特种设备作业人员培训考试申请表.doc

特种设备作业人员考试申请表
姓 名

性别

（照片）
通信地址

学历

邮政编码

身份证号

联系电话

申请考核
作业种类

申请考核作业项目（代号）

是否委托考试机构申请办理领证手续 ：□是 □否
工作
简历

安全
教育
培训
和
实习
情况

相关
资料
□身份证（复印件，2份）
□照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□学历证明（毕业证复印件,2份）
□安全教育和培训证明 (1份）
□实习证明（1份)
□体检报告(1份）
□其它
声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）： 年 月 日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或者实习单位提供。联系电话：82626996
特种设备作业人员考试申请表（样表）
姓 名
王××
性别
×
(照片）
通信地址
××××××××××××××××
学历
初中（或××）
邮政编码
××××××
身份证号
××××××
联系电话
××××××
申请考核
作业种类
固定式压力容器操作
申请考核作业项目(代号）
R1
是否委托考试机构申请办理领证手续 ：þ 是 □ 否
工作
简历
××年××月 ～ ××年××月 在 ×××× 公司从事固定式压力操作实习
安全
教育
培训
和
实习
情况
经过有关特种设备作业的安全教育和培训,并符合考核大纲规定的学时。
在本岗位从事相关操作的实习半年以上

相关
资料
þ 身份证（复印件，2份)
þ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张)
þ 学历证明（毕业证复印件，2份)
þ 安全教育和培训证明 （1份)
þ 实习证明（1份）
þ 体检报告（1份)
□其它
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责.
申请人（签字）:王×× ×××× 年 ××月 ××日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或者实习单位提供。联系电话:82626996
《特种设备作业人员考试申请表》
填写说明
1、姓名：申请人姓名。
2、性别:申请人性别。
3、照片：近期2寸（35×49mm）、正面、免冠、白底彩色，3张。
4、通信地址：申请人通信地址。
5、学历:申请人最高学历.
6、邮政编码:申请人通信地址的邮政编码。
7、身份证号码：申请人身份证号码.
8、联系电话：申请人的座机或者手机号码。
9、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）：
申请考核项目种类
申请考核作业项目(代号）
备 注
锅炉压力容器压力管道安全管理
A3（限锅炉Ⅰ级)
可以二项叠加，如（限锅炉、压力容器），如不限，则表示三项都有
锅炉压力容器压力管道安全管理
A3（限锅炉Ⅱ级）
锅炉压力容器压力管道安全管理
A3（限压力容器)
锅炉压力容器压力管道安全管理
A3(限压力管道）
一级锅炉司炉
G1

二级锅炉司炉
G2

三级锅炉司炉
G3

一级锅炉水质处理
G4

二级锅炉水质处理
G5

固定式压力容器操作
R1

移动式压力容器充装
R2

永久气体气瓶充装
P1

液化气体气瓶充装
P2

溶解乙炔气瓶充装
P3

液化石油气瓶充装
P4

车用气瓶充装
P5

压力管道巡检维护
D1（限Ⅰ-1级,或Ⅰ—2级,或Ⅰ—3级，或Ⅱ-1级，或Ⅱ-2级，或Ⅲ级)

10、是否委托考试机构申请办理领证手续：一般在“是”上打钩，表示委托我机构代申请人到发证部门办理领证手续。
11、工作简历：申请人从某年某月至某年某，在哪个公司从事什么工作。
12、安全教育培训和实习情况：教育和培训情况填写“经过有关特种设备作业的安全教育和培训，并符合考核大纲规定的学时”.实习情况按照相关考核大纲的要求填写。
安全教育和培训的证明
（参考样式）
兹证明_________，身份证号_______________________，在我单位经过了有关特种设备作业的安全教育和培训,符合申请作业项目考核大纲规定的学时。
特此证明.
单位名称（公章）
年 月 日
实 习 证 明
(参考样式）
兹证明__________，身份证号______________________，在我单位参加了_______________________作业项目的实习，实习期_______个月，符合相应考核大纲的要求。
特此证明.
单位名称:（公章）
年 月 日
特种设备作业人员
应当具备的条件及需提交的资料
一、锅炉安全管理人员和操作人员应当符合下列条件:
1、年龄在18周岁以上（含18周岁）、60周岁以下，具有完全民事行为能力；
2、身体健康状况良好,能够适应锅炉管理或者操作的需要；
3、锅炉安全管理人员具有锅炉运行或者相关管理工作经历，Ⅰ级锅炉安全管理人员具有高中以上(含高中）文化程度，Ⅱ级锅炉安全管理人员具有大专以上(含大专)文化程度;
4、Ⅰ级锅炉操作人员和只操作工业锅炉的Ⅱ级锅炉操作人员具有初中以上(含初中)文化程度，操作工业锅炉以外的其它锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ级操作人员具有高中以上（含高中)文化程度。
二、压力容器安全管理人员和操作人员报名条件
（一）安全管理人员应当具备以下条件：
1、年龄在20周岁以上（含20周岁)，男性年龄60周岁以下，女性年龄55周岁以下,具有完全民事行为能力;
2、身体健康，能够胜任本岗位工作；
3、具有高中以上（含中专、高中)学历，并且具有 1年以上（含 1年）从事相关工作的经历；
4、具有相应的压力容器基础知识、专业知识、安全管理知识和法规知识。
(二）操作人员应当具备以下条件：
1、年满在18周岁以上(含18周岁），男性年龄60周岁以下，女性年龄55周岁以下,具有完全民事行为能力；
2、具有初中以上(含初中)学历，在本岗位从事相关操作的实习半年以上(含半年)；
3、身体健康，没有妨碍从事压力容器操作的疾病和生理缺陷；
4、具有相应的压力容器基础知识、专业知识、安全管理知识和法规知识，具备一定的实际操作技能。
三、压力管道安全管理人员和操作人员报名条件
(一）压力管道的安全管理人员应当具备以下条件：
1、年龄在 18周岁以上（含 18周岁)，60周岁以下，具有完全民事行为能力；
2、身体健康,能够胜任本岗位工作；
3、具有相关的压力管道安全管理知识和技术知识;
4、长输管道安全管理人员应当具有工程技术专业大专以上(含大专）文化程度，并且具有 3年以上（含 3年)长输管道运行工作经历;
5、工业管道、公用管道安全管理人员应当具有中专以上（含中专)文化程度,并且具有 2年以上（含 2年）从事相关工作的经历.
（二)压力管道操作人员应当具备以下条件：
1、年龄在 18周岁以上(含 18周岁）,60周岁以下，具有完全民事行为能力；
2、身体健康，能够胜任本岗位工作；
3、具有相关的压力管道安全技术知识和操作技能；
4、工业管道Ⅰ－3、Ⅰ－2级操作人员应当具有初中以上(含初中）文化程度，工业管道Ⅰ－1级操作人员应当具有高中以上（含高中)文化程度，在本岗位从事相关操作实习半年以上（含半年)；
5、公用管道操作人员应当具有初中以上(含初中）文化程度，在本岗位从事相关操作实习 1年以上（含 1年)；
6、长输管道操作人员应当具有高中以上（含高中)文化程度，在本岗位从事相关操作实习 2年以上(含 2年）。
四、气瓶充装人员报名条件
气瓶充装人员必须具备以下基本条件：
1、年满18周岁以上(含18周岁），60周岁以下，具有完全民事行为能力；
2、具有初中以上(含初中）文化程度；
3、身体健康，没有妨碍从事气瓶充装操作的疾病和生理缺陷；
4、具有相应的专业技术、安全技术知识，具备一定的实际操作技能.
五、锅炉水处理作业人员报名条件
锅炉水处理作业人员应当具备以下条件：
1、年满18周岁（含18周岁)，60周岁以下,具有完全民事行为能力;
2、身体健康,矫正视力正常,无色盲；
3、一般具有初中以上文化程度，其中Ⅱ级水处理作业人员具有高中以上文化程度；
4、有相应的锅炉水处理理论知识和实际操作技能；
5、熟悉国家有关法律、法规、规章、安全技术规范和标准，掌握有关安全技术知识。
六、申请人应提交的资料
1、《特种设备作业人员考核申请表》(见样表，2份）；
2、身份证明(复印件，2份)；
3、照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色,3张)；
4、学历证明（毕业证复印件，2份）；
5、健康证明（考核大纲对身体状况有特殊要求时，由医院出具本年度的体检报告，1份）；
6、安全教育和培训的证明（符合考核大纲规定的课时,由用人单位提供，1份）；
7、实习证明（符合考核大纲要求，与申请项目一致，由用人单位提供，1份）。
七、复审人应提交的资料
1、《特种设备作业人员复审申请表》（见样表，1份)；
2、《作业人员证》（原件)；
3、持证期间用人单位出具的安全教育和培训证明（内容和学时等要求符合安全技术规范，1份）；
4、医院出具的本年度的体检报告(考核大纲对身体状况有特殊要求时，1份）;
5、持证期间用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过1年的证明(有关安全技术规范另有规定的，从其规定）；
6、持证期间用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明(1份）。