电子病历应用管理制度.doc

无锡渤海医院
电子病历应用管理制度
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、原卫生部《电子病历基本规范(试行)》、《江苏省实施<电子病历基本规范（试行）>细则》等规定要求，为进一步规范我院电子病历应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，制定本制度。
一、 实施电子病历系统的管理部门
1、 医务科、护理部负责电子病历系统医疗规范的制定、应用、质量监督、质控检查和封存。
2、 病案室负责出院病历的管理，包括：归档、保管、调阅和复制。同时协助出院病历的质控检查.
3、 信息科负责电子病历系统建立、运行、维护、培训与变更。
二、 电子病历系统使用身份获取
1、 本院工作的医护人员可以获得电子病历使用身份，一个用户名对应一名操作人员.
2、 本院执业医师申请电子病历使用身份，由本人提出申请，填写相关申请表,经所在科室主任同意,报医务科批准备案后,由信息科发放用户名和初始密码.
3、 进修医师、实习医师申请电子病历使用身份,由科教科提出申请，填写相关申请表，明确在各专科学习工作的时限，交医务科批准备案后，由信息科发放用户名和初始密码.
4、 护理人员申请电子病历使用身份，由本人提出申请，经护理部批准备案后，由信息科发放用户名和初始密码。
5、 来院进修学习1个月以内人员暂不授予电子病历使用身份.
6、 获取电子病历使用身份后,可以在申请的专科范围内使用电子病历；如因工作需要调动到其他临床专科工作，需重新办理电子病历使用身份申请审批手续。
7、 电子病历的使用权限实行分级管理。住院医师有病历书写、浏览和修改等操作权限，主治医师有病历书写、浏览、修改和病历质量控制等操作权限，(副)主任医师有病历书写、浏览、修改、病历质量控制和病历检索等操作权限。护理人员可对应相应层次参照执行.
8、 领取电子病历用户名和初始密码后，应及时修改初始密码，并对本人身份标识的使用负责；使用过程中如遇密码遗忘，可向计算机中心申请办理密码重新设置事项。
三、 电子病历书写基本要求
1、 按照国家和省卫计委关于《病历书写基本规范》的要求，电子病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
2、 电子病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、 电子病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
5、 电子病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。进修医务人员、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
6、 电子病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
7、 书写电子病历时同一患者的相同信息可以复制拷贝，拷贝内容必须校对,不同患者的信息不得拷贝。
8、 因特殊原因，患者转科前未完成电子病历书写、审签或打印的，可经转入科授权后,补写完成；如发生二次以上的转科,则需经医务科或护理部同意后，由计算机中心授权后补写完成。
四、 电子病历打印
1、 电子病历打印纸张为16K打印纸，双面打印。
2、 电子病历经上级医师审核确认后,应及时打印；入院记录、首次病程记录、首次上级医师查房记录、危重患者24小时内首次上级医师查房记录、病危患者的病程记录、抢救记录、手术患者的手术记录、术后第一次病程记录书写完成经上级医师审核确认后，应即刻打印保存在病历夹中；其余医疗、护理病历记录应做到满页后打印.
3、 所有打印出的病历记录单有需要签字的地方必需及时手写签字(除医嘱单外).
4、 患者手术前、转科前应将全部电子病历内容书写、审签、打印完成.
5、 医师交班前应完成电子病历的书写，经上级医师审签确认后打印。未及时完成病历打印，由交班医师和其上级医师负责。
6、 医护人员应当遵守医务科规定的其它电子病历的打印要求。
五、 电子病历的质量控制
1、 电子病历实行院级、科室（病区）、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控,发现问题及时反馈、及时解决，持续改进.
2、 住院患者到病区办理入住手续的时间,为电子病历开始进行质量监控的时间.
3、 院级质控每年两次，每次抽取一定比例的归档病历或运行病历，考核结果纳入基础管理考核。科室质控按月进行，每月抽取一定比例的归档病历或运行病历，考核结果纳入科室管理档案，与医师考核挂钩。
4、 电子病历中涉及表格式病历模板的，应按照省卫计委《病历书写规范》的要求设计使用;超出《病历书写规范》的表格病历模板应上报医务科或护理部，经省卫计委审批备案后，依表格病历使用范围，分别建立在院级模板或科室模板中;院级模板由计算机中心负责建立，科室模板由科主任指定专人建立。
六、 电子病历的管理
1、 住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，归档后的电子病历由病案室统一管理和使用，任何科室和个人不得利用用电子病历资料牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。
2、 现阶段电子病历采用电子数据和纸质版本同步保存的方式，归入病案室统一保存，储存期限与卫生部规定的纸质病历保存期限相一致。电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致，打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本，且统一规格、字体、格式、纸张等，确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。
3、 本院医务人员（含进修、实习人员）因医、教、研等工作需要，向病案管理人员办理调阅手续后方可调阅使用;因病例讨论、病人再入院就医等常规需要调阅电子病历，由病历管理人员审核后直接授权调阅；因工作需要批量查阅电子病历，经科主任批准后，由病案室负责人核准进行。调阅人员应在约定的范围和时限内完成查阅，超出借阅时间，病历将自动收回病案室保管。
病人在出院后5个工作日电子病历自动归档，如因特殊原因需要退回病历，需由相关医师向医务科提出申请，审核同意后给予退回，病历退回48小时后系统将其再次自动归档。