药店验收申请表样本.doc

示范文本二
药品零售企业
验收申请材料
济南甲乙大药房有限公司
2007年4月
济南甲乙大药房有限公司
验收申请材料目录
序号
材料名称
页码
1
授权委托书
1
2
验收申请报告;
2
3
《济南市药品零售企业验收申请表》(附件11);
1-4
4
《同意开办药品经营企业批件》；
5
5
拟办企业负责人、质量负责人、药学技术人员、营业员经市局考核合格证明；
6
6
拟设营业场所、仓库的房屋产权及使用权证明；
7
7
拟设营业场所、仓库的房屋平面布置图；
8
8
拟办企业质量负责人劳动合同、药学技术人员劳动合同或聘书；（外单位调入的,需提交原单位或上级主管部门辞职证明。）
9
9
拟办企业质量管理目录
10
10
拟办企业设施设备目录
11
11
开办药品零售连锁企业加盟店的，提交加盟协议书；
12
12
申请材料真实性保证声明.（附件8）
13

注：企业申办需提供材料二份

关于对济南甲乙大药房有限公司验收的
申请
济南市食品药品监督管理局：
经贵局批准(批件号:　　　　　 ），济南甲乙大药房有限公司已按《山东省药品零售企业许可验收实施标准》筹建完毕，自查符合要求,现提出现场验收申请.
申请人签字:张三（或印章）
2008年4月15日
附件11
《药品经营许可证》验收申请表
企业名称 济南甲乙大药房有限公司
提 交 人 李四 联系电话 [phone]
提 交 日 期 2008年 4月 15日
材料接受日期 2008 年 4月 15 日
接收单位 市中分局
济南市食品药品监督管理局制
企业基本情况

企业名称
济南甲乙大药房有限公司
批件号
××
批件取得日期
××年×月×日
地域
县以上R；县以下□；

批件内容是否变动
是□
否R
经济性质
有限公司
法定代表人
张三
企业负责人
张三
联系电话
130000000000
质量负责人
王甲
审方药师
刘一
审方药师
××
批件的经营范围
1。处方药、非处方药R:中药饮片□、中成药R、化学药制剂R、抗生素制剂R、生化药品R、诊断药品□、生物制品R（预防性除外)、限制类药品□
2。甲、乙类非处方药□：中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□(预防性除外）
其他从业人员
姓名
职称
学历

身份证号码
原工作单位
王一
无
大学
3700000×
××单位××部门××岗位
王二
无
大专
3700000×
××单位××部门××岗位
王三
无
大专
3700000×
××单位××部门××岗位
营业面积（㎡）
仓库面积(㎡)
营业、仓储设施设备
总面积
常温室
阴凉库
冷库
计算机、打印机、柜台货架、冰箱、空调、温湿度计、中药斗橱、碾槽、舂筒戥、电猫（或老鼠夹）灭火器、电铃

100
0
0
0
0
转报局
意见
经初步审查，企业质量负责人签订的劳动合同真实;药学技术人员签订的劳动合同或聘书真实;企业负责人、质量负责人、药学技术人员、营业员已经市局考核合格；筹建内容与批件一致，其他资料也符合规定，同意其验收申请。
经办人：
局领导批准：
年 月 日

现场验收情况表
验收项目
机构与
人员
设施与
设备
制度与
管理
不合格条款
首次
验收
情况
合格□
不合格□
合格□
不合格□
合格□
不合格□

整改情况
整改到位 □
整改不合格□
验收
结论
年 月 日
验收人员
签字
组长: 年 月 日
相对人意见
签字： 年 月 日
审 批 意 见
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自： 年 月 日
至: 年 月 日

发证部门审批意见
审查意见
经办人: 年 月 日
审核意见
负责人： 年 月 日
审批意见
审批人： 年 月 日（公章)
许
可
登记事
项内容
企业名称

注册地址

仓库地址

企业法定代表人(或非法人企业负责人）

企业质量
负责人

经营方式

隶属单位

经营范围

核定级别

许可证编号

许可证流水号

许可证有效期
自: 年 月 日至 年 月 日
《同意开办药品经营企业批件》
营业场所、仓库平面示意图
营业场所平面布置图应体现出药品非药品、处方药与非处方药、内服药与外用药、易串味药品的区域。平面图应与房屋建筑实际尺寸比例一致.填写面积应与平面图、房屋产权证明文件、使用权证明文件等一致。
房屋产权证、使用权证明（如不能提供相关证明,须提供街道或村委会加盖印章认可的房屋权属证明）
拟办企业质量负责人劳动合同、药学技术人员劳动合同或聘书；（外单位调入的，需提交原单位或上级主管部门辞职证明。)
（复印件）
质量管理文件目录
配备主要设施、设备情况