药店变更法定代表人、企业负责人.doc
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- 药店 变更 法定代表人 企业 负责人
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药品零售变更法定代表人、企业负责人申报样本 *＊药店变更《药品经营许可证》法定代表人、企业负责人 申报资料目录 序号 目 录 页码 1 *＊药店书面申请 2 《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》变更申请表及电子文档 3 拟变法定代表人、负责人的身份证、学历或者技术证书复印件及个人简历 4 药品管理法规定药品经营许可证不得转让、出租、出借。因此，除家庭经营的企业直系亲属外，零售药店不得变更药品企业负责人。因此，家庭经营的企业进行药品经营许可以变更负责人,需提交工商部门出具其家庭经营的证明,婚姻证明或者直系亲属证明。以公司形式成立的零售企业应提交全体股东大会决议。 5 申报资料真实性的自我保证声明 6 授权委托书 XX药店 关于变更法定代表人（企业负责人）的申请 ××食品药品监督管理局： 依据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规相关要求，我店拟变更XX药店的法定代表人（企业负责人），由XXX变更为XXX，现特向贵局提出申请,请予审批。 特此申请 附：拟变更提交的材料 XX药店（公章） XX年XX月XX日 《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》 变更申请表 申请单位: （公章） 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、 内容填写应准确、完整,不得涂改和复印. 2、 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件. 3、 认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 4、 申请书中不涉及变更的内容填写 “无此项”。 《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》 变更申请表 申请时间 申请单位 地址 邮编 法定代表人 (企业负责人） 经营方式 经营范围 认证范围 联系人 电话 传真 GSP认证证书号 有效期 药品经营许可证号 有效期 企业变化情况 内 容 审查结论 检查人员 （审查人员) 1、变更企业名称 2、法定代表人变更 3、企业负责人变更 4、质量负责人变更 5、质量机构负责人变更 6、新增经营范围 7 注册地址迁址 仓库迁址 新增仓库地址 药监部门审批意见 审查意见 审查人: 年 月 日 审核意见 审核人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日（公章） XX药店拟任法定代表人简历 姓 名 XXX 性 别 男（女) 出生日期 文化程度 职 称 身份证号码 18位证号 起止年月 工作单位和部门 职务 工 作 简 历 备注 XX药店 XX年XX月XX日 XX药店拟任企业负责人简历 姓 名 XXX 性 别 出生日期 文化程度 职 称 身份证号码 18位证号 起止年月 工作单位和部门 职务 工 作 简 历 备注 XX药店 XX年XX月XX日 个体经营的药品零售企业应提交有关部门出具其家庭经营的证明，婚姻证明或者直系亲属证明、原企业负责人自愿转让证明。 以公司形式成立的零售企业应提交全体股东大会决议。 XX药店 关于变更申报材料真实性声明 我店申请提供的申报材料真实合法无虚假， 未隐瞒有关情况, 同时无违反《行政许可法》、《药品管理法》等有关法律法规的情况，同时无违反药品管理法七十六条，并愿对申请过程中自身的行为负法律责任。 法定代表人（或负责人）（签章）： 年 月 日 授权委托书 XX食品药品监督管理局: 兹授权委托XXX同志（身份证号码：18位号）前来贵局办理我店拟办“药品经营企业许可证变更法定代表、负责人”的资料申报、证照领取等事宜. 单位：XX药店（盖章） 法人代表（企业负责人）：（签字或盖章） XX年XX月XX日 被委托人身份证复印件请粘贴于此展开阅读全文
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