护理行政查房操作流程图.doc

护理行政查房操作流程图
要点说明
查房前准备
1：护理部主任或科护士长按照护理行政查房的计划，了解近期医院护理工作的重点，确定查房的专题内容
2:确定查房的时间、查房的科室,并通知查房的科室及参加人员
3：参加查房的人员根据查房的专题、要求提前做好准备
科室护士长、护理组长汇报
1:有关专题内容的情况及存在的问题
2:需要护理部主任或科护士长协助解决的问题
现场考察
1. 查看科室相关专题内容的落实情况
2. 对科室相关专题内容的情况给予评价
查房指导
1. 对存在问题提出改进的意见和建议
2. 协商解决办法
查房小结与记录
1. 将本次查房情况记录在查房记录本上
2. 指定专人跟进相关工作落实情况
护理会诊流程图
操作流程
要点说明
评估患者
1. 责任护士评估患者,遇疑难、复杂、跨科室、专科技术,均可提出申请
2. 护士长认为符合会诊条件的病例时也可以提出申请（如危重症患者、多种并发症，需进行专科技术操作等）
提出会诊申请
1. 科内会诊:责任护士提出申请
2. 科间会诊：护理组长或专科护士提出会诊，经区护士长同意后，填写护理会诊申请单，并注明会诊目的,将会诊单送至被邀请会诊科室，紧急情况下可以通过电话提出会诊邀请
3. 全院会诊：区护士长提出，经科护士长同意后,填写护理会诊申请单，并注明会诊目的，把申请单上报到护理部，护理部组织人员进行会诊
4. 院外会诊:由护士长提出,填写护理会诊申请单,注明会诊目的，护理部负责与有关医院联系
组织会诊
1. 会诊者接到会诊通知，一般两天内组织会诊，紧急会诊在接到通知后2h内进行会诊,夜间申请的会诊应向值班护士长提出,由值班护士长主持并进行安排
2. 科内会诊由护士长主持，全科护士参加，责任护士汇报患者病情，全体护士讨论并制定出相应的护理措施.如科内会诊意见不统一或遇跨专科疑难病例,可申请科间会诊
3. 被邀会诊者到达会诊科室，先收集资料,了解会诊科室要求，了解患者需要解决的问题
4. 会诊科室做好会诊的准备，包括环境、病历、参加会诊的人员，并将有关材料加以整理,分发给参加会诊的人员
5. 会诊者与申请会诊者沟通,查看患者，对申请会诊科室的措施给予肯定.若会诊提出的护理措施需要家属配合时,会诊者与发出申请会诊科室的护理人员共同向家属交代,若认为存在护理缺陷或者护理不到位应避开患者和家属，单独向护士长或者护理组长指出
记录会诊内容
1. 会诊者把会诊的意见和建议以及提出的护理措施记录在护理会诊申请单
2. 责任护士负责把会诊的意见和建议以及提出新的护理措施记录在患者护理记录单
落实措施
1. 责任护士根据会诊意见实施新的护理措施，并进行动态评估
2. 责任组长、专科护士、护士长负责监督、查实新护理措施的落实情况
3. 责任护士再次评估新的护理措施的效果并及时反馈患者的情况
书面医嘱执行流程图
操作流程
要点说明
接到医嘱
1、护士接收到电子或书面医嘱，先处理紧急医嘱，后处理常规医嘱
审核医嘱
1、护士审核医嘱，对于有疑问或不明确的医嘱及时予开医嘱的医生沟通，或 请示上一级医生、查看药物说明书和相关资料,确定医嘱的准确性。
2、医嘱执行单采取分类打印,如服药单、注射单、治疗单、输液单等
核对医嘱
1、 医嘱双人核对后方可执行
2、 护士长或责任组长参加参加每天核对未停止的长期喝临时医嘱，并登记签名
3、 P班护士应核对上一班（A班)新开的长期或临时医嘱
4、 N班护士应核对上一班（P班）新开的长期或临时医嘱
5、 护士核对医嘱后在医嘱核对本上签字确认
执行医嘱
1、 一般先执行临时医嘱,再执行长期医嘱
2、 临时医嘱应在短时间内执行，需立即执行的医嘱予优先处理
3、 新开立的长期医嘱，如每天3次的医嘱，当天至少执行2次；每天2次的医嘱当天至少执行1次,如有必要应按医嘱执行2次；每天1次的医嘱则当天必须执行
4、 临时医嘱不能由当班护士完成,则应在交办报告中详细记录，并准备好相应的物品，如特殊检查要求（如禁食、术前用药等）等各项准备,向接班护士交代清楚
签名确认
护士执行完医嘱，在医嘱单或执行单上签全名确认
口头医嘱执行流程图
操作流程
要点说明
医生下达口头医嘱
1、 医生在紧急情况、抢救患者时刻下达口头医嘱
2、 医生在下达口头医嘱时必须清晰说出患者姓名、床号、药品(包括商品名)、剂量、用法等，所使用的药物剂量则应需要说明克或毫克,注意避免使用片、瓶来表示
护士复述医嘱
护士在接获口头医嘱时，应完整复述一遍，得到医生确认后方可执行。
核对及执行医嘱
双人核对姓名、床号、药名、剂量、用法等,执行后保留药物的恋空安瓶,再次双人核对后丢弃。
补录口头医嘱
抢救结束后,医生在6小时内补记所有下达的口头医嘱。
记录
1、 护士及时记录患者抢救的时间、用药、处理对策及效果等
2、 执行护士在医嘱单上签名确认
分级护理操作流程图
操作流程
要点说明
评估
患者入院后,护士对患者进行首次评估［参考《临床护理文书规范(专科篇)》首次护理记录单内容］
确认护理级别
医生和护士共同判断患者病情严重程度及生活自理能力，依据《综合医院分级护理指导原则(试行）》分级标准确定患者的护理级别，医生在医嘱单开具护理级别
实施护理措施
1、 护士在一览表和患者床头卡标识护理级别
2、 红色标签上注明“特”字表示特级护理，红色标签表示一级护理，蓝色标签表示二级护理,黄色标签(或不标识)表示三级护理
3、 住院期间，护士根据患者病情及护理级别实施正确的护理措施，如病情观察、医嘱执行、管道护理、用药和饮食、健康教育、功能锻炼、护理记录等
4、 患者外出检查或治疗前，责任护士根据患者的护理级别采取相应的安全措施
5、 做好级别交接记录及床旁交接，查看交接患者及护理工作延续情况是否落实到位
动态评估予调整
1、 密切观察患者病情变化,随时依据患者病情及生活自理能力的变化动态调节患者护理级别
2、 护士对护理级别标识做相应的调整
3、 护士长定期检查护理级别准确率予落实情况，规范本科室的分级护理工作
4、 护理专科小组定期抽查护士对分级护理原则和内容掌握的情况，是否落实级别护理的内容等.对分级护理落实情况有追踪和成效评价,并进行持续改进
静脉输血管理流程图
操作流程
要点说明
医嘱查对
医生开具输血医嘱及输血申请单后,护士进行双人核对医嘱、输血申请单、交叉配血单，确认医嘱及患者无误后方可执行
配血标本采集
1、 采血前护士确认患者已签署输血治疗知情同意书
2、 两名护士将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至患者床边，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊断，确认无误后采集血样，在执行单上签名;试管标签有科室、床号、患者姓名,字迹清晰无误，将血标本及输血申请单送血库
3、 严禁从静脉通路中采集血标本
取血
1、 接血库的取血通知后,派医护人员到血库取血；如高热患者,要在处理发热后在取血
2、 医护人员到血库取血时，经双方医护人员进行“三查八对制度"确认信息无误、血液质量及包装完好后签收
3、 在运输过程中运血容器轻拿轻放，避免因激烈震荡引起纤维蛋白大量析出,红细胞大量溶解
4、 对特殊情况暂时不能输注的血液，按输血科寄存康要求寄存
输血前评估
患者病情、年龄、有无输血史、输注血液成分及血管情况，合理选择输注工具及血管
输血前供着、受着信息查对
由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血性、血量;核对供血者姓名、编号、血性予患者的交叉相容试验结果;核对血袋上标签的姓名、编号、血性与配血报告单上是否相符,相符的进行下一步检查
输血前用物核对
1、 检查血袋上的采血日期，血袋有无破损渗漏，血液外观质量，确认无溶血、凝血块及无变质后方可使用
2、 检查所用的输血器及针头是否在有效期内、包装是否完好
输血
1、 由两名医护人员在患者床旁核对床号、病案号、患者姓名、性别、年龄、血型，确认予配血报告相符
2、 查对医嘱及执行单给予输血前用药
3、 将血液成分摇匀,用符合标准的输血器进行输血
4、 输血前后用无菌生理盐水冲洗管道；连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器,再继续输注另一袋血
5、 操作结束，再次核对患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血液编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后双人签名
6、 交代患者注意事项:如不要私自调节输血速度,出现不适时及时呼叫，注意活动度，防止输血器脱落
观察
1、 在输血过程中应做到主动巡视，观察输血滴速、余量,生活上有无特殊需要
2、 严密观察患者的局部和全身反应,如出现输血不良反应予以及时处理
（1） 减慢或停止输血,严重者更换输血管，用生理盐水维持静脉通路
（2） 立即通知医生及输血科,并报告护士长
（3） 重新核对病历、用血申请单、血袋标签，交叉配血实验记录；遵医嘱及时检查、治疗和抢救,并查找原因，做好记录
（4） 保留原始剩余血液及时送血库保存备查
（5） 医护人员应逐项填写患者输血不良反应报告表,将信息报告输血科、护理部
（6） 医护人员应对患者及家属做好耐心细致的解释工作，减少不必要的输血纠纷
记录
记录输血起始和结束时间、速度、输血量、输注是否通畅，患者的主诉及处理过程等。输血结束将输血安全护理单及交叉配血报告单附在病例中
输血袋处理
输血结束后、将血袋送回输血科(血库）至少保存一天
患者疼痛管理流程图
操作流程
要点说明
筛查疼痛患者
1、 门诊患者:包括个专科门诊，根据实际情况进行筛查
2、 住院患者：入院8h内,由病区护士进行首次疼痛筛查；入院主诉疼痛或可疑疼痛患者、术后及创伤患者、正在接受镇痛治疗的患者、肿瘤患者等即为疼痛管理对象
评估患者疼痛
1、 根据患者情况,选择合适的的疼痛评估方法与工具，评估疼痛程度
2、 评估疼痛性质、部位、频率、伴随症状和体征、加重或缓解疼痛的因素
3、 评估患者镇痛药物的用药史，药物有效性和不良反应等
实施患者疼痛处理措施
1、 将患者疼痛评估结果报告医生，执行医嘱实施处理措施，正确选择镇痛药物和镇痛方案治疗
2、 营养非药物止痛方法,减轻或消除患者疼痛
3、 对患者及家属进行疼痛相关知识介绍，使患者及家属配合并参与治疗过程,指导患者进行疼痛的自我管理
评价患者疼痛处理效果
1、 评价患者疼痛控制情况
2、 评价患者是否掌握药物镇痛的作用及不良反应
3、 评价患者是否掌握疼痛控制方法
4、 评价患者对疼痛治疗的态度、心理、精神及社会功能等
持续动态评估患者疼痛情况
在实施镇痛措施后30~60min再次评估患者疼痛情况,疼痛诊治过程中按需进行动态评估
记录
准确记录患者疼痛评估方法、结果、处理措施及效果等，记录在护理记录单或疼痛护理单上
口服给药操作流程图
操作流程
评估患者
1. 评估患者病情、治疗情况、适合口服给药的时机及体位
2. 评估患者的服药能力及给药方式：婴幼儿、管饲或吞咽困难等患者需将药物碾碎，昏迷患者不宜进行口服给药
药物准备
1. 检查药品质量，保证药品在有效期内
2. 双人核对，保证药品与服药单一致,核对内容包括：患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、用药时间、药物质量
发药
1. 护士洗手、戴口罩，携带发药盘（车）、药品、服药单、温开水等至患者床边
2. 使用两种以上的身份识别方式，双人核对患者信息,并邀请患者或家属参与核对
3. 告知患者服药的目的及注意事项
4. 解答患者或家属有关服药的疑问
5. 对于因手术、检查等暂时不服药者，待患者返回病房或可以服药时菜发药给患者，并做好交接班
协助患者服药
1. 协助患者取舒适体位服药
2. 自理能力完好的患者，让其自行服用药品，护士确认患者服药后方可离开
3. 对于危重患者及不能自行服药的患者，护士应喂服;鼻饲的患者将药品碾碎，从胃管注入
4. 告知患者药品的服用方法
（1） 健胃药宜饭前服用，助消化药及对胃粘膜有刺激性的药品宜在饭后服用，催眠药在睡前服用，驱虫药宜在空腹或半空腹时服用
（2） 缓释片、肠溶片、胶囊应整片吞服，不宜嚼碎服用
（3） 对牙齿有腐蚀作用的药物,如酸类和铁剂,应用吸管吸服后漱口以保护牙齿
（4） 对呼吸道粘膜起安抚作用的药物，服用后不宜立即饮水
（5） 服用磺胺类药物的患者，告知患者服药后多饮水
（6） 服用强心苷类药品，需要检测患者的心率、心律,脉率低于每分钟60次或节律不齐时,应暂停服用,并告知医生
5. 患者服药后,护士再次核对并在医嘱单或服药单签名确认
记录
记录服药的效果、不良反应的表现及处理措施
静脉输液管理流程图
操作流程
护士资质要求
必须具备有静脉治疗专业知识和技能的注册护士；执行PICC穿刺者,应经过PICC相关知识的培训并取得培训合格证书
输液物品管理
进行输液治疗时必须使用医院主管部门准入的药品、消毒剂、无菌输液器具,定期检查其质量及有效期，如发现质量有问题、有效期和批号不符合要求、标签不清者，不得使用
核对医嘱
1. 静脉输液医嘱必须是具有资质的医生开具，护士执行医嘱前,须经双人核对,确认医嘱无误后方可执行
2. 护士发现医嘱违反法律法规、规章或诊疗技术规范,应及时向开具医嘱的医生提出；必要时向科室负责人报告
3. 非急救情况下，护士不执行口头医嘱，如危重患者抢救过程中,医生下达口头医嘱，护士应复述一遍，医生确认后方可执行，保留安瓿，事后请医生及时补开医嘱
药物配置
1. 药物配置应在静脉药物配置中心配置。如无药物配置中心，配药室环境应整洁、干洁，符合无菌操作要求，细胞毒性药物及抗生素应在生物安全柜内配置，配置人员要做好职业防护
2. 配药者必须掌握常用药物的配伍禁忌,配药时严格执行查对制度,遵循无菌操作原则
3. 药物配送人员与病房护士交接时，应做好核对工作
输液操作管理
1. 评估患者病情、药物性质及穿刺部位皮肤、血管
2. 输液工具的选择：根据患者病情、药物性质、治疗持续时间、可获得护理支持的资源来选择合适的输液工具
3. 严格执行查对制度和消毒隔离制度，正确执行手卫生，遵循无菌操作原则 ，仔细查对药物和输液用具的质量、有效期
4. 护士按技术规范执行穿刺部位的消毒及穿刺技术,穿刺结束后向患者交代注意事项。根据患者的病情和药物性质，合理安排输液顺序
5. 输液治疗产生的医疗垃圾按照国家《医疗废物管理条例》要求进行分类处置
输液过程管理
1. 病情观察：①护士应定时巡视,观察患者用药疗效及不良反应、患者体位是否舒适、生活上有无特殊需要；②重视患者主诉,根据病人症状、体征判断输液反应类型
2. 穿刺部位观察：穿刺部位有无红、肿、热、痛、液体外渗、细菌感染、静脉炎和药物外渗引起的组织坏死等，发现异常情况应及时处理
3. 输液滴速监控:①根据患者的年龄、病情、治疗要求和药物性质等合理调节滴速。②若患者年龄、病情和治疗对输液速度要求较高，应用电子输液设备如输液泵，选择电子设备时，应保证设备的安全性能。③加强输液巡视，观察输液滴速、发现异常情况及时处理
4. 输液液体观察：观察药物的余量、相邻二组液体有无配伍禁忌，更换液体后有无沉淀、混浊等现象，如出现上述现象应马上更换输液管
5. 输液通路观察:输注是否通畅,莫非氏滴管内的液面是否适宜，输液管有无受压或扭曲，输液管中有无气泡混入,输液三通开关的方向是否正确，管道各接头有无松动或脱开等，发现问题及时处理
6. 留置中心静脉导管患者，每天应对导管及穿刺部位进行评估，输液前后应按技术规范要求冲封管、定期维护
7. 记录特殊药物的剂量及起始时间、药物疗效、输液出现的并发症及处理情况
输液结局评价与质量持续改进
1. 输液结束，护士应评价输液治疗对患者的治疗效果
2. 收集输液过程中出现的与输液相关不良事件，如静脉炎、药物外渗、输液反应、导管相关性血流感染、用药错误等数据
3. 护士长定期组织护士讨论、分析不良事件发生的原因，制定整改措施进行质量持续改进
危重症患者管理操作规程
严密观察病情及其变化
1、 观察患者意识、瞳孔及专科疾病症状和体征变化
生命体征的监测
1、 持续心电监护，监测心率、心律、血压，患者出现心率、血压变化时,分析心率、血压、尿量和CVP的关系，关注是否与容量有关，评估血管活性药物的使用情况，调整液体速度
2、 识别心律失常以及发生的频率、评估心律失常的原因、伴随的症状，观察有无电解质失衡
3、 评估患者呼吸频率、节律、呼吸音、血氧饱和度、呼吸模式，评估异常呼吸情况的相关因素，及时清除呼吸道分泌物，必要时采取开放气道措施
4、 监测患者体温，观察体温过低或过高的症状和体征落实危重患者保温或降温措施
血流动力学监测
1. 监测血压、心率、心律和脉搏的变化
2. 监测中心静脉压、肺毛细血管压
3. 监测外周血管搏动、毛细血管充盈度及肢体末梢的温度、色泽、肢体末梢的水肿程度
4. 评估应用血管活性药、液体治疗、抗心律失常药或利尿剂的效果、观察药物的副作用
5. 监测尿量,关注患者出入量，维持体液平衡
神经系统监测
1、 监测瞳孔大小、形状、对光反射
2、 监测瞳孔水平、定向力
3、 监测GCS评分变化趋势
4、 监测呼吸深浅度、呼吸模式、节律、动脉血气分析值和血氧饱和度
5、 监测颅内压和脑灌注压
6、 监测角膜反射、咳嗽反射、肌张力、呕吐反射
7、 监测患者对刺激的反应,如语言、触觉、有害物质的刺激
监测患者皮肤
1、 全身皮肤颜色、肢体温度和湿度,判断异常情况
镇痛镇静
1、 运用疼痛评估工具评估患者疼痛程度
2、 应用镇静镇痛评分表评估镇静镇痛效果
3、 监测意识、呼吸、心率、血压、血氧饱和度
4、 监测药物的副作用：重点关注患者是否过度兴奋、呼吸抑制、低血压、低血氧症、心率失常、呼吸暂停等
5、 执行机械通气患者每日唤醒制度
评估患者的呼吸开放气道
1. 评估患者的呼吸、血氧情况,准确判断昏迷的程度，观察瞳孔变化所提示的病情变化
2. 取有利于通气的体位，保证气道通畅。适时吸痰,清楚呼吸道分泌物。鼓励患者咳嗽、深呼吸的运动,指导有效的咳嗽方法
3. 发生气道梗阻或突发呼吸停止时，即采取仰头抬颏法或托颌法开放气道，清除呼吸道分泌物，予简易呼吸球囊通气，保证患者氧合
气道管理
有创机械通气护理
1. 确保呼吸机报警阈值设置合理，处于开启状态
2. 监测吸入气体的温度和湿度,适时吸痰，保持人工气道通畅
3. 监测呼吸潮气量、气道压力等参数,监测呼吸回路密闭性、处理呼吸机冷凝水
4. 监测患者镇静效果，是否出现人机对抗
5. 监测机械通气的副作用及并发症,重点关注气压伤、感染、胃扩张、心输出量减少等症状和体征
6. 采取预防VAP措施
7. 监测动脉血气分析值,动脉氧分压、呼气末二氧化碳分压情况
8. 定期评估撤机指征，重点关注血流动力学状况和自主呼吸能力
9. 监测拔管后的并发症；重点关注声门肿胀、喉头痉挛、气管狭窄等症状和体征
无创通气护理
1. 监测需要无创通气指征，重点关注COPD、哮喘、心源性肺水肿等患者
2. 监测是否存在无创通气的禁忌证，重点关注血流动力学不稳定、呼吸心跳停止、面部创伤、不配合的患者
3. 选择合适的面罩和通气参数
4. 指导患者呼吸时与呼吸机同步
5. 采取预防局部皮肤压伤措施
6. 监测管道面罩的密闭性
7. 监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度
体液管理
1. 评估患者的基础情况（患者的诊断、年龄、基础疾病、心功能情况）、体液失衡的因素、体液失衡的症状和体征、皮肤/黏膜水肿或脱水征、液体治疗量和尿量
2. 监测心率、血压、呼吸、血氧和每小时尿量，监测CVP、有创动脉压、平均动脉压和其他的有创血流动力学参数，分析心率、血压、尿量和CVP间的关系
3. 监测液体负荷情况,评估肺部湿罗音、四肢或全身水肿、颈静脉怒张、液体出入量等情况
4. 监测患者神志、精神状态、皮肤黏膜、皮肤充盈及口渴情况
5. 使用静脉输液泵恒速输入，原则上要求液体出入平衡，心功能不良者适当控制液体输液量
6. 使用利尿剂时，严密监测尿量及电解质,持续监测患者对纠正水电解质失衡治疗措施后的反应及结果
酸碱平衡管理
1、 监测动脉血气分析结果，血、尿电解质变化
2、 监测血流动力学的改变，包括中心静脉压、平均动脉压、肺静脉压和毛细血管楔压
3、 监测H+的流失情况,重点观察患者呕吐、胃肠减压、腹泻和多尿情况
4、 监测HCO2—的丢失，重点观察有