污水处理厂排污许可证申请表.doc

附件3:
排放污染物许可证申请表
(污水处理厂)
申请单位（盖章）
法定代表人(盖章）
申请日期
河北省环境保护厅制
填　表　说　明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责;
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改;
3、填写附表时如空间不够，可自行附页;
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；
5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区)环保局、申报企业各留存一份.
企业承诺
1．所提供的数据、材料内容均真实有效，如有虚假情况,承担一切法律责任。
2．严格遵守《中华人民共和国环境保护法》、《河北省减少污染物排放条例》和《河北省达标排污许可管理办法》(试行)等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字:
年月日
一、申请单位基本情况表
申请单位名称

通讯地址

邮政编码

联系人

职务

联系电话

已发排污许可证编号

中控系统建设时间

设计处理规模（万吨／日）

投运时间

实际处理规模(万吨／日）

进出口是否按要求安装在线监测设施并正常运行

污泥产生量（吨／年)

污泥处置方式

主要处理工艺流程及说明:

二、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
上年度实际运行情况
实际处理规模(万吨/日）

药剂使用量(吨/年）

用电量（千瓦时）

污泥产生量(吨)

再生水实际回用量（吨/年）

其它

上年度污染物排放情况
污染物名称
排放浓度
（水污染物mg/L，大气污染物mg/Nm3)
排放量（吨/年）
排放去向
排放标准
浓度
（水污染物mg/L，
大气污染物mg/Nm3）
标准名称及其代码
COD

NH3-N

SO2

-—

NOx

——

三、污染物指标情况表
本次申请指标
上年度环境统计指标
上次许可证核准指标
污染物
名称
排放浓度
（水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)
排放量
（吨/年）
排放量
（吨/年）
排放浓度
(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)
排放量
（吨/年）
COD

NH3-N

SO2

NOx

四、环境保护行政主管部门审核意见
设区市、省直管县（市、区）环境保护行政主管部门审核意见：
经办人：　　　　　　　　　　　　 　　签发:　　　　　　　　　　　
审核单位（盖章）:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日