脑外科月质量与安全管理工作计划.doc

脑外科月质量与安全管理工作计划
一、 日常工作：
1、参加早交班，完成交班记录书写，总结上一日工作完成情况，布置当日具体工作.
2、落实三级医师查房制度，对新入院患者进行身份识别，严格执行入院患者身份识别制度及医嘱制度（包括口头医嘱及模糊不清、有疑问的医嘱)，进行患者病情评估，开具医嘱,处方合格率达99％。
3、完成当日换药、手术、操作、检查等工作，严格执行手卫生规范（六/七部洗手法，五个时刻）。
4、负责办公及医护人员生活区卫生工作。
二、 病历书写:
根据《病历书写规范》，按时完成入院志、首次病程记录、病程记录、操作记录、围手术期相关记录。病历质量小组对病历质量进行检查、评价、分析、考核，并提出整改措施。配合职能不能对我科定期检查。
1、 病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写规范》，能根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案.
2、 按时完成入院志的书写，一般项目完整、准确，病史采集完整,查体全面,记录准确。上级医师进行审核并签字.
3、 各种操作按照《临床技术操作规范》认真执行，对患者进行风险评估，落实知情同意，及时完成操作记录.
4、 认真落实手术患者病情评估（入院评估、术前评估、术后评估、出院评估）制度，术前讨论制度，患者手术知情同意制度，手术安全核查制度,手术分级管理制度，重大手术报告审批制度，急诊手术管理制度。按照相关制度流程执行.
5、 对危重患者随时进行病情评估,落实疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度。
6、 落实会诊制度，熟悉各会诊流程,及时登记并完成会诊记录。
7、 为出院患者及时办理出院手续,出院病历及时归档，7个工作日内归档率达100%,甲级病案合格率达100％。
三、 临床用血：
1、 落实临床输血相关制度与规范，熟悉应急用血预案、用血申请、采血、输血管理流程，掌握输血适应征，合理用血.
2、 输血申请单填写完整、准确，申请医师权限明确，质量控制小组对医师临床用血合理性情况进行监督、评价.
四、 医疗安全与合理：
1、 落实临床危急值报告制度及处置流程，及时完整、准确记录危急值报告结果，随时处理并做好相关记录。
2、 落实不良事件报告制度及流程，医护人员对不良事件报告制度知晓率>=95%,不良事件报告率100%。
3、 落实“非计划再次手术”相关管理制度及流程，将控制“非计划再次手术”作为质量评价的重要指标，分析原因，讨论并提出整改措施.
4、 落实院内感染报告制度及流程，熟悉掌握院内感染的诊断,及时上报，上报率100％。
5、 对住院超过30天患者进行管理和评价，作为大查房的重点，进行分析，并采取相关措施.
6、 合理用药、合理检查，降低患者入院均次费用，缩短平均住院日。
7、 落实临床路径实施相关制度及程序，熟悉掌握入径和出经指征,对符合入径的患者入组率达100％，入组完成率达90%。
8、 提高医护服务质量，达到住院患者零投诉、出院病人随访满意度100%.
五、 合理用药：
1、 根据《药物临床应用指南》,合理使用药物，争取经济、有效、合理，杜绝重复用药,药占比控制在<=50％。
2、 自带药的使用符合相关规定,超说明书用药需申报审批。
3、 合理应用抗菌素，严格掌握抗菌素用药指征，1类手术切口预防应用抗生素指征明确,用药时间、时限及停药时间应严格把握。抗菌素使用率控制在〈=40％，1类手术切口预防应用抗生素使用率<=50％.
4、 落实医师抗菌药物处方权限制度，落实特殊用药使用规定及流程。
5、 质量安全与管理小组对合理用药情况进行监督、评价与考核。
六、 护理工作计划：
1、
七、 业务学习与培训:
1、 神经外科临床技术操作规范及临床诊疗指南；
2、 分岗位进行三基技能培训；
3、 药物临床应用指南；
4、 神经外科诊疗指南；
5、 病历书写规范;
6、 院感学习；
7、 自学笔记；
8、 法律法规;
9、 参加院内或院外学习讲座。
2