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病历书写规范测试题
姓名: 得分：
一、单选题:
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后 E.。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确( ）
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见
D。每天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ ）
A，入院记录需在24小时内完成 B。出院记录应转抄在门诊病历中 C。接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E。手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（ ）
A。首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病人需每天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）
A.术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名
6、些列关于抢救记录叙述不正确的是( )
A。指具有生病危险(生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求( )
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整,字迹清晰，表述准确,语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ ）
A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻 E。术后24小时
9、问诊正确的是（ ）
A.您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ）
A.7天 B。9天 C.14天 D。3天 E。24小时
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ )
A。科主任 B.经管主治医师 C。 副主任医师 D.主任医师 E.住院医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
A. 主诉 B。 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
A。 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D。 个人史 E。家族史
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成
A.8小时 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时 E。6小时
16、病情稳定的慢性病患者至少( ）天记录一次病程
A.3天 B。1天 C2天 。D.4天 E。5天
17、患者住院时间较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗情况总结.
A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时间长短 D。 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到( )
A.小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻
19、有床诊疗操作记录应在造作完成( ）后书写。
A. 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻
20、科简会诊一般应在（ ）小时内完成。
A。24 B.48 C.72 D.10分钟
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ )
A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C.家族遗传病史 D。局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些内容应另立专业书写( ）
A. 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结 E.出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ )
A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。 患者病情较重难度大的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ ）
A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人 D。 当天术后的病人 E.医院内感染的病人
5、现病史内容包括（ )
A。 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括（ ）
A。入院记录 B。 再次或多次入院记录 C。 24小时内入出院记录 D。 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录
7、使用人体植入物或特殊物品时,应记录（ )
A。名称 B。型号 C.使用数量 D. 厂家 E。 地址
8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ ）
A。疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间
9、输血治疗之情同意书,记录的内容包括（ ）
A.住院病历号 B。 诊断 C. 输血指征 D。 输血前有关检查
E. 医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（ ）
A.病历首页 B。病历记录 C。检查单 D. 检查报告单
E. 医学影像检查治疗
三、判断题:
1、医嘱内容前应空两格. ( ）
2、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 ( ）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加（“”)以示区别 ( ）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 ( )
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( )
7、病危（重)通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书. （ ）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 （ )
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 ( ）
10、首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。 ( ）
四、简答题：
1、应在24小时内完成的记录有哪些？
3、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？
4、出院记录内容包括什么？
5、系统回顾包含哪些内容？
单选：
1。D 2。D 3。E 4。A 5。B 6。D 7.A 8.D 9。D 10.A 11.A 12.B 13。C 14。D 15.B 16 。A 17. A 18。B 19.. D 20。B
多选：
1。ABDE 2.ABCE 3。 ABCD 4 。ABCD 5。 ABCD 6。ABCD 7. ABCD 8。ABCD 9.ABCDE 10。ABCDE
判断题：
1.×2。 ×3.√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10×
简答题:
1.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录（转入记录)、接班记录。
2。个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。
3.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名.