药店验收申请表样本.doc
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- 药店 验收 申请表 样本
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示范文本二 药品零售企业 验收申请材料 济南甲乙大药房有限公司 2007年4月 济南甲乙大药房有限公司 验收申请材料目录 序号 材料名称 页码 1 授权委托书 1 2 验收申请报告; 2 3 《济南市药品零售企业验收申请表》(附件11); 1-4 4 《同意开办药品经营企业批件》； 5 5 拟办企业负责人、质量负责人、药学技术人员、营业员经市局考核合格证明； 6 6 拟设营业场所、仓库的房屋产权及使用权证明； 7 7 拟设营业场所、仓库的房屋平面布置图； 8 8 拟办企业质量负责人劳动合同、药学技术人员劳动合同或聘书；（外单位调入的,需提交原单位或上级主管部门辞职证明。） 9 9 拟办企业质量管理目录 10 10 拟办企业设施设备目录 11 11 开办药品零售连锁企业加盟店的，提交加盟协议书； 12 12 申请材料真实性保证声明.（附件8） 13 注：企业申办需提供材料二份 关于对济南甲乙大药房有限公司验收的 申请 济南市食品药品监督管理局： 经贵局批准(批件号: ），济南甲乙大药房有限公司已按《山东省药品零售企业许可验收实施标准》筹建完毕，自查符合要求,现提出现场验收申请. 申请人签字:张三（或印章） 2008年4月15日 附件11 《药品经营许可证》验收申请表 企业名称 济南甲乙大药房有限公司 提 交 人 李四 联系电话 13000000000 提 交 日 期 2008年 4月 15日 材料接受日期 2008 年 4月 15 日 接收单位 市中分局 济南市食品药品监督管理局制 企业基本情况 企业名称 济南甲乙大药房有限公司 批件号 ×× 批件取得日期 ××年×月×日 地域 县以上R；县以下□； 批件内容是否变动 是□ 否R 经济性质 有限公司 法定代表人 张三 企业负责人 张三 联系电话 130000000000 质量负责人 王甲 审方药师 刘一 审方药师 ×× 批件的经营范围 1。处方药、非处方药R:中药饮片□、中成药R、化学药制剂R、抗生素制剂R、生化药品R、诊断药品□、生物制品R（预防性除外)、限制类药品□ 2。甲、乙类非处方药□：中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□(预防性除外） 其他从业人员 姓名 职称 学历 身份证号码 原工作单位 王一 无 大学 3700000× ××单位××部门××岗位 王二 无 大专 3700000× ××单位××部门××岗位 王三 无 大专 3700000× ××单位××部门××岗位 营业面积（㎡） 仓库面积(㎡) 营业、仓储设施设备 总面积 常温室 阴凉库 冷库 计算机、打印机、柜台货架、冰箱、空调、温湿度计、中药斗橱、碾槽、舂筒戥、电猫（或老鼠夹）灭火器、电铃 100 0 0 0 0 转报局 意见 经初步审查，企业质量负责人签订的劳动合同真实;药学技术人员签订的劳动合同或聘书真实;企业负责人、质量负责人、药学技术人员、营业员已经市局考核合格；筹建内容与批件一致，其他资料也符合规定，同意其验收申请。 经办人： 局领导批准： 年 月 日 现场验收情况表 验收项目 机构与 人员 设施与 设备 制度与 管理 不合格条款 首次 验收 情况 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 整改情况 整改到位 □ 整改不合格□ 验收 结论 年 月 日 验收人员 签字 组长: 年 月 日 相对人意见 签字： 年 月 日 审 批 意 见 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至: 年 月 日 发证部门审批意见 审查意见 经办人: 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日（公章) 许 可 登记事 项内容 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人(或非法人企业负责人） 企业质量 负责人 经营方式 隶属单位 经营范围 核定级别 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自: 年 月 日至 年 月 日 《同意开办药品经营企业批件》 营业场所、仓库平面示意图 营业场所平面布置图应体现出药品非药品、处方药与非处方药、内服药与外用药、易串味药品的区域。平面图应与房屋建筑实际尺寸比例一致.填写面积应与平面图、房屋产权证明文件、使用权证明文件等一致。 房屋产权证、使用权证明（如不能提供相关证明,须提供街道或村委会加盖印章认可的房屋权属证明） 拟办企业质量负责人劳动合同、药学技术人员劳动合同或聘书；（外单位调入的，需提交原单位或上级主管部门辞职证明。) （复印件） 质量管理文件目录 配备主要设施、设备情况展开阅读全文
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