放射诊疗许可证校验申请表.doc

江苏省卫生计生行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可校验。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改,否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字,英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列,装订成册。
五、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。
六、凡文字后有“□”者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数.
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出.
十、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生和计划生育委员会行政许可受理服务中心。

放射诊疗许可校验申请
医疗卫生机构名称（盖章）
镇江市第四人民医院
负责人
许文林
地址
正东路20号
邮编
212001
联系人
孙炳吉
电话
84495686
传真
84495686
机构总人数
1000
放射工作人员数
27
校
验
许
可
项
目
放射治疗□（请在所提供资料前的□内打√）
□立体定向（X刀、γ刀）治疗
□医用加速器治疗
□质子等重粒子治疗
□钴-60机治疗
□后装机治疗
□深部X射线机治疗
□敷贴治疗
□其他放射治疗项目
核医学□
□PET影像诊断
□SPECT影像诊断
□γ相机影像诊断
□骨密度测量
□籽粒插植治疗
□放射性药物治疗
□其他核医学诊疗项目
介入放射学□
√DSA介入放射诊断
□其他影像设备介入放射诊疗
X射线影像诊断□
√X射线CT影像诊断
√CR、DR影像诊断
√牙科X射线影像诊断
√乳腺X射线影像诊断
√普通X射线机影像诊断
√其他X射线影像诊断
提交资料
□《放射诊疗许可证》的正、副本
□《医疗机构执业许可证》复印件
□ 本校验周期内，卫生计生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告
□放射诊疗工作人员一览表
□本校验周期本单位放射工作开展情况报告
□放射防护与质控设备清单

射线装置
装置名称
型号
生产厂家
设备编号
主要
参数
所在
场所

非密封型放射性同位素
核素名称
用途
物理
状态
最大年操作量（Bq)
最大日操作量（Bq)
操作场所

工作场所
级别（个数）
甲级□
（）
乙级□
（1)
丙级□
（)
密封型放射性同位素
核素名称
活度（Bq)
活度测量
日期
生产厂家
所在场所

含密封源
装置
编号
装置
名称
型号
生产厂家
放射源
所在场所
核素名称
活度(Bq）
活度测
量日期

4

放射诊疗工作人员一览表
单位名称（盖章）:
序号
姓名
性别
出生
年月
学历
专业
职称
工作 类别
本专业进修培训情况
体检
日期
体检
结果
防护知识 培训时间
考核
结果
个人
剂量
1

2

3

4

放射防护与质控设备清单
单位名称（盖章）：
序号
设备名称
规格及型号
台件数
生产厂家
设备状况
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19