膝痹中医诊疗方案.doc
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1、膝痹(膝骨性关节炎)一、诊断中医诊断1风寒湿痹证:肢体关节酸楚疼痛、痛处固定,有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。舌质淡,苔白腻,脉紧或濡。2风湿热痹证:起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征;可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结。舌质红,苔黄,脉滑数。3瘀血闭阻证:肢体关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,舌质紫暗,苔白而干涩.4肝肾亏虚证:膝关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌质红、少苔,脉沉细无力。西医诊断本病种参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南(2007年版)诊断标准进行诊断。1临床表现:膝关节的疼痛
2、及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍.2影像学检查:膝骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和囊性变,关节边缘骨质增生和骨赘形成;关节内游离体,关节变形及半脱位。3实验室检查:血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高,类风湿因子及抗核抗体阴性。4具体诊断标准近1个月内反复膝关节疼痛X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC2000个/ml中老年患者(40岁)晨僵3min活动时有骨擦音(感)综合临床
3、、实验室及X线检查,符合+条或+条或+条,可诊断膝关节骨性关节炎.5骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准,骨性关节炎分为五级:0级:正常;I级:关节间隙可疑变窄,可能有骨赘;II级:有明显的骨赘,关节间隙轻度变窄;III级:中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,软骨下骨骨质轻度硬化改变,范围较小;IV级:大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬化改变极为明显,关节肥大及明显畸形。6疾病分期根据临床与放射学结合,可分为以下三期:早期:症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动可。X线
4、表现(0I级)中期:疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,压痛,髌骨研磨试验(+),关节不稳.X线表现(IIIII级)晚期:疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动度明显缩小,严重不稳。X线表现(IV级).二、中医治疗1、针灸治疗(1)针刺治疗体位:坐位或仰卧位,膝关节伸直位或屈曲90。取穴:内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、鹤顶.辩证加减:肝肾亏损者,加三阴交、太溪、悬钟、肾俞、肝俞;瘀血阻滞者,加血海、膝阳关;寒湿痹阻者,加梁丘,足三里。操作方法:进针前穴位皮肤碘酒消毒,再用75乙醇脱碘消毒;采用指切或夹持进针法,垂直于皮
5、肤进针,针刺深度按部位不同在1025mm范围,捻转得气(局部痠,胀,重,麻感)后留针,留针20分钟后起针,起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟.每日1次,10次为一疗程,两疗程中间间隔12天。治疗12个疗程。(2)温针灸主穴:内膝眼、外膝眼、阳陵泉、梁丘、血海。辨证加减:肝肾亏损者加太冲、太溪;瘀血阻滞者:加阿是穴、三阴交;寒湿痹阻者加阴陵泉、足三里。操作方法:患者取仰卧位,患膝关节腘窝处置一软物使膝关节屈曲,患者舒适,所选穴区常规消毒,选用直径0.3040mm毫针(肌肉丰厚处温针穴位可选用直径0.3050mm毫针)快速刺入所选穴位后,根据腧穴部位和患者体质刺入2540mm深度,根据辨证确定补泻手
6、法得气后,截取1.52cm的艾条段置于主穴的针柄上,针身近皮肤放置特制隔离纸板(防烫伤)点燃艾炷,燃尽一壮后取下,更换另一壮艾炷,每次每穴灸3壮。疗程:每日1次,10次为一疗程,两疗程中间间隔12天。治疗12个疗程.(3)隔物灸法肝肾亏损者用附子饼灸,操作方法是将附子研成粉末,用60酒精调和成直径约3厘米。厚约0。8厘米的饼状,中间以针刺10个小孔,放在应灸腧穴上,上面再放自制艾柱(重2克)施灸,轻症3壮,中症5壮,重症7壮,以皮肤红润而不起泡为度,疗程:每日1次,10次为1疗程。每疗程间隔23天,最多不超过2疗程;瘀血阻滞者用隔三七饼灸,寒湿痹阻者用隔姜灸,方法同隔附子饼灸。隔姜灸拟用姜片代
7、替,姜片以用鲜姜切成直径23厘米,厚约0。2-0。3厘米的薄片,中间以针刺10个小孔,放在应灸之腧穴上,方法同上.(4)电针疗法针刺取穴:梁丘、血海、阳陵泉、犊鼻、足三里、阿是穴、膝眼。常规皮肤消毒,刺入适当深度,得气后,用电针治疗仪,连续波,刺激强度以病人能耐受为宜。每日1次,每次30min.10天为1疗程,间隔3天,行下1疗程(5)火针普通针刺疗效不佳,有明显痛点或中医辨证为寒邪致病者。选穴:主穴:膝阳关、内膝眼、外膝眼、鹤顶、阿是穴。配穴:阴陵泉、足三里、阳陵泉、膝关。刺法:主穴每次必用,配穴每次选用2-3个采用火针疾刺法,不留针,3天治疗一次,五天为一疗程.具体操作:施术者站在患者一侧
8、先将针刺穴位用紫药水定位,然后左手持酒精灯,右手持针,先烧针身至通红(针刺较浅时)或白亮(针刺较深时),后烧针尖,然后速进疾出;助手站在患者另一侧持酒精棉球,待出针后快速按压,以防出血。针刺深度25分,避免刺入关节腔内.(6)耳针膝点、心、肝、肾。埋揿针法或压籽法。主要用于巩固治疗.(7)腕踝针选穴:下3、下4、下5。具体操作:在选穴区常规消毒后,针尖朝膝关节方向,将针体与皮肤呈30角快速刺入皮肤,将针体调整贴近皮肤表面,一般进针长度为35cm,要求不出现酸、麻、胀、痛等感觉,留针30min.慢性病或疼痛较重时,可以适当延长留针时间212h。每日1次。(8)穴位注射选穴:犊鼻、梁丘、血海、阳陵
9、泉、阴陵泉、足三里。用药及剂量:注射用甲钴铵0。5mg,灭菌注射用水2ml。具体操作:用2ml注射器配用1ml灭菌注射用水,并用此溶解甲钴铵;选定穴位并消毒,用无痛快速进针法将针刺入皮下组织,然后缓慢推进或上下提插,探得酸胀等“得气”感应后,回抽无回血,将药物推入。每周两次,每次选两个穴位,各穴注入0.5ml。2.辨证选择口服中药汤剂及中成药中药汤剂(1)风寒湿痹证治法:祛风散寒,除湿止痛。推荐方药:蠲痹汤加减。独活、羌活、当归、赤芍、生黄芪、防风、益母草、姜黄、炒薏米、牛膝、土茯苓、桂枝、木香、乳香。中成药:风湿骨痛胶囊。 (2)风湿热痹证治法:清热疏风,除湿止痛。推荐方药:大秦艽汤加减。秦
10、艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛等。(3)瘀血闭阻证治则:活血化瘀,舒筋止痛.推荐方药:桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、炒元胡、制乳香.中成药:三七伤药胶囊、伤痛宁片。(4)肝肾亏虚证治则:滋补肝肾,强壮筋骨。推荐方药:熟地、仙灵脾、骨碎补、土茯苓、川牛膝、炒莱菔子、秦艽、白芍、鸡血藤、鹿含草、全蝎粉(冲)、蜈蚣粉(冲)、地鳖虫粉(冲)。中成药:抗骨增生胶囊、仙灵骨葆、骨疏康胶囊、益肾健骨片、复方南星止痛膏。3.其他中医特色疗法根据病情需要选择推拿、针刀、关节运动疗法、关节腔注射、中
11、药外敷疗法综合疗法等.4、分期治疗早期辨证选择口服中药汤剂及中成药外治法(本法适用于早、中、晚期)伤痛膏、复方南星止痛膏。外用蒸敷散方药:当归30克,络石藤30克,川桂枝30克、虎杖根30克、路路通30克、红花30克、五加皮30克、海桐皮30克、北细辛30克、制乳没各30克、上药共研细末,盛入小布袋内缝合袋口,而后放在蒸笼内蒸热,热敷患处。每次蒸敷时间约4060分钟,每天12次.10次为一疗程。非药物疗法:针灸治疗、隔物灸法(安徽省科研成果)护理调摄饮食调护:该类患者宜多食坚果、豆制品、牛奶、新鲜水果等富含高维生素、矿物质、高蛋白、高热量、低脂类食物,忌食生冷油腻肥厚之品。功能锻炼:股四头肌训
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