脑卒中筛查基本信息表.doc
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1、xxx医院脑卒中筛查基本信息表负责人: 填表日期: 年 月 日患者信息(患者填写)患者姓名性别男女生日 年 月 日民族通讯地址省(自治区) 市邮政编码联系电话手机电子邮件职业工人 农民 干部 自由职业 学生 军人 商人 职员 其他受教育程度未上学 小学 初中 高中/中专 大专/大本 硕士及以上人均月收入1000元以下 10003000元 30005000 5000元以上医疗付费方式医保 商业保险 自费 公费 大病统筹 新农合 其他既往医疗史是否诊断过脑卒中 是 否 不详诊断脑卒中类型: 缺血性 出血性 不详既往脑卒中次数: 1次 2次 3次 不详是否诊断过TIA 是 否 不详既往TIA次数:
2、1次 2次 3次 不详房颤 是 否 不详诊断房颤类型: 慢性阵发性 慢性持续性 慢性永久性目前情况: 目前正在治疗 未治疗冠心病 是 否 不详确诊时间: 年糖尿病 是 否 不详患病时间: 1年 5年 10年 20年 30年高血压 是 否 不详患病时间: 1年 5年 10年 20年 30年高胆固醇血症 是 否 不详患病时间: 1年 5年 10年 20年 30年外周血管病 是 否 不详缺血性眼病 是 否 不详突发耳聋病 是 否 不详牙周炎口腔病 是 否 不详 (注:缺齿、经常出血)吸烟 是 否 已戒 (一年以上)饮酒 是 否 不详家族脑血管史 是 否 不详抗血小板药物 规律服用 间断服用 未服用
3、不详抗凝药物(华法林) 规律服用 间断服用 未服用 不详他汀类药物 规律服用 间断服用 未服用 不详降压类药 规律服用 间断服用 未服用 不详降压药种类: ACEI ARB 受体阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 其他胰岛素 规律服用 间断服用 未服用 不详降糖药物 规律服用 间断服用 未服用 不详中药 规律服用 间断服用 未服用 不详定期输液治疗 是 否 不详定期进行查体/复诊 是 否 不详次数: 三月 三个月-半年 一年 一年以上身高(cm)体重(kg)血压SBP(mmHg)/DBP(mmHg)以下为住院患者填写 病案号:NIHSS评分 分 未做Glasgow昏迷评分 分 未做MMSE评分 分 未做
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