山东省中小学教师职称评审表-(样表).doc

山东省中小学教师
职称评审表
单 位： 莱西市XX镇中心中学
（与单位印章一致）
姓 名：张三
任教学科:初中数学
现任专业
技术职务： 二级教师
申报专业
技术职务
任职资格:一级教师
填表时间：2013年11月日
山东省人力资源和社会保障厅制
填 表 说 明
1．本表由单位组织填写，专业技术人员本人确认。
2．请用黑色、蓝色钢笔或中性笔填写。内容要真实、具体，字迹要工整、清楚。
3．如内容较多，选有代表性的情况填写。
4．经评审委员会评审通过并由主管部门审核公布的，将此表存入本人档案。
— 12 —

一、基本情况
姓名
张三
性别
男
出生年月
1965年5月
照
片
民族
汉族
籍贯
莱西市XX镇XX村
政治面貌
群众
参加工作
时 间
1984年8月
教龄
27
任教学科
初中数学
健康状况
健康
现兼任
行政职务
教导主任
班主任年限
19
辅导员等
工作年限
4
取
得
学
历
情
况
博士研究生
年 月毕业于 校（院） 专业（学制 年）
硕士研究生
年 月毕业于 校（院) 专业(学制 年）
大学本科
函
2004年7月毕业于烟台师范学院 教育学专业(学制三年)
大学专科
函
1995年7月毕业于青岛教育学院数学专业(学制三年)
中 专
脱
1997年7月毕业于莱西师范学校民师专业（学制二年）
1983年7月毕业于莱西一中
现专业
技术职称
二级教师
获得资格
时 间
1988年12月
首次聘任时间及年限

1989年1月
2年
最后
聘期
2011年12月至
2014年12月
聘任
年限
22年
教师资格
种 类
初级中学教师资格
教师资格
证书号码
1
9
9
6

学校所在地
城市

乡镇
√
农村

外语考试
情 况
语种
类别
级别
成绩
免试
全国专业技术人员
计算机应用能力
考试情况
考试取得模 块
多媒体应用
无
无
无
无
免试
模块
无
任现职以来各年度考核结果

1988—1995优秀,1997—2003合格,2004—2008优秀
2009合格，2010优秀,2011合格，2012优秀,2013优秀
工
作
经
历
起止时间
工作单位
承担主要工作任务
职务
证明人
1984年8月—1995年7月
1995年7月—1997年7月
1997年8月—2003年7月
2003年8月—2011年7月
2011年8月—2013年12月
莱西市XX镇XX中学
莱西师范学校
莱西市XX镇中心中学
莱西市XX镇中心中学
莱西市XX镇中心中学

初中数学教学班主任
脱产学习
初中数学教学
初中数学教学班主任
初中数学教学
教师
学生
教师
教导副主任
教导主任

XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
继续
教育
情况
起止时间
继续教育单位
学习主要内容及成绩
1988年12月—1995年12月
1997年8月-2003年12月
2004年1月—2011年12月
2012年1月—2013年12月

莱西市师资干部培训中心
莱西市师资干部培训中心
莱西市师资干部培训中心
莱西市师资干部培训中心

校本培训、中小学教师新课程培训96
（按继续教育证书填写）

农村学校任教情况
起止时间
工作单位
承担主要工作任务
职务
证明人

如实填写任现职以来在在农村学校任教、支教或交流的工作经历

二、师德表现与育人工作
1．任现职以来担任班主任（或辅导员等）工作情况
起止时间
管理或辅导 班级及人数
成 绩 效 果
1988年12月—1995年7月
11997年8月-2000年8月
2003年8月-2011年7月

初三2班，50人
初二1班，25人
初三1班，50人

要求：1、班主任工作经历：班级管理效果良好,……（简明扼要，重点突出，按起止时间段填写.）
2、辅导员工作经历:辅导学生成绩优异，……（简明扼要，重点突出，按起止时间段填写。）

2。任现职以来获得县级以上奖励(包括师德奖励)情况
时 间
项 目
等级
位次
批准机关
2004年9月
2012年1月
莱西市优秀教师
莱西市优秀班主任

区级
区级
独立
独立
莱西市委市政府
莱西市教育局
3.任现职以来师德考核情况
师德考核
结果

1988—1995优秀，1997—2003合格,2004—2008优秀
2009合格，2010优秀，2011合格，2012优秀,2013优秀

三、教学情况
1。任现职以来完成课堂教学工作情况
起止时间
年级
讲授课程名称
学生
人数
周学
时数
总学
时数
备注
1988年12月-
1995年7月
（此处时间要与获得资格时间一致)
1997年8—月
2003年7月
2003年8月-
2011年7月
2011年8月-2013年12月
请注意时间前后衔接
初三1—2班
初二1—2班
初三1—2班
初三1班
初中数学
初中数学
初中数学
初中数学
100
100
100
50
20
20
20
10
8800
4800
6400
900

2。任现职以来备课工作情况
起止时间
年级及课程名称
教材版本
备课形式
学校备课本检查结果
2008—2009学年
2009-2010学年
2010—2011学年
2011—2012学年
2012-2013学年
填写近5年备课
初三数学
按照教材版本填写
集体备课、个人备课

优秀或良好
3。任现职以来指导课外教学实践活动及指导实验教学、信息技术建设
起止时间
名称
内容
效果
2008-2009学年
2009-2010学年
2010-2011学年
2011-2012学年
2012—2013学年

数学兴趣小组
没有的填“无”
根据实际填写

优秀、良好
或一般
4.任现职以来教学工作获奖情况
时间
批准机关
项目
等级
位次
2008年9月
青岛市教育局
青岛市教学能手
市级
独立
5。课堂教学展示课评价
时间

教材
版本

课题

专家组评价意见:
无
专家组成员签字： 年 月 日

四、教学研究情况
1。任现职以来发表、出版的主要论文、著作及编写教材、作品情况
时间
题目
总字数
本人撰写部分及字数
报刊或出版社
位次
备注
2009年10月
论文：《 》
2300
全部
山东教育
独立

注：论文或著作被其他报刊转载、摘录的，请在备注栏内注明。
2。任现职以来完成教研项目（包括校本教研）及获奖情况
时间
项 目
等级
位次
批准机关
学校评价

指任现职务以来在教学教学研究（包括校本教研）工作方面的获奖情况。限填写三项.

五、示范引领作用
1。任现职以来指导培养教师情况
起止时间
接受指导的单位或个人
指导项目、内容
成绩效果
2009年8月—
2010年7月
莱西市XX镇中心中学XXX

参加优质课比赛
获一等奖
2。任现职以来公开课情况
时间
公开课内容
范围
组织机构
评议意见
年级
科目
课题
2005年6月
2008年5月
时间为开课时间

初三
初三
初中数学
初中数学

《 》
《三角函数》
区级
区级
XXX
XXX
一等奖
优秀
3。任现职以来教学改革情况(包括课程设置、教学内容、方法、手段、教具制作等)，教改成果通过哪一级鉴定，本人所处位次，在何范围内交流推广.
如实填写，没有的填“无"

六、个人总结
任现职以来的政治思想表现、教育、教学及教研能力、工作成绩和履行职责等情况总结
任现职以来，……
诚信承诺:所提供的个人信息和证明材料真实准确，对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定所造成的后果，责任自负。
本人签字:
年 月 日
·7·

七、审核评价情况
1。师德考核情况
学校(单位）师德考核领导小组评价意见：
学校（单位）负责人（签字）： （公章）
年 月 日
2.教学工作评价情况
所教学生综合评价意见：
所教学生代表（签字)：
年 月 日

所在教研室（组）或年级组评价意见:
教研室(组）或年级组负责人（签字）：
年 月 日

3。学校（单位)教务部门审核意见
（公章）
部门负责人（签字）:
年 月 日

4.学校（单位）推荐意见
对申报人的政治思想、师德、业务水平及能力、教育教学成绩、工作态度等方面的综合评价:
该同志……
本单位已对提供的申报材料逐一审核，真实准确，同意推荐晋升ххх职务任职资格。
（公章）
学校（单位)负责人（签字）：X X X 申报人：张三 审核人：X X X
年 月 日

八、学校(单位）主管部门审查意见
从此栏往下不需基层单位填写
（公章）
负责人（签字）: 年 月 日

九、呈报部门意见
业务主管部门呈报意见
政府人力资源社会保障部门呈报意见
负责人（签字)： （公章)
年 月 日

负责人（签字)： (公章)
年 月 日

十、评审委员会专业（学科）组评议意见
学科组成员人数
参加人数
表 决 情 况

同意票数

不同意票数

学科组长（签字): 年 月 日

十一、评审委员会评审意见
评委人数
参加投票人数
表 决 情 况

同意票数

不同意票数

（公章）
主任委员（签字）:
年 月 日

十二、主管部门审核意见
（公章）
年 月 日

山东省人力资源和社会保障厅制