脑卒中筛查基本信息表.doc

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脑卒中筛查基本信息表
负责人： 填表日期: 年 月 日
患者信息（患者填写)
患者姓名

性别
□男□女
生日
年 月 日
民族

通讯地址
省（自治区） 市
邮政编码

联系电话

手机

电子邮件

职业
□工人 □农民 □干部 □自由职业 □学生 □军人 □商人 □职员 □其他
受教育程度
□未上学 □小学 □初中 □高中/中专 □大专/大本 □硕士及以上
人均月收入
□1000元以下 □1000——3000元 □3000———5000 □5000元以上
医疗付费方式
□医保 □商业保险 □自费 □公费 □大病统筹 □新农合 □其他
既往医疗史
是否诊断过脑卒中
□ 是
□ 否 □ 不详
诊断脑卒中类型：□ 缺血性 □ 出血性 □ 不详
既往脑卒中次数：□ 1次 □ 2次 □ 3次 □ 不详
是否诊断过TIA
□ 是
□ 否 □ 不详
既往TIA次数： □ 1次 □ 2次 □ 3次 □ 不详
房颤
□ 是
□ 否 □ 不详
诊断房颤类型： □ 慢性阵发性 □ 慢性持续性 □ 慢性永久性
目前情况： □ 目前正在治疗 □ 未治疗
冠心病
□ 是
□ 否 □ 不详
确诊时间： 年
糖尿病
□ 是
□ 否 □ 不详
患病时间： □ ﹤ 1年 □ ﹥5年 □﹥10年 □﹥20年 □ ﹥30年
高血压
□ 是
□ 否 □ 不详
患病时间: □ ﹤1年 □ ﹥5年 □ ﹥10年 □﹥20年 □ ﹥30年
高胆固醇血症
□ 是
□ 否 □ 不详
患病时间： □ ﹤1年 □ ﹥5年 □﹥10年 □﹥20年 □ ﹥30年
外周血管病
□ 是 □ 否 □ 不详
缺血性眼病
□ 是 □ 否 □ 不详
突发耳聋病
□ 是 □ 否 □ 不详
牙周炎口腔病
□ 是 □ 否 □ 不详 (注:缺齿、经常出血)
吸烟
□ 是 □否 □ 已戒 （一年以上)
饮酒
□ 是 □否 □ 不详
家族脑血管史
□ 是 □否 □ 不详
抗血小板药物
□ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详
抗凝药物（华法林）
□ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详
他汀类药物
□ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详
降压类药
□ 规律服用
□ 间断服用 □ 未服用 □ 不详
降压药种类: □ ACEI □ARB □β受体阻滞剂 □ 钙拮抗剂 □ 利尿剂 □ 其他
胰岛素
□ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详
降糖药物
□ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详
中药
□ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详
定期输液治疗
□ 是 □ 否 □ 不详
定期进行查体/复诊
□ 是
□ 否 □ 不详
次数： □﹤ 三月 □ 三个月—-半年 □ 一年 □ 一年以上
身高
（cm)
体重
(kg）
血压
SBP＿＿＿＿(mmHg)/DBP＿＿＿＿（mmHg）
以下为住院患者填写 病案号：
NIHSS评分
分 □ 未做
Glasgow昏迷评分
分 □ 未做
MMSE评分
分 □ 未做
MoCA评分
分 □ 未做
检验室生化
检查结果
以下各项是否3日内测定: □ 是 □ 否 □ 未做
TG
HDL—C
GLU
AST
CERA
HCY
CRP
INR
（mmol/L)
（mmol/L)
(mmol/L）
（U/L)
(μmol/L）
（μmol/L）
（mg/L)
□ 未做
□ 未做
□ 未做
□ 未做
□ 未做
□ 未做
□ 未做
□ 未做
TCHO
LDL—C
ALT
BUN
UA
HbA1c
HsCRP
（mmol/L）
（mmol/L）
（U/L)
（mmol/L)
（mmol/L）
%
（mg/L）
□ 未做
□ 未做
□ 未做
□ 未做
□ 未做
□ 未做
□ 未做
以下辅助检查
心电图
□ 正常 □ 不正常 □ 未做
超声心动图
□ 正常 □ 不正常 □ 未做
头颅CT
□ 正常 □ 不正常 □ 未做
头颅MRI
□ 正常 □ 不正常 □ 未做
头颅MRA
□ 正常 □ 不正常 □ 未做
TCD
□ 正常 □ 不正常 □ 未做
颈部血管超声
□ 正常 □ 不正常 □ 未做
血管照影
□ 正常 □ 不正常 □ 未做
CTA
□ 正常 □ 不正常 □ 未做

□ 正常 □ 不正常 □ 未做
颈动脉检查情况
颈动脉病变
IMT
□ 左 □ 右
狭窄
□ 是 □ 否
斑块
□ 有 □ 无
□ 单发 □ 多发（≥3个）
□ 规则 □ 不规则 □ 均质 □ 不均质
颈 动 脉
狭窄程度
左侧
□﹤50% □ 50 -- 69％ □ 70 -- 99% □ 闭塞
右侧
□﹤50％ □ 50 -— 69% □ 70 -— 99% □ 闭塞
颈动脉狭窄患者是否给予
CEA手术
□ 是 □ 否
□ 不同意 □非适应症
筛选结果
诊断
□ 新发脑梗塞 □ 短暂性脑缺血发作（TIA) □ 脑卒中高危个体 □ 非高危个体
专家意见
签字:

中风风险评估卡
筛选的八项危险因素(适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg）,或正在服用降压药;2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年;从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）;7肥胖(BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
评估结果
高危
存在3项或3项以上上述危险因素
既往有脑梗塞(中风)病史
既往有短暂脑缺血病史
中危
有高血压、糖尿病、房颤之一者
对高危患者，立即建议开展脑卒中预防
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗
通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
①高血压病史（≥140/90mmHg）,或正在服用降压药；②房颤和心瓣膜病；③吸烟；④血脂异常或未知；⑤糖尿病
⑥很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）;⑦肥胖（BMI≥26kg/㎡）;⑧有卒中家族史

评估结果
高危
存在3项或3项以上上述危险因素
既往有脑梗塞（中风)病史
既往有短暂脑缺血病史
中危
有高血压、糖尿病、房颤之一者
对高危患者，立即建议开展脑卒中预防
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗
通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028