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高血压脑出血病历doc资料.doc
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1、高血压脑出血病历精品文档江 津 市 中 医 院住 院 病 案心脑血管科 床 住院号:姓 名: 性 别:男 病案号:年 龄:61岁 婚 况:已婚 职 业: 出生地:重庆江津 民 族:汉 国 籍:中国家庭地址或单位: 邮政编码402260 入院时间:2/7/6 9Am 病史采集时间:20/7/6 9Am 病史陈述者:患者本人 可靠成度:可靠 发病节气:小暑前 问 诊: 主 诉:反复头晕头痛10年,复发加重2小时,呕吐胃内容物1次。现病史:患者于10年前,常因劳累或情绪激动而出现头晕,头痛,面时潮红,曾测血压高,最高时达180/120 mmHg,曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗,服用药物一月余,患
2、者头痛症状好转,血压降至正常,故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重,经服中草药治疗(具本药物不详),患者头昏痛症状时轻时重,但未曾引起重视,也未曾治疗,长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前,患者突感头昏痛症状加重,且呕吐胃内容物一次,当时无意识障碍及抽搐,无肢体瘫痪,无大小便失禁,故急送至我院,急查头颅CT示:脑室出血,故门诊以“脑室出血”急收入院。患病来,患者大小便正常,无潮热盗汗,无胸闷、心累及心前区不适,无阵发性夜间呼吸困难。既往史:否认结核、肝炎等传染病史,无外伤手术输血史,无职业病史,无中毒史,余各系统回顾无重要病史。过
3、敏史:否认食物、金属等过敏史。其它情况:出生于江津,我院退休职工。居住环境及生活条件好,不吸烟、饮酒。平素性格急躁,20岁结婚,育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 T 36.2oc P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,步入病房,精神差,自动体位,身体肥胖,正力体型,舌红,苔薄黄,脉弦数。全身皮肤无黄染,温度、湿度、弹性均可,未见斑丘疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。鼻腔中未见异常分
4、泌物,耳听力正常,外耳道无溢浓,乳突无压痛,口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,呼吸动度一致,节律均匀,叩呈清音,语颤对等,双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处,无扪及震颤,心率92次/分,律齐,A2亢进,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,全腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音35次/分,无腹主动脉搏动杂音。肝脾未扪及,莫非氏征阴性,脊柱四肢关节无畸形,双肾区无叩痛,肛门直肠及外生器检查未见异常,双下肢无水肿。神经系统查:神清,颈软,眼底查:视乳头水肿,A/V=1/3,有交叉压迹。颅神经检查
5、无异常。四肢肌力、肌张力正常,无感觉障碍,双侧病理征阴性。辅助检查:头颅CT示脑室出血。 入院诊断:中医诊断:1、眩晕 肝阳上亢 西医诊断:1、脑室出血2、原发性高血压3级(极高危) 3、脑动脉硬化症 补充诊断: 西医诊断:1、肺部感染 2004年7月7日 2、高血压性心脏病隐匿型 左心室增大 心功I级 2004年7月17日 3、二重感染 2004年7月18日 4、尿路感染 2004年7月18日5、前列腺增生2004年7月31日 首 次 病 程 记 录20年7月6日9Am患者,男,61岁,职业,因“反复头晕头痛10年,复发加重2小时,呕吐胃内容物1次。”于2004年7月6日9Am收入院,病史特
6、点如下:1、 老年男性。2、患者于10年前,常因劳累或情绪激动而出现头晕,头痛,面时潮红,曾测血压高,最高时达180/120 mmHg,曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗,服用药物一月余,患者头痛症状好转,血压降至正常,故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重,经服中草药治疗(具本药物不详),患者头昏痛症状时轻时重,但未曾引起重视,也未曾治疗,长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前,患者突感头昏痛症状加重,且呕吐胃内容物一次,当时无意识障碍及抽搐,无肢体瘫痪,无大小便失禁,故急送至我院,急查头颅CT示:脑室出血,故门诊以“脑室出血”急收
7、入院。患病来,患者大小便正常,无潮热盗汗,无胸闷、心累及心前区不适,无阵发性夜间呼吸困难。3、入院时查体:T36.2oc,P 92次/分,R 18次/分,BP 168/105mmHg。步入病房,精神差,舌红,苔薄黄,脉弦数。身体肥胖,双肺检查无异常。心率92次/分,律齐,心界正常,心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处,A2亢进,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查无异常。脊柱、四肢关节无畸形。双肾区无叩痛,肛门直肠及外生器检查未见异常,双下肢无水肿。神经系统查:神清,颈软,眼底查:视乳头水肿,A/V=1/3,有交叉压迹。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常,无感觉障碍,双侧病理征阴性。4、辅
8、查示:头颅CT示脑室出血。入院诊断:中医诊断:1、眩晕-肝阳上亢诊断依据:头晕头痛,面时潮红,急躁易怒,失眠多梦,口干苦,舌红,苔薄黄,脉弦数。辩证分析:患者,肝肾阴虚,肝阳上亢,上冒清空故头晕头痛,阳升则面时潮红,肝火内盛则急躁易怒,肝火扰乱心神,故失眠多梦,本病波及于胃,致胃气上逆,故见呕吐胃内容物。口干苦、舌红、苔薄黄、脉弦数为肝火内盛之征。鉴别诊断:眩晕应与头痛鉴别,眩晕和头痛可单独出现,亦可同时出现,二者相比,头痛病因有外感、内伤两个方面,眩晕则以内伤为主,在辨证方面头痛偏于实证者为多,眩晕则以虚证为主。西医诊断:1、脑室出血依据:(1)患者,老年男性。(2)有高血压病史多年。(3)
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