样本-工伤认定申请表.doc

填 报 说 明
1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种）类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏，职业病者,按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写.
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7．受伤害经过简述,应写清事故时间、地点，当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间,确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料:
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论.
(4）在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明.
（5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
职工姓名
沈XX
性别
男
出生年月
XXXX年X月
身份证号码
330502198003124321
联系电话
1380572XXXX
工作单位
浙江省湖州市吴兴区XXXX有限公司
单位地址
浙江省湖州市吴兴区XX镇XX路X号
联系人
张XX
联系电话
0572—XXXXXX
职业、工种
或工作岗位
行车辅助工
参加工作
时 间
XXXX年X月X日
申请工伤或视同工伤
工伤
事故时间
X年X月X日13：30
诊断时间
X年X月X日14：00
伤害部位
或疾病名称
左上臂、左足
接触职业病
危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

家庭详细
地 址
浙江省湖州市吴兴区XX镇XX村XX组X号
受伤害经过简述(可附页）：
X年X月X日,该员工上X(白或中或夜）班，上班时间为X时至X时.大约X时X分，该员工在干什么过程中,具体怎么受了伤（详细具体的阐述该员工受伤的前因后果)。
受伤后，公司领导（或同事）XXX（姓名）将他送到XXXXX医院治疗，医院诊断为“XXXX”。

受伤害职工或亲属意见:
所填内容与事实情况相符，本人要求工伤认定。
签字：沈XX
XXXX年XX月XX日
用人单位意见：
所填内容与事实情况相符，本单位同意申报工伤。
法定代表人签字吴 X X
印 章（单位公章）
XXXX年X月XX日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年 月 日
备注：

编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人:浙江省湖州市XXXX有限公司
受伤害职工：沈XX
申请人与受伤害职工关系：劳动关系
申请人地址：浙江省湖州市吴兴区XX镇XX路X号
邮政编码:313000
联系电话：0572—XXXXXX
填表日期:XXXX年X月XX日
劳动和社会保障部 制