵工程安全技术交底清单
表C2。7。5

√
6
安全技术交底
表C2。7.6

√
资料分类
卷内排序
建筑工程施工安全资料名称
表格编号
(资料来源）
保 存 单 位
建设 单位
监理 单位
施工 单位
C
类施工单位安全资料
C2
安
全
管
理
资
料
C2。8 安全
检查
1
安全生产检查制度
施工单位

√
2
阶段性安全综合评价
施工单位

√
3
一般安全检查记录表
表C2。8.3

√
4
上级单位（部门）检查记录粘贴单
表C2。8.4

√
5
一般隐患整改通知单
表C2。8。5

√
6
一般隐患整改反馈单
一般隐患监理通知回复单
表C2。8.6
表B2.13

√
√
7
重大隐患报告单
重大隐患整改复工申请表
表C2。8。7
表B2。16

√
√
8
重大隐患台账
表C2.8。8

√
9
“三违"处罚单
表C2。8.9

√
10
专职安全管理人员日志
施工单位

√
C2。9 安全
教育
1
安全培训教育制度
施工单位

√
2
安全培训教育计划
施工单位

√
3
项目、班组安全培训教育记录卡
表C2。9。3

√
4
日常安全培训教育记录
表C2。9.4

√
C2.10 班前安全
活动
1
班前安全活动制度
施工单位

√
2
班前安全活动记录
表C2。10.2

√
C2.11 安全生产、
文明施工
措施费
1
安全生产、文明施工措施费用管理制度
施工单位

√
2
安全生产、文明施工措施费用清单
安全生产、文明施工措施费用报告表
表C2.11.2
表B2。3
√
√
√
C2.12 特种作业
人员管理
1
特种作业人员管理制度
施工单位

√
2
项目部特种作业人员花名册
表C2。12.2

√
C2。13 安全防护
设施材料
1
安全防护设施材料管理制度
施工单位

√
2
安全防护设施材料验收表
表C2。13。2

√
资料分类
卷内排序
建筑工程施工安全资料名称
表格编号
(资料来源）
保 存 单 位
建设 单位
监理 单位
施工 单位
C
类施工单位安全资料
C2
安
全
管
理
资
料
C2.14 个人防护
用品
1
个人防护用品的采购、验收、登记、发放、检查等制度
施工单位

√
2
个人防护用品采购计划表
表C2.14。2

√
3
个人防护用品进场查验登记表
表C2。14.3

√
4
个人防护用品发放记录
表C2.14。4

√
5
个人防护用品检查记录
表C2.14.5

√
C2.15 工伤事故
1
生产安全事故报告调查和处理制度
施工单位

√
2
工伤事故月报表
表C2。15。2

√
3
生产安全伤亡事故快报表
表C2。15。3

√
4
伤亡事故调查处理的相关资料
施工单位

√
C2.16 安全标志
1
安全标志管理制度
施工单位

√
2
安全标志平面布置图
表C2.16。2

√
3
安全标志登记表
表C2.16。3

√
C2。17 应急救援
1
生产安全事故综合应急预案和专项
应急预案
施工单位

√
√
2
专项应急预案清单
施工单位

√
√
3
应急救援人员名单
表C2.17。3

√
√
4
应急救援器材清单
表C2。17。4

√
5
应急培训计划
施工单位

√
6
应急培训记录
表C2.17。6

√
7
应急预案演练计划与方案
施工单位

√
8
应急演练记录
表C2.17。8

√
C2.18 安全生产
带班
1
安全生产带班制度
施工单位

√
2
带班生产记录
施工单位

√
3
请假手续
施工单位
√
√
√
C2。19
其他
1
上级安全生产文件
施工单位

√
2
安全生产规章制度及各工种的安全生产操作规程
施工单位

√
3
意外伤害保险保单、缴费凭证
施工单位

√
4
安全例会及其他安全会议记录
施工单位

√
资料
分类
卷内排序
建筑工程施工安全资料名称
表格编号
（资料来源）
保 存 单 位
建设 单位
监理 单位
施工 单位
C
类施工单位安全资料
C3 消防保卫
C3.1消防
1
消防安全管理组织机构
施工单位

√
2
消防安全管理制度
施工单位

√
3
防火技术方案
施工单位

√
4
灭火及应急疏散预案、演练记录
施工单位

√
5
消防设施平面图
施工单位

√
6
消防重点部位明细表
表C3.1。6

√
7
消防设备、设施、器材登记表
表C3。1。7

√
8
动火作业审批表
表C3.1.8

√
C3。2保卫
1
安全保卫制度
施工单位

√
2
保卫人员值班、巡查工作记录
表C3。2。2

√
3
来访人员及车辆登记表
表C3。2。3

√
C4文明施工
1
文明施工管理制度
施工单位

√
2
施工现场总平面布置图
施工单位

√
3
材料堆放平面图
施工单位

√
4
急救药品器材登记表
表C4。4

√
5
卫生许可证和健康合格证
施工单位

√
6
噪声监测记录
表C4.6

√
C5基坑工程
1
基坑专项方案
施工单位

√
√
2
安全技术交底
表C2.7。6

√
3
基坑支护验收表
表C5.3

√
4
基坑支护沉降观测记录
基坑支护水平位移观测记录
表C5.4.1
表C5。4。2

√
5
人工挖孔桩防护检查表
表C5。5

√
6
特殊部位气体检测记录
表C5。6

√
C6
洞口与临边
1
洞口与临边安全防护方案
施工单位

√
2
安全技术交底
表C2。7.6

√
3
临边防护验收表
洞口防护验收表
表C6。3。1
表C6.3。2

√
4
安全防护设施拆除（移动）审批表
表C6。4

√
C7
脚手架工程
1
脚手架安装方案
脚手架拆除方案
施工单位

√
√
2
安全技术交底
表C2.7。6

√
3
各类脚手架工程验收表
表C7.3。1
表C7.3.2
表C7.3。3
表C7.3。4
表C7.3。5
表C7。3。6
表C7.3.7
表C7。3。8

√
4
脚手架拆除审批、监控记录
表C7.4

√
资料
分类
卷内
排序
建筑工程施工安全资料名称
表格编号
(资料来源）
保 存 单 位
建设 单位
监理 单位
施工 单位
C
类施工单位安全资料
C8模板工程
1
模板安装方案
模板拆除方案
施工单位

√
√
2
安全技术交底
表C2。7.6

√
3
模板工程验收表
表C8。3

√
4
模板工程拆除审批监控记录
表C8。4

√
C9
临时
用电
1
临时用电组织设计
施工单位

√
√
2
安全技术交底
表C2.7。6

√
3
临时用电工程检查验收表
表C9.3

√
4
绝缘电阻测试记录
表C9。4

√
5
接地电阻测试记录
表C9。5

√
6
漏电保护器检测记录
表C9.6

√
7
电工安装、调试、迁移、拆除工作记录
表C9。7

√
8
电工巡检、维修工作记录
表C9.8

√
C10
机械
设备
1
机械设备安全管理台账
表C10.1

√
2
机械设备进场验收表
机械设备报审表
表C10。2
表B2。9

√
3
安全技术交底
表C2。7。6

√
4
机械设备安装检查验收表
表C10。4.1
表C10。4.2
表C10。4。3
表C10。4。4
表C10。4.5
表C10。4。6
表C10。4。7
表C10。4.8
表C10。4。9
表C10.4.10
表C10.4。11
表C10。4。12
表C10。4。13

√
5
机械设备日常运行记录
表C10。5

√
6
机械设备维修保养记录
表C10.6

√
C11
建筑起重机械
1
建筑起重机械合格证书等
施工单位

√
2
建筑起重机械安拆单位及人员证书等
施工单位

√
3
安装工程专项施工方案
拆卸工程专项施工方案
施工单位

√
√
4
群塔作业平面布置图
表C11.4

√
资料
分类
卷内排序
建筑工程施工安全资料名称
表格编号
（资料来源）
保 存 单 位
建设 单位
监理 单位
施工 单位
C
类施工单位安全资料
C11
建筑
起重
机械
5
建筑起重机械安装告知表
表C11。5

√
6
安全技术交底
表C2。7。6

√
7
建筑起重机械基础工程验收记录
表C11.7

√
8
建筑起重机械安装（拆卸）过程记录
表C11。8

√
9
塔式起重机安装自检表
施工升降机安装自检表
表C11。9。1
表C11.9.2

√
10
检测报告
施工单位

√
11
建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表
塔式起重机安装验收表
施工升降机安装验收表
龙门架及井架物料提升机安装验收表
表B2.8
表C11。11.1
表C11。11。2
表C11.11。3

√
12
使用登记证
施工单位

√
13
塔式起重机顶升检验记录
施工升降机加节验收记录
表C11。13.1
表C11。13.2

√
14
塔式起重机附着锚固检验记录
表C11。14

√
15
建筑起重机械运行记录
表C11。15

√
16
建筑起重机械定期维护检测记录
表C11。16

√
C12
吊装
工程
1
吊装单位及人员证书
施工单位

√
2
吊装工程方案
施工单位

√
√
3
机械设备报审表
表B2。9

√
4
吊装机械验收表
表C12.4

√
5
安全技术交底
表C2。7。6

√
C13安全评价
1
阶段性自评表
表C13.1

√
2
完工后安全评价表
表A7
√
√
√
3
安全监管机构评价结果
施工单位
√
√
√
附录B
安全资料用表目次
1 建设工程施工许可证粘贴单（表A1）37
2 建筑工程安全生产监督备案表（表A2)38
3 地上、地下管线及建(构）筑物等有关资料移交单(表A3）42
4 安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证（表A4）43
5 夜间施工审批手续粘贴单（表A5）44
6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表(表A6）45
7 建筑工程安全评价表（表A7）46
8 安全基本条件报审表（表B2.1)47
9 安全保证体系报审表(表B2.2)48
10 安全生产、文明施工措施费用报告表（表B2。3）49
11 危险性较大的分部分项工程清单报审表(表B2。4）50
12 危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表（表B2。5)51
13 危险性较大的分部分项工程验收表(表B2。7)52
14 建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表(表B2。8)53
15 机械设备报审表（表B2.9）54
16 危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录(表B2。10）55
17 日常监理安全检查记录（表B2.11）56
18 一般隐患监理通知单（表B2。12）57
19 一般隐患监理通知回复单（表B2。13）58
20 重大隐患暂停施工令（表B2.14）59
21 重大隐患监理报告书(表B2。15）60
22 重大隐患整改复工申请表(表B2.16)61
23 拒不整改/停工监理报告书（表B2。17）62
24 项目部管理人员花名册（表C2.1。3)63
25 分包单位名称清单(表C2。2.2）64
26 分包单位劳务人员花名册（表C2.2。3）65
27 总包单位对分包单位的安全专项检查记录（表C2。2。5)66
28 安全生产责任制考核记录（表C2.3.3）67
29 项目安全目标责任分解图（表C2。4。3）68
30 安全管理目标考核记录(表C2.4.4）69
31 危险性较大的分部分项工程清单（表C2。5。2）70
32 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（表C2。5。3）71
33 危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单（表C2.5。4）72
34 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单(表C2。5。6)73
35 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表(表C2。5。7）74
36 危险源辨识与风险评价表（表C2。6。2）75
37 重大危险源清单（表C2.6.3）76
38 重大危险源报告表（表C2.6.4）77
39 建筑工程分部工程安全技术交底清单(表C2.7。2）78
40 建筑工程分项工程安全技术交底清单(表C2.7。3）79
41 道路及排水工程安全技术交底清单（表C2。7.4）80
42 桥涵工程安全技术交底清单(表C2.7。5)82
43 安全技术交底（表C2.7.6）84
44 一般安全检查记录表（表C2.8。3）85
45 上级单位(部门)检查记录粘贴单（表C2。8。4）86
46 一般隐患整改通知单(表C2。8。5）87
47 一般隐患整改反馈单（表C2。8。6）88
48 重大隐患报告单（表C2。8.7)89
49重大隐患台账（表C2。8。8)90
50 “三违”处罚单（表C2.8.9）91
51 项目、班组安全培训教育记录卡（表C2。9。3)92
52 日常安全培训教育记录(表C2.9.4）93
53 班前安全活动记录（表C2。10。2）94
54 安全生产、文明施工措施费用清单(表C2.11.2）95
55 项目部特种作业人员花名册（表C2。12.2）97
56 安全防护设施材料验收表（表C2.13.2）98
57 个人防护用品采购计划表（表C2.14。2）99
58 个人防护用品进场查验登记表（表C2.14。3)100
59 个人防护用品发放记录（表C2。14.4）101
60 个人防护用品检查记录(表C2。14。5）102
61 工伤事故月报表（表C2.15。2）103
62 生产安全伤亡事故快报表（表C2。15.3)104
63 安全标志平面布置图(表C2.16。2）105
64 安全标志登记表（表C2。16。3）106
65 应急救援人员名单（表C2。17。3)107
66 应急救援器材清单(表C2。17.4）108
67 应急培训记录（表C2。17。6）109
68 应急演练记录（表C2.17。8)110
69 消防重点部位明细表（表C3。1。6）111
70 消防设备、设施、器材登记表（表C3。1。7)112
71 动火作业审批表（表C3。1。8）113
72 保卫人员值班、巡查工作记录(表C3.2。2)114
73 来访人员及车辆登记表(表C3.2.3)115
74 急救药品器材登记表（表C4。4）116
75 噪声监测记录（表C4。6)117
76基坑支护验收表（表C5.3）118
77基坑支护沉降观测记录(表C5。4。1）119
78基坑支护水平位移观测记录(表C5。4。2)120
79人工挖孔桩防护检查表(表C5。5）121
80特殊部位气体检测记录（表C5。6）122
81临边防护验收表（表C6.3.1)123
82洞口防护验收表（表C6.3.2）124
83安全防护设施拆除（移动）审批表（表C6.4）125
84 落地式扣件脚手架验收表（表C7。3。1）126
85悬挑式脚手架验收表（表C7.3。2）128
86附着式升降脚手架验收表（表C7。3。3）130
87液压升降整体脚手架安装验收表(表C7.3。4）133
88外挂防护架验收表（表C7。3。5）135
89高处作业吊篮验收表(表C7。3.6)136
90卸料平台（落地式)验收表（表C7。3。7)138
91悬挑式钢平台验收表（表C7。3.8）139
92脚手架拆除审批、监控记录(表C7。4）140
93模板工程验收表（表C8.3）141
94模板工程拆除审批监控记录（表C8。4）142
95临时用电工程检查验收表(表C9。3）143
96绝缘电阻测试记录（表C9.4）146
97接地电阻测试记录(表C9。5）147
98漏电保护器检测记录（表C9。6）148
99电工安装、调试、迁移、拆除工作记录（表C9。7)149
100电工巡检、维修工作记录（表C9。8)150
101机械设备安全管理台账（表C10.1)151
102机械设备进场验收表（表C10.2）152
103机械设备安装验收表（表C10。4。1）153
104 打桩、钻孔机械检查验收表(表C10。4.2）154
105 混凝土泵检查验收表（表C10.4。3）155
106 混凝土搅拌机安装验收表（表C10。4。4)156
107 焊接机械安装验收表（表C10。4。5）157
108 钢筋机械安装验收表(表C10。4.6）158
109 平刨、压刨安装验收表（表C10。4.7）159
110 圆盘锯安装验收表（表C10。4.8）160
111市政工程基层及路面施工机械安全检查验收表(表C10。4。9）161
112市政工程汽吊及高架车等施工机械安全检查验收表(表C10.4.10)162
113市政工程稳定土及沥青砼拌和平台安全检查验收表(表C10。4。11）163
114市政工程张拉设备安全检查验收表(表C10。4.12）164
115 市政工程顶管设备安全检查验收表（表C10。4。13)165
116 机械设备日常运行记录(表C10.5）166
117 机械设备维修保养记录(表C10。6）167
118 群塔作业平面布置图（表C11。4）168
119 建筑起重机械安装告知表（表C11.5）169
120 建筑起重机械基础工程验收记录（表C11。7)170
121 建筑起重机械安装（拆卸）过程记录（表C11.8)171
122 塔式起重机安装自检表（表C11。9.1）172
123 施工升降机安装自检表(表C11。9。2）178
124 塔式起重机安装验收表（表C11.11。1）182
125 施工升降机安装验收表(表C11。11.2）184
126 龙门架及井架物料提升机安装验收表（表C11.11.3）186
127 塔式起重机顶升检验记录(表C11。13.1）188
128 施工升降机加节验收记录（表C11。13。2）189
129 塔式起重机附着锚固检验记录（表C11.14)190
130建筑起重机械运行记录（表C11.15)191
131建筑起重机械定期维护检测记录（表C11.16)192
132 吊装机械验收表（表C12。4）193
133 建筑工程项目施工安全综合评价(表C13。1)194
表A1建设工程施工许可证粘贴单
（建设工程施工许可证复印件粘贴处）
表A2建筑工程安全生产监督备案表
安全监督备案登记证号：
工程名称

工程地址

工程类别
(房屋建筑、市政工程、装饰装修）
工程规模

总 造 价

建筑高度

结构类型

层 数

计划开竣工日期

拟创建标准化工地
（省级、市级、县级）
建
设
单
位
建设单位

法定代表人

项目负责人

移动电话

其他管理人员
年龄
职务
职称
专业
分工
备注

监
理
单
位
监理单位

法定代表人

资质证号

资质等级

项目总监理
工 程 师

移动电话

注册执业
资格证号

其他监理人员
年龄
注册执业
资格证号
专业
岗位
安全培训
情 况
备注

续表A2
总承包单位
总承包单位

安全生产
许可证号

有效期

资质证号

资质等级

法定代表人（实际控制人）

移动
电话

安全生产考核合格证号
晋建安A
企业主管安全负责人

移动
电话

安全生产考核合格证号
晋建安A
企业技术负责人

移动
电话

安全生产考核合格证号
晋建安A
总承包单位管理人员名单（可附表）
姓名
性别
年龄
岗 位
安全生产考核
合格证号
有效期
备注

项目负责人
晋建安B

项目技术负责人

专职安全管理
人员
晋建安C

特种作业人员名单（可附表）
姓名
年龄
工种
建筑施工特种作业人员证 书 编 号
有效期
备注

续表A2
分包单位情况
企业名称

资质等级

安全生产许可证号

有效期

分包内容

分包单位管理人员名单（可附表)
姓名
性别
年龄
岗位
安全生产考核合格证号
有效期
备注

项目负责人
晋建安B

项目技术负责人

专职安全管理
人员
晋建安C

分包单位特种作业人员名单（可附表）
姓名
年龄
工种
建筑施工特种作业人员证书编号
有效期
备注

分包单位情况
企业名称

资质等级

安全生产许可证号

有效期

分包内容

分包单位管理人员名单(可附表）
姓名
性别
年龄
岗 位
安全生产考核合格证号
有效期
备注

项目负责人
晋建安B

项目技术负责人

专职安全管理
人员
晋建安C

分包单位特种作业人员名单(可附表）
姓 名
年 龄
工 种
建筑施工特种作业人员证书编号
有效期
备注

续表A2
施工
单位
意见

该工程开工前各项安全措施已经落实，具备正常施工条件,填报情况属实，请予备案。

负责人： 年 月 日(公章)

监理
单位
意见

经检查，该工程已经具备正常施工条件，符合安全生产要求，填报情况属实，请予备案。

负责人： 年 月 日（公章)

建设
单位
意见

该工程安全条件符合有关标准，已经具备开工建设条件，填报情况属实,请予备案.

负责人: 年 月 日（公章）

建筑
安全
监督
机构
意见

该工程有关资料收到，予以备案。

负责人: 年 月 日（公章）

表A3地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单
编号：
工程名称

建设单位

施工单位

移交日期

移交内容：

项目负责人：
 建设单位
项目经理部(章）

年 月 日

项目负责人:

施工单位
项目经理部：（章）

年 月 日

总监理工程师：

监理单位
项目监理部：（章）

年 月 日
注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
表A4安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证
编号：
工程名称

工程造价(万元）

拨付时间
实际拨付（万元）
备 注

注：本工程安全费用为: 万元（占工程造价的 ％）
（拨付凭证复印件粘贴处)
表A5夜间施工审批手续粘贴单
编号：
工程名称

（夜间施工审批手续粘贴处）
表A6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表
编号：
工程名称：

致(建设单位）
（监理单位）
我单位已经编写了（分部分项工程)的专项施工方案，并按专家论证意见进行了修订，请予以审查.
附：专项施工方案及专家论证报告

施工单位项目经理部(章）
项目负责人：
日 期:

审查意见:

监理工程师:
日 期:

审核意见：

监理单位项目监理部（章）
总监理工程师：
日 期:

  审核意见:

建设单位项目经理部（章）
项目负责人：
日 期：

表A7 建筑工程安全评价表
工程名称

安全监督备案登记证号

施工许可证号

开/竣工时间

工程规模

工程造价

工程类别

建设单位

项目负责人

移动电话

监理单位

总监理工程师

移动电话

施工单位

项目负责人

移动电话

专职安全管理
人员

移动电话

施工单位意见：
我单位认真落实国家和省有关安全生产法律法规和标准规范规程等，积极创建标准化工地,施工安全资料齐全，安全综合评价自评为（优良/合格/不合格)。

(公章)
年 月 日
监理单位意见：
我单位认真落实监理职责，监理资料齐全有效，积极参加安全生产的检查评价，该工