高血压病区教学查房word版本.docx
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1、高血压病区教学查房精品文档 高血压病区教学查房教学查房老师名字:刘唐威参加的住培人员及其他学员:黄莹、莫与海、朱庆光、黄咿兰、谢天敏、徐启莹、林子群、苏霞云、蓝桂伍时间;2017年6月14日地点:高血压病区教学查房内容:高血压管理教学查房具体步骤:住培医师汇报病史: 患者张云福,女,62岁0月,因“头晕、头痛1年”于2017年6月9日 16:37:00非急诊步行入院。病史特点如下:1、老年女性,起病缓,病程长;2、患者自诉1年来开始出现头晕、头痛,位于头顶、枕部,活动及站立行走后明显,伴有眼花、视物旋转,无胸闷、胸痛、心慌,无乏力、出冷汗,无晕厥,无咳嗽、咳痰、呼吸困难等不适,头晕时测血压13
2、0-180/80-102mmHg,服用硝苯地平缓释片1片后上症可缓解。1年来头晕、头痛反复发作,每次发作性质同前。1周前再次头晕再次发作,伴有眼花、心慌、恶心想吐,无乏力、出冷汗,无胸闷、胸痛,无晕厥不适,遂至我院急诊科就诊,急诊测血压179/95mmHg,予厄贝沙坦1片降压治疗,血压未能下降,患者自服硝苯地平缓释片1片后血压可下降,上症缓解。前天患者为求治疗来我科门诊就诊,门诊拟“高血压2级”收住我科。患者系起病以来精神、睡眠欠佳,食欲正常,大便正常,夜尿约3次每晚。体重未见明显改变。3、既往史:高血压病史5年,平日监测血压波动于100-140/80-90mmHg,不规律服用硝苯地平缓释片降
3、压。否认冠心病、糖尿病史,否认肝炎、结核或其他传染病史,双黄连过敏,否认外伤史,否认手术史,否认输血史,否认烟酒嗜好。4、查体:T:36.9oC,P:68次/分,R:20次/分,BP:138/72mmHg。神志清楚,正常面容,皮肤巩膜无黄染,全身淋巴结未扪及肿大颈静脉正常。胸廓对称无畸形,无局部隆起或凹陷,胸壁无压痛,呼吸节律规整。,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大,心率68次/分,心律齐,主动脉瓣可闻及3/6及收缩期杂音。余瓣膜未闻及杂音。腹部外形正常,全腹柔软,无压痛及反跳痛,腹部未触及包块,肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及。移动性浊音阴性。四肢无畸形,未见
4、杵状指(趾),未见静脉曲张,四肢无水肿。各关节未见异常,活动无受限。生理反射存在,病理反射未引出。5、辅助检查:暂缺。入院诊断:高血压3级主管医师补充病史:入院后完善相关检查:肾功能:尿酸*377mol/L,内生肌酐清除率148ml/min。电解质:钾3.220mmol/L。血脂:总胆固醇*7.35mmol/L,甘油三酯*1.48mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇*1.500mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇*5.200mmol/L。空腹血葡萄糖*5.57mmol/L。餐后2H血葡萄糖10.46mmol/L。葡萄糖化血红蛋白6.20%。空腹胰岛素91.56pmol/L。餐后2小时胰岛素1183.0
5、0pmol/L。24小时尿蛋白325.5mg/24h。微柱凝胶(卡式)血型鉴定O型Rh(D)阳性+。随机尿微量白蛋白9.04mg/L,尿白蛋白/尿肌酐1.7mg/mmol。血常规、肝功能、心肌酶、凝血四项、甲功五项、超敏C反应蛋白、感染性疾病综合性检查、24h尿微量白蛋白、随机尿微量白蛋白+肌酐均未见明显异常。动脉硬化监测:1、全身大动脉中度硬化,中小动脉重度硬化;2、左室收缩功能正常范围。OGTT试验:空腹血葡萄糖*4.91mmol/L。餐后1H血葡萄糖11.95mmol/L。餐后2H血葡萄糖13.64mmol/L。餐后3H血葡萄糖3.92mmol/L。胰岛素(空腹)160.30pmol/L
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