职业暴露上报登记表.doc

山西医学科学院
山 西 大 医 院 医院感染管理办公室
医务人员职业暴露上报登记表
一、基本资料 发生日期：20 年 月 日 记录编号_______
医务人员资料
病人资料
姓名:
性别：
年龄:
姓名:
性别:
年龄:
部门：
职称：
工号：
病区/部门:
住院号:
参加工作时间： 年 月
电话：
联系电话:
二、 暴露类型 □锐器伤(请填第三项） □血源性接触(请填第四项）
锐器伤后首次检验日期: 20 年 月 日
暴露来源不明：□是；□否
检查结果:请按以下格式填写 阳性:（+）；阴性:(—)；不明:（未知)

扎伤前
扎伤当时
3个月
6个月
12个月
病人如无结果，请立即检验
Anti-HIV
( ）
（ ）
( ）
（ )
（ ）
Anti—HIV
( ）
HBsAg
( )
（ )

HbsAg
（ )
Anti-HBs
( ）
（ )

Anti-HBs
（ )
Anti-HBC
( ）
（ )

Anti—HCV
( )
Anti-HCV
( ）
( )
( )
（ )
( ）
VDRL
（ )
曾接受乙型肝炎疫苗注射: □是(共 次）;□否

曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射: □是（共 次）；□否

三、 锐器伤事件描述
锐器伤发生的地点：
医务人员锐器伤的部位:
尖锐物品种类
锐器伤时的操作
锐器伤时的动作
□（1）一般丢弃注射针
□（1）采血
□（1）打开针头套
□（2）留置针
□（2)放置导管等
□（2)未对准或戳破
□(3）头皮针
□（3)手术
□(3）加药时
□(4）缝针
□(4）配制补液
□（4)套回针头套
□(5）真空采血器
□（5)皮内,皮下或肌肉注射
□（5）分开针头及针筒弯曲或折断针头
□(6)外科器械
□(6)整理或清洗器械
□（6）他人之意外扎伤
□(7)玻璃物品
□(7)其它(请详述)：
□（7）分合器械如装上或取下刀片
□(8）其它（请详述)：

□(8）整理或清理物品

□（9)尖锐物品穿出收集盒

□(10)尖锐物品隐藏于其它物品中

□(11）使用时破碎物

□（12）其它（请详述）:
锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染：□(1)是; □(2）否； □（3)未知
锐器伤时是否戴手套：□(1)是(戴单层手套);□(2）是（戴双层手套）；□（3）否
受伤次数：□(1)首次受伤；□（2）曾经受伤（总共次数_____次）
锐器伤后处理:□（1)挤血;□（2)冲水；□(3)擦安尔碘、碘酒或酒精；□(4）病人抽血检查
□(5）门诊挂号检查 □（6）咨询医院感染管理办公室或预防保健科
四、血源性暴露事件描述
发生的地点：
医务人员的部位：
接触病源物质种类
接触病源物质时的操作
暴露经过描述
□(1）血液
□(1）采血
请描述暴露经过：
□（2)血性体液
□（2)放置导管等
□(3)腹水
□（3）手术
□（4)羊水
□(4）穿刺
□(5)分泌物
□（5)皮内,皮下或肌肉注射
□(6）精液
□（6)整理或清洗物品
□（7)其它(请详述)：
□(7)其它（请详述）：
接触病源物质时是否戴防护用品：□(1）是（戴手套);□(2）是(帽 子）;□（3）是（医用口罩)；
□(4）是（防护围裙）；□（5)是（防护服）；□（6）是（护目镜);
□(7）是(防护面罩）；□（8）否
暴露次数： □(1)首次接触；□(2)曾经接触（总共次数_____次）
接触部位描述：□(1)皮肤； □(2)眼； □（3）口; □（4）其它__________
接触部位皮肤黏膜有无破损：□(1）有； □(2）无
血源性暴露后处理:□(1)反复冲洗污染部位；□(2)如有伤口应轻轻由近心端向远心端挤压；
□（3)消毒液浸泡； □(4）包扎伤口；□(5)门诊挂号检查；
□(6）咨询医院感染管理办公室或预防保健科
五、审核签字
科室负责人签字:
主任/护士长：
年 月 日
医院感染管理办公室签字：
主任：
年 月 日
医务处签字：
处长：
年 月 日
预防保健科签字：
科长：
年 月 日
注:为维护自身利益和健康安全，请务必遵照职业暴露处理流程；
本表填妥后交医院感染管理办公室,节假日期间交总值班室;
本表打印有效.

地址：行政楼203室 TEL：[phone] Email:sxdyyygb@