关于祛痘治疗合同协议书范文.doc

关于祛痘治疗合同协议书范文
关于祛痘治疗合同协议书范文

甲方: 人和美业发展有限公司

乙方(消费者): ___号:

面部检测及协议：治疗费用： 大写

乙方知道在正常的生理情况下,任何器官或组织发生病变后修复都需要一个过程，而祛斑、祛痘、美白等更是一个漫长的蜕变过程，

乙方须知；任何皮肤治疗均只能达到90%左右的效果，需要双方密切配合方能达到最佳效果

乙方在充分了解甲方独有的绿宝石光学祛斑原理后，同意甲方运用该技术为乙方治疗。双方经平等、友好协商达成一致，订立本协议。

一、绿宝石光学祛斑系甲方独有技术，乙方承诺为整个治疗过程中获知的技术保密。

二、甲方保证：以保护个人隐私为已任，妥善保管顾客所填写的个人资料及治疗情况，绝不向任何第三方泄露和提供。甲方需因人而异设计治疗方案建立乙方个人档案，乙方应当如实告知其身体情况（包括是否有其他不宜适用该技术的病症等）如：曾患过严重的皮肤病症等。

三、乙方承诺：自愿接受甲方的"绿宝石光学祛斑"技术治疗，严格按照甲方设计方案定期到甲方处接受治疗和护理，并严格使用甲方指定搭配的修复、保养产品。

四、为保证治疗效果，乙方需在治疗前须自行或由甲方拍多张面部照片；治疗后拍面部照片，以示对照。前述约定是乙方的必须义务；若乙方反对，则另情协商。乙方将照片交由甲方建档保存。甲方及甲方所属的加盟连锁机构有权使用乙方的祛斑前后对比照片进行产品效果宣传、学术交流、业务推广和在电视、报纸、宣传单、电脑网页及室内外墙体等媒体上作广告宣传。甲方在使用时需要通知乙方，乙方同意后不得视为肖像侵权，不得向甲方索要肖像权使用费。乙方不得以任何理由和借口向甲方索要本人照片及底片。

五、经过甲方专业技术导师辩认，双方确定乙方皮肤色斑若属于真皮斑，色素沉着，铅汞毒素、黄褐斑、祛斑、反弹斑、几类问题，双方据此共同商定祛除方案，非因该问题引起的操作，由双方另行协商确定费用。

六、双方一致同意由甲方操作后，乙方治疗到保养的整个过程由甲方确定是否恢复正常，由治疗保养前后面部对比照片或者检测仪器来确定，若无变化，无效由甲方全额退还乙方治疗费用。

七、甲方承诺：治疗期间，乙方在严格按照以下操作注意事项及本合同约定履行的情况下，若有斑点出现或者复发由甲方治疗、不得收取乙方任何费用（中度或重度真皮斑，色素沉着，铅汞毒素此三类问题及人体面部上庭中心点到

中庭范围不在反弹复发之列）。乙方须知反弹和无效的定义：如（原有是祛斑后续长出黄褐斑这不属于反弹范围），若皮肤出现面部皮肤问题由甲方给乙方治疗及建议，乙方只需承担修复、保养费用。（面部色素，斑点，毒素，痘印，色素残留）

乙方应履行注意事项：

1：治疗期间，严禁食用辛辣、刺激性、海鲜、色素食品、严禁暴晒、严禁使用任何化妆品包括洗面奶。

2：治疗期间，面部出现黑黄、紧绷、刺痛、瘙痒、长痘、掉皮、干裂、轻微红肿、起水泡均属正常现象，乙方不得以中途自我中断治疗或因治疗期间的效果来作为无效退款和无理取闹的理由，如若这样甲方有权中断治疗，不退还任何费用。乙方不得以此作为无效退款的理由

3：乙方应主动如实告知甲方治疗或修复保养期间的面部情况及自我感受，甲方亦有义务主动联系乙方跟进治疗或修复保养期间的问题（乙方皮肤恢复正常后，若出现问题由乙方及时告知甲方，甲方需及时处理）。

4：乙方在皮肤的后期护理中需严格按照甲方要求禁止使用功效型美白产品和含酒精的产品护肤；若因擅自使用劣质或违规产品造成的一切皮肤问题由乙方独自承担。

5：乙方在合同期限结束后终身有权要求甲方无偿给予皮肤诊断与养护建议（在甲方力所能及情况下）。

6：乙方在后期护理中若严格按照甲方指定搭配修复、保养护理皮肤产品时出现其他色素，斑点，毒素，乙方有权要求甲方治疗。

7：乙方需知反弹复发定义：原有斑点，痘及痘印，毛孔，肤色回到从前，人体面部上庭中心点上面部分及下庭出现更多斑点，皮肤黑黄。（真皮斑，色素沉着，铅汞毒素此三类问题及人体面部上庭中心点到中庭范围不在反弹复发之列，不得为无效或反弹复发）。

8：甲方拥有最终解释权，合同双方各执一份，签订即产生法律效应。

备注：爱美女性须知，女性生理机能变化较大，建议多注意自己的生活规律，补水防晒是关键、多吃一些维生素E、西红柿、橄榄油能有效帮助抑制黑色素、黄褐斑女性需多注意内在调理。

甲方技术操作：乙 方：

电 话： 电 话：

年月日

尊敬的患者您好：

根据您的请求，我院拟根据非本院的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，非因本单位药品所以无法承偌完全避免，但护士已严格遵守操作规程，将上述风险降到最低程度，如出现上述问题患者负全部责任与本单位无关。

2、患者自购的药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品（4）医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽然患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等），所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。

3、青霉素类、头孢类药品在输液的过程中、过程后、几天后虽已做皮试（—）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议住院输液进行观察，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。

再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，护士、大夫已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。

患者请复写以上一句话

患者或家属签字

年 月 日

甲方:

乙方(消费者): ___号:

面部检测及协议：治疗费用： 大写

乙方知道在正常的生理情况下,任何器官或组织发生病变后修复都需要一个过程，而祛斑、祛痘、美白等更是一个漫长的蜕变过程，

乙方须知；任何皮肤治疗均只能达到90%左右的效果，需要双方密切配合方能达到最佳效果

乙方在充分了解甲方独有的"雾化祛斑抽色原理"后，同意甲方运用该技术为乙方治疗。双方经平等、友好协商达成一致，订立本协议。

一、"雾化祛斑抽色"系甲方独有技术，乙方承诺为整个治疗过程中获知的技术保密。

二、甲方保证：以保护个人隐私为已任，妥善保管顾客所填写的个人资料及治疗情况，绝不向任何第三方泄露和提供。甲方需因人而异设计治疗方案建立乙方个人档案，乙方应当如实告知其身体情况（包括是否有其他不宜适用该技术的病症等）如：曾患过严重的皮肤病症等。

三、乙方承诺：自愿接受甲方的"雾化祛斑抽色原理"技术治疗，严格按照甲方设计方案定期到甲方处接受治疗和护理，并严格使用甲方指定搭配的修复、保养产品。

四、为保证治疗效果，乙方需在治疗前须自行或由甲方拍多张面部照片；治疗后拍面部照片，以示对照。前述约定是乙方的必须义务；若乙方反对，则另情协商。乙方将照片交由甲方建档保存。甲方及甲方所属的加盟连锁机构有权使用乙方的祛斑前后对比照片进行产品效果宣传、学术交流、业务推广和在电视、报纸、宣传单、电脑网页及室内外墙体等媒体上作广告宣传。甲方在使用时需要通知乙方，乙方同意后不得视为肖像侵权，不得向甲方索要肖像权使用费。乙方不得以任何理由和借口向甲方索要本人照片及底片。

五、经过甲方专业技术导师辩认，双方确定乙方皮肤色斑若属于真皮斑，色素沉着，铅汞毒素、黄褐斑、祛斑、反弹斑、几类问题，双方据此共同商定祛除方案，非因该问题引起的操作，由双方另行协商确定费用。

六、双方一致同意由甲方操作后，乙方治疗到保养的整个过程由甲方确定是否恢复正常，由治疗保养前后面部对比照片或者检测仪器来确定，若无变化，无效由甲方全额退还乙方治疗费用。

七、甲方承诺：____年内，乙方在严格按照以下操作注意事项及本合同约定履行的.情况下，若有斑点出现或者复发由甲方治疗、不得收取乙方任何费用（中度或重度真皮斑，色素沉着，铅汞毒素此三类问题及人体面部上庭中心点到

中庭范围不在反弹复发之列）。乙方须知反弹和无效的定义：如（原有是祛斑后续长出黄褐斑这不属于反弹范围），若皮肤出现面部皮肤问题由甲方给乙方治疗及建议，乙方只需承担修复、保养费用。（面部色素，斑点，毒素，痘印，色素残留）

乙方应履行注意事项：

1：治疗期间，严禁食用辛辣、刺激性、海鲜、色素食品、严禁暴晒、严禁使用任何化妆品包括洗面奶。

2：治疗期间，面部出现黑黄、紧绷、刺痛、瘙痒、长痘、掉皮、干裂、轻微红肿、起水泡均属正常现象，乙方不得以中途自我中断治疗或因治疗期间的效果来作为无效退款和无理取闹的理由，如若这样甲方有权中断治疗，不退还任何费用。乙方不得以此作为无效退款的理由

3：乙方应主动如实告知甲方治疗或修复保养期间的面部情况及自我感受，甲方亦有义务主动联系乙方跟进治疗或修复保养期间的问题（乙方皮肤恢复正常后，若出现问题由乙方及时告知甲方，甲方需及时处理）。

4：乙方在皮肤的后期护理中需严格按照甲方指定搭配修复、保养护理皮肤产品；若因擅自使用劣质或更改其他产品造成的一切皮肤问题由乙方独自承担。5：乙方在合同期限结束后终身有权要求甲方无偿给予皮肤诊断与养护建议（在甲方力所能及情况下）。

6：乙方在后期护理中若严格按照甲方指定搭配修复、保养护理皮肤产品时出现其他色素，斑点，毒素，乙方有权要求甲方治疗。

7：乙方需知反弹复发定义：原有斑点，痘及痘印，毛孔，肤色回到从前，人体面部上庭中心点上面部分及下庭出现更多斑点，皮肤黑黄。（真皮斑，色素沉着，铅汞毒素此三类问题及人体面部上庭中心点到中庭范围不在反弹复发之列，不得为无效或反弹复发）。

8：甲方拥有最终解释权，合同双方各执一份，签订即产生法律效应。

备注：爱美女性须知，女性生理机能变化较大，建议多注意自己的生活规律，补水防晒是关键、多吃一些维生素E、西红柿、橄榄油能有效帮助抑制黑色素、黄褐斑女性需多注意内在调理。

甲方技术操作：乙 方：

电 话：电 话：

年月日

甲方：儒释道健康疗愈会馆

乙方：经合同双方共同协商，就《陀罗尼特效疗效茶》治疗效果相关事宜，签订本合同。望双方共同遵守。

签约治疗前，乙方需向甲方提供最近一周的身体健康体检报告（市级以上医院出具）或甲方指定的健康体检的医疗机构，以及近期食用的药品、保健品等。

陀罗尼特色疗效茶产品功能介绍

清除血液中的毒素和垃圾,净化血液,激活人体细胞,增强免疫力,调理各种慢性疾病!

如下协议：

一：甲方给乙方提供治疗的服务。

二：乙方用甲方儒释道健康疗愈会馆《陀罗尼特色疗效茶》配合治疗。

三：根据患者病情、治疗为六个疗程、治疗周期为十二个月。

四：治疗费用总共是元（人民币）整、乙方需一次性交清。（乙方疾病提前治愈，甲方将退还乙方剩余治疗金）

五：甲方承诺和乙方签约、如治疗期内没有任何效果、甲方全部退还乙方所交付的全部费用。

六：治疗期间甲方不得向乙方收取其他额外费用。

七：如果乙方除患有之外的其它疾病、到甲方处接受治疗的、甲方另给予一定的优惠减免治疗。

八：乙方在治疗过程中必须遵守甲方的治疗方案，配合治疗，中途不得放弃治疗，否则甲方不予以退回乙方治疗金。

此协议为一式两份、签字、盖章后生效。

甲方： 乙方（姓名）

地点： ___号码：

___： ___：

日期：年

点阵激光祛痘是最理想的方法，点阵激光是采用多点聚焦激光技术，每个脉冲激光均由近百个微激光脉冲组成，每个微激光光斑的面积只为75-100um，是一种全新的激光换肤模式。点阵激光祛痘坑是近年来美容激光的一项新进展，不仅能够磨平痘印，让痘印不留痕迹，同时能改善毛孔粗大、肤色不匀，还能祛除外伤性疤痕，是目前比较好的去痘印方法。 去痘坑的特点：点阵激光作用到皮肤时，只对其中微小区域产生热作用，其余皮肤不会受到影响；点阵激光没有作用到的肌肤组织，作为热扩散区域，避免出现灼伤等不良反应，同时促进皮肤愈合；阵激光作用到皮肤时，能同时刺激胶原蛋白再生。

经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：

甲方：____________________

乙方：____________________

1．甲方必须如实反映病情症状，并对其真实性负责。

2．甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，甲方自愿接受本院的点阵激光祛痘治疗并按本院设计的疗程，定期到本院接受祛痘治疗，否则本院将不承担祛痘效果的责任。

3．甲方接受点阵激光祛痘治疗时必须按乙方搭配的修复产品使用。

4．经过乙方专业技术导师辩证，甲方面部色痘属于

________________________________________乙方承诺在设定疗程内根除，面部皮肤恢复到正常状态，达不到承诺全额退款。

5．乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计________元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在______月_____日付清。

6．治疗前、治疗后现场拍照，甲方签字为证。疗程结束后甲方确认、签字，本协议履行完毕。

7．本协议书一式两份，双方各持一份，签约承诺，法律效应，双方签名后生效。

甲方：________________（签字）

乙方：________________（签字）

日期：_______年_____月______日

“基因综合性祛痘“疗法是本院 ___内多家医学美容科研机构运用传统中医秘方辨证施治，配合本院独家的治疗技术，经过多年的深入研究和临床经验所总结出来的一整套纯中医基因综合性祛痘疗法。本院与多家研究院建立长期的技术和产品的交流合作，全面负责多项科学成果在中国交流与推广，现郑重承诺：

一：本疗法系纯中医中药加独家的治疗技术和100%的中药外用膜，绝对不含激素重金属等对人体有害的物质；

二：本院以保护个人隐私为已任，妥善保管顾客所填写的个人资料，建立个人档案，因人而异的设计疗程； 三：顾客自愿接受本院的“基因综合性祛痘”治疗并按本院设计的疗程定期到本院接受祛痘治疗，否则本院将不承担祛痘效果的责任；

四：接受本祛痘治疗时顾客必须按本院搭配的修复产品使用；

五:经过本院专业技术导师辨证，该顾客面部色痘属于： 本院承诺在设定疗程内根除，面部皮肤恢复到正常状态，达不到承诺金额退款；

六：治疗前、疗后现场拍照，顾客签字为证。疗程结束顾客确认、签字，本协议履行完毕； 七:本协议书一式两份，双方各持一份，签约承诺，法律效应，双方签名后生效。

专业技术导师 顾客

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