结核病患者随访表.doc
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1、姓名: 编号-XXX社区卫生服务中心社区肺结核病例管理记录表个人一般情况表姓 名性 别1男2女 出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性:1否 2是 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专及以上 7不详 职 业1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 6军人 7企业家 8 商业服务业员工 9学 生 10其他 婚姻状况1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 医疗费用支付方式1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医
2、疗保险 /5商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他 药物过敏史1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /暴 露 史1无 有:2化学品 3毒物 4射线 既 往 史疾病1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6 COPD 7结核病8精神分裂症 9肝炎 10其他 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月手 术1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女
3、/1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神分裂症7结核病 8肝 炎 9脑卒中 10先天畸形 11其他 遗传病史1无 2有:疾病名称 有无残疾1 无残疾 2 听力残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 /5 智力残疾 6 视力残疾 7 精神残疾 残疾证号 姓名: 编号- XXX社区卫生服务中心社区肺结核病例管理记录表 结核病患者管理前后记录表项目管理前管理后症状1咳嗽 2咳痰 3发热4乏力5食欲不振6盗汗 7其他 /1咳嗽2咳痰3发热4乏力5食欲不振6盗汗7其他 /体征身 高m身 高m体 重Kg体 重KgBMIKg/m2BMIKg/m2腰 围cm腰 围cm臀 围cm臀 围cm腰臀比腰
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