中风病(脑梗死)急性期中医临床路径.doc

中风病(脑梗死）急性期中医实施性临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。
一、中风病（脑梗死）急性期中医实施性临床路径标准住院流程
（一)适用对象
中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080）。
西医诊断:第一诊断为脑梗死(ICD—10编码:I63.902）。
（二)诊断依据
1．疾病诊断
(1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行,1995年）。
(2）西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
2．疾病分期
（l）急性期：发病2周以内。
(2）恢复期：发病2周至6个月。
（3）后遗症期：发病6个月以上。
3．病类诊断
（1）中经络：中风病无意识障碍者。
（2）中脏腑:中风病有意识障碍者。
4．证候诊断
参照国家中医重点专科协作组制定的“中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”。
中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：
（1)痰蒙清窍证：素体阳虚，突发神昏,半身不遂，肢体松懈，瘫软不温,甚则四肢逆冷，面白唇暗,舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓.
（2）痰热内闭证:起病骤急,神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，舌质红绛，舌苔黄腻,脉弦滑数.
(3）元气败脱证:突然神昏或昏愦,肢体瘫软，肢冷汗多，二便失禁，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓，沉微。
(4)风火上扰证:平素头晕头痛,耳鸣目眩,突然发生口眼歪斜,舌强语塞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。
（5)风痰阻络证：肌肤不仁,手足麻木，突然发生口眼歪斜,语言不利，口角流涎,舌强语蹇，甚则半身不遂,舌苔白腻，脉浮数.
（6)痰热腑实证：半身不遂，口舌歪斜，不语,腹胀便干便秘，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑。
(7）阴虚风动证：平素头晕耳鸣，腰酸,额红，潮热,突然发生口眼歪斜，言语不利，甚或半身不遂，舌质红,脉弦细数。
（三)治疗方案的选择
中医治疗方案：参照国家中医重点专科协作组制定的“中风病（脑梗死)急性期诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）.
1．诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死).
2．患者适合并接受中医治疗。
西医治疗方案：根据《临床诊疗指南神经病学分册》（中华医学会，人民卫生出版社）.
(四）标准住院日为≤21天。
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合中风病（TCD编码:BNG080）和脑梗死(ICD—10编码:I63）的患者。
2．病期属于急性期。
3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
(七）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1)血常规+血型、尿常规、粪常规+潜血
（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质
（3)凝血功能、D—二聚体
（4）心电图
（5)胸片
（6)头颅影像学检查（CT或MRI）
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅MRA、DSA或CTA、胸部CT、C反应蛋白、超声心动图、高同型半胱氨酸、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。
(八）治疗方法
中医治疗方法：
1．辨证选择口服中药汤剂
(1） 痰蒙清窍证
治法:辛温开窍,除痉熄风。
方药：涤痰汤加减。制半夏、化橘红、白茯苓、炒枳壳、石菖蒲、竹茹、胆南星、郁金等。
（2) 痰热内闭证
治法:辛凉开窍，情感熄风。
方药：羚羊角汤加减。羚羊角、石决明、菊花、黄芩、夏枯草、钩藤、龟板、白芍、生地黄、丹皮、蝉衣、代赭石等。
（3）元气败脱证
治法:回阳救逆,补气敛精.
方药：参附汤加味。人参、熟附子、山萸肉、麦冬、五味子等。
（4)风火上扰证
治法：平肝潜阳，活血通络。
方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、山栀子、牛膝、夏枯草、桑寄生等。
(5)风痰阻络证
治法：祛风化痰通络。
方药：真方白丸子加减。制半夏、胆南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤、豨莶草等。
(6）痰热腑实证
治法：通腑化痰。
方药：大承气汤加味.大黄、芒硝、枳实、厚朴、桃仁、全瓜蒌等。
(7）阴虚风动证
治法：滋阴潜阳，熄风通络。
方药：镇肝熄风汤加减。白芍、天冬、玄参、枸杞、龙骨、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤等。
2．辨证选择静脉滴注中药注射液：
丹参注射液、红花注射液、舒血宁注射液、脉络宁注射液、血栓通注射液、醒脑静注射液等.
3．中医特色疗法:
（1）辨证口服院内制剂.
（2）针刺治疗：生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不同的治疗方法。
（3)耳穴埋籽:舒经活络，改善肢体麻木或助肢体肌力恢复。取穴:神门、内分泌、脑等穴.
（4）推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。
（5)中药熏洗疗法：根据病情需要选择。
(6）艾灸:患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩髃、合谷等；患侧下肢取穴:委中、阳陵泉、足三里等。
（7）穴位贴敷：伴眩晕者取穴双侧涌泉穴，每日一次。
(8）康复训练:病情平稳后尽早进行康复训练。
4。西医治疗方法：
(1）溶栓治疗：尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等;
（2）抗凝治疗:低分子肝素、肝素等;
（3）抗血小板治疗：阿司匹林、氯比格雷等；
(4）脱水降颅压治疗：甘露醇、呋塞米等；
（5)调脂稳定斑块治疗：辛伐他汀、阿托伐他汀等；
（6）神经保护剂：胞磷胆碱、依达拉奉、神经节甘酯、尼莫地平等;
（7）控制血压：收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平、非洛地平等口服，或乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠等静滴；
（8）防治应激性溃疡：奥美拉唑、西咪替丁等。
5．护理：
（1）健康宣教，疾病知识及用药指导；保持情绪稳定,避免不良刺激;
（2）清淡易消化饮食，中脏腑昏迷或吞咽困难者，根据病情予禁食或鼻饲流汁;
（3）安全：保持呼吸道通畅,防跌倒/坠床、防压疮、防烫伤、防管道滑脱；
(4）基础护理：加强皮肤、口腔护理,协助料理生活，半身不遂者良姿位摆放,指导并协助患肢功能锻炼；
（5）中脏腑者密切观察神志、瞳孔及生命体征等变化，做好临证护理;
(6）遵医嘱完成各项中医外治疗法,落实护理措施.
（九）出院标准
1．病情稳定，主要症状有所改善.
2．病程进入恢复期。
3．没有需要住院治疗的并发症.
4．初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案.
（十）变异及原因分析
1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重,需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3．治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时，退出本路径;
4．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
二、中风病（脑梗死)中医实施性临床路径标准住院表单
适用对象:第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码： BGUOIO、ICD—IO编码：S06。O）
患者姓名：__________性别：_______年龄：_____门诊号_:________：住院号：_________
住院日期:___年__月__日 出院日期：____年___月___日
标准住院日：≤21天 实际住院日：______天
时间
_____年____月____日
（第1天）
_____年____月____日
（第2—7天）
主要诊疗工作
口询问病史与体格检查
口查看既往辅助检查:头颅CT或MRI
口采集中医四诊信息
口中医证候判断
口完成初步诊断及评估
口初步拟定诊疗方案
口密切观察、防治并发症，必要时监护
口完成首次病程记录
口完成入院记录
口与患者及家属沟通病情
口神经功能状态评价
口病重患者及时汇报上级医师
口完成医患双方不收不送“红包”协议书
口上级医师查房，完成上级医师查房记录
口完善中医四诊信息
口评估辅助检查结果，分析病因
口完善中医证候判断
口明确诊断
口审订治疗方案
口病程记录
口完成入院检查
口向患者及家属介绍病情及相关检查结果
口评价神经功能状态
口必要时相应科室会诊并记录
重
点
医
嘱
长期医嘱
口中风病护理常规
口分级护理
口流食或半流饮食，中脏腑者予鼻饲
口静卧
口病重/病危
口吸氧（根据病情)
口心电、血压、脉氧监护(根据病情）
口辨证论治
口辨证口服中药汤剂
口辨证使用中药静脉制剂
口特色疗法(选1—2种）
口辨证口服院内制剂
口针刺疗法
口推拿治疗
口耳穴埋籽
口穴位贴敷
口艾灸
口中药熏洗
口内科基础治疗:溶栓、抗凝、抗血小板、调脂、保护神经、控制血压血糖等治疗（必要时)
临时医嘱
口血、尿、粪常规
口肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、凝血功能
口心电图、胸片
口入院全身情况评估检查
口酌情安排影像学等检查（CT、MRI等）
口对症支持治疗
长期医嘱
口中风病护理常规
口分级护理
口流食或半流饮食，中脏腑者予鼻饲
口静卧
口病重/病危
口吸氧(根据病情）
口心电、血压、脉氧监护（根据病情)
口辨证论治
口辨证口服中药汤剂
口辨证使用中药静脉制剂
口特色疗法（选1—2种)
口辨证口服院内制剂
口针刺疗法
口推拿治疗
口耳穴埋籽
口穴位贴敷
口艾灸
口中药熏洗
口康复训练
口内科基础治疗:溶栓、抗凝、抗血小板、调脂、保护神经、控制血压血糖等治疗(必要时）
临时医嘱
口处理异常检查结果
口对症支持治疗
口必要时复查异常的检查
主要
护理
工作
口介绍床位医生、护士长、责任护士
口入院宣教、入院评估
口检查内容、目的及注意事项
口常见病因
口饮食指导
口用药指导
口观察并记录病情变化
口情志与生活护理
口饮食指导
口用药指导
口观察并记录病情变化
口良姿位摆放
口情志与生活护理
口辨证施护
口遵医嘱完成各项外治疗法
病情
变异
记录
□无 □有,原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2。
护士
签名

医师
签名

时间
_____年____月____日
（第8—14天)
_____年____月____日
（第15—20天）
_____年____月____日
(第21天，出院日）
主要诊疗工作
口上级医师查房
口采集中医四诊信息
口中医证候再判断
口审订治疗方案
口病程记录
口上级医师查房，明确是否
出院
口采集中医四诊信息
口中医证候再判断
口审订治疗方案
口病程记录
口交代出院后注意事项和随
访方案
口完成出院总结
口通知出院
重点医嘱
长期医嘱
口中风病护理常规
口分级护理
口半流或清淡饮食
口辨证论治
口辨证口服中药汤剂
口辨证使用中药静脉制剂
口特色疗法（选1—2种)
口辨证口服院内制剂
口针刺疗法
口推拿治疗
口耳穴埋籽
口穴位贴敷
口艾灸
口中药熏洗
口康复训练
口内科基础治疗：抗凝、抗血小板、调脂、保护神经、控制血压血糖等治疗（必要时）
临时医嘱
口处理异常检查结果
口对症支持治疗
长期医嘱
口中风病护理常规
口分级护理
口半流或清淡饮食
口辨证论治
口辨证口服中药汤剂
口辨证使用中药静脉制剂
口特色疗法（选1-2种)
口辨证口服院内制剂
口针刺疗法
口推拿治疗
口耳穴埋籽
口穴位贴敷
口艾灸
口中药熏洗
口康复训练
口内科基础治疗：抗凝、抗血小板、调脂、保护神经、控制血压血糖等治疗(必要时）
临时医嘱
口处理异常检查结果
口对症支持治疗
出院医嘱
口开具出院医嘱
口出院带药
口门诊随诊

主要护理工作
口饮食指导
口用药指导
口观察并记录病情变化
口良姿位摆放
口患侧肢体功能锻炼
口情志与生活护理
口遵医嘱完成各项外治疗法
口饮食指导
口观察药物疗效及不良反应
口观察并记录病情变化
口患侧肢体功能锻炼
口情志与生活护理
口遵医嘱完成各项外治疗法
口协助办理出院手续
口指导患者病后康复锻炼
口生活起居指导
口指导出院带药的煎法服法
口复诊指导
病情
变异
记录
□无
□有,原因:
1．
2．
□无
□有，原因：
1．
2．
□无
□有,原因:
1．
2．
护士签名

医师
签名

6