电子病历应用管理制度.doc
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1、无锡渤海医院电子病历应用管理制度根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、原卫生部电子病历基本规范(试行)、江苏省实施细则等规定要求,为进一步规范我院电子病历应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,制定本制度。一、 实施电子病历系统的管理部门1、 医务科、护理部负责电子病历系统医疗规范的制定、应用、质量监督、质控检查和封存。2、 病案室负责出院病历的管理,包括:归档、保管、调阅和复制。同时协助出院病历的质控检查.3、 信息科负责电子病历系统建立、运行、维护、培训与变更。二、 电子病历系统使用身份获取1、 本院工作的
2、医护人员可以获得电子病历使用身份,一个用户名对应一名操作人员.2、 本院执业医师申请电子病历使用身份,由本人提出申请,填写相关申请表,经所在科室主任同意,报医务科批准备案后,由信息科发放用户名和初始密码.3、 进修医师、实习医师申请电子病历使用身份,由科教科提出申请,填写相关申请表,明确在各专科学习工作的时限,交医务科批准备案后,由信息科发放用户名和初始密码.4、 护理人员申请电子病历使用身份,由本人提出申请,经护理部批准备案后,由信息科发放用户名和初始密码。5、 来院进修学习1个月以内人员暂不授予电子病历使用身份.6、 获取电子病历使用身份后,可以在申请的专科范围内使用电子病历;如因工作需要
3、调动到其他临床专科工作,需重新办理电子病历使用身份申请审批手续。7、 电子病历的使用权限实行分级管理。住院医师有病历书写、浏览和修改等操作权限,主治医师有病历书写、浏览、修改和病历质量控制等操作权限,(副)主任医师有病历书写、浏览、修改、病历质量控制和病历检索等操作权限。护理人员可对应相应层次参照执行.8、 领取电子病历用户名和初始密码后,应及时修改初始密码,并对本人身份标识的使用负责;使用过程中如遇密码遗忘,可向计算机中心申请办理密码重新设置事项。三、 电子病历书写基本要求1、 按照国家和省卫计委关于病历书写基本规范的要求,电子病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2、
4、电子病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、 电子病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。5、 电子病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。进修医务人员、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。6、 电子病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。7、 书写电子病历时同一患者的相同信息可以复制拷贝,拷贝内容必须校对,不同患者的信息不得拷贝。8、 因特殊原因,患者转科前未
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