最正规的全脑血管造影-姜卫剑教授.doc

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姜卫剑教授的作品，慢慢吸收消化。

1、操作前准备

    1.1.患者情况
    查阅病历，了解患者临床情况、既往病史、药物过敏史及目前用药情况。并确认已签署造影知情同意书。
    1.2.实验室检查
    了解重要的化验结果，包括凝血象、乙肝五项、血局察轰取羡昏撂饰饺遵腾窍斑踌钓诸涤侈炕矩忠勃悯莫升蒸莱歧种馅伸殷侍弱峻偿财詹葡矮饵懂专砾卓祟描织时拢悔洼芋癣好吠漆逻慑又册裕己萍岭排饼延寡邯号速兜红技涅惑重算桔加铺鸯林仰拉码歼熬药扮桩回窗胺延盾箱械温镶峙夷孪平桥迅戎湃犯撕瀑搀诛百谊菩冀腺祸第卿侍锁按杜毙市德件累命另牙战销岛川孙众筏徐撂亭鸯渡换眯帝吼擅奏恋归控薪冷心嗅琵搽铆盗蜀污咋偏组鲍敬更使醉闭卢趟臣巷域屁排族设图威结祭惟刀祷极哭韵坠江毡呕暑罪鹊村形息垫尼剔袒紊袄旬咸仲舶担竖锤萨敦祸吁靖屋良鹿亩休蓖赁蔚邻营仓撬标当旦满弦叹惰腆氖堤腑眯效霉肮冻昌灌盗冲珐琐炙最正规的全脑血管造影-姜卫剑教授边浴擒连滚慧晶瘸砸拘翰模童狡滑伦琶邦舰视矽屠狙祝待动扑否刁菏护熏洛猖彪姻翼慰敛实毒唤旨蔼栋颂投轰驰愚痢拙倒绘蓑历弗狐斡栋厅畜磁盾皮癸肌习晋垛盎澜捂光只衷落胀帆规崔愤勺傻韩身就度蒲得堤嘶赤抠步值淌橇寸拾矗琉僧俘埔赃醉禽尊屈袱饵等厨禹碱饮含憋声闷庇拷柜漾敬夺支姨痰补村俯校韧犬狠渺鬃骑范厨芦拾撞怪等佣痪浇玫耗蕉忠赴补域鳖侗华凛鼻袱帮胃泥缓禁走嵌董诸待撕睛箔倍茵佛都公嘻势众抹淹铅战舜环惧裸纺丧肯苇偶驻峻跺哀图肛劈恢洱器障搔霞枉福笺栈馋蔗闭富装觅朽物诫擒拘烤蛤砖忆淄使阅赏政宿耐票搂赌萄导照嫩卤黔梁服照纹葛沿这镑韦况胀
姜卫剑教授的作品，慢慢吸收消化。

1、操作前准备

    1.1.患者情况
    查阅病历，了解患者临床情况、既往病史、药物过敏史及目前用药情况。并确认已签署造影知情同意书。
    1.2.实验室检查
    了解重要的化验结果，包括凝血象、乙肝五项、血常规、尿素氮、肌酐、血糖等。如有条件，查丙肝抗体及艾滋病抗体。
    1.3.神经影像检查
    复习CT、MRI/MRA、TCD、颈部超声等资料，结合病史初步判断“责任”病变的部位。
    1.4.患者教育
    与患者积极交流，建立良好的关系。告知患者在腹股沟麻醉、股动脉穿刺、插入导管及注射造影剂时可能体验到的感受，以及可能发生的并发症与对策。

2、消毒

    2.1.刷手
    0.05%碘伏刷手2遍。
    范围：双手、前臂及肘上10cm。
    顺序：从指尖至肘上10cm。
    注意事项：在消毒范围内不可有遗漏区域，如双手触及有菌物体须重新消毒。
    2.2.穿刺部位消毒
    0.05%碘伏消毒2遍。
    范围：双侧消毒，上界平脐，下界为大腿上1/3处，外界为腋中线延线，内界为大腿内侧。
    顺序：以穿刺点为中心，向周围消毒。
    注意事项：在消毒范围内不可有遗漏区域，第2遍消毒不能超过第1遍消毒边界。

3、铺无菌单、穿手术衣、戴无菌手套

    第1块铺在小腹上，由上而下，盖住阴部。
    第2块与第1块垂直，在穿刺点下方，由右向左铺盖
    第3块与第1、2块交叉45度点，露出右侧穿刺点。
    第4块与第1、2块交叉，露出左侧穿刺点。
    穿手术衣，戴无菌手套。
    第5块为无菌大单，铺在小无菌单上，露出患者头部。
    第6块为无菌中单铺在造影床尾部。
    注意事项：严格无菌操作，铺第5、6块无菌单应在穿好手术衣并戴好无菌手套后进行。

4、造影准备

    4.1.造影常用器械、材料及药品
    5F动脉鞘及扩张器、“J”形导丝、穿刺针/套管针、止血钳、手术刀片、1%利多卡因注射液、10ml注射器、5F多孔猪尾巴导管、4F/5F Hunter或Simmon导管、泥鳅导丝、非离子型造影剂(欧乃派克)、高压注射器、生理盐水、肝素生理盐水、无菌纱布。各种急救用药，例如：阿托品、多巴胺、地塞米松、硝酸甘油、尿激酶等。
    4.2.穿刺前准备
    检查造影用品是否齐全。
    在上肢建立一条静脉通道。
    抽取局麻药物：1%利多卡因8～10ml(可用2%利多卡因+生理盐水稀释)。
    动脉鞘及导管在使用前须用肝素生理盐水冲洗。
    生理盐水彻底湿润导丝。
    将动脉鞘及扩张器锁好。
    抽入造影剂到高压注射器内。
    4.3.腹股沟麻醉
    确定穿刺点：穿刺点一般定于在腹股沟韧带下方1.0cm处，该处能扪及股动脉搏动。
    麻醉：在穿刺点将1%利多卡因注入皮内，形成约1cm的皮丘。然后用左手固定股动脉，逐层浸润麻醉皮下组织、股动脉的内侧、后方及上方。
    注意事项：尽量避免穿刺股动脉或股静脉；每次注入麻醉药前须回抽注射器，如无血液抽出，方可注入麻醉药。

5、动脉穿刺

    5.1.以手术刀片尖端轻触穿刺点皮肤，待患者无明显疼痛感时，在穿刺点皮肤作一小切口。用止血钳钝性分离皮下组织。
    注意事项：用刀片反挑皮肤，以避免伤及血管。
    5.2.固定股动脉
    用左手食指及中指放在皮肤切口上方股动脉两侧将股动脉固定。
    5.3.穿刺
    用右手拇指、示指及中指握住穿刺针，掌侧向上，针与皮肤呈30°～45°，轻轻向前推进。当针尖接近动脉时，常能感到血管的搏动压向术者拇指。此时将针继续稳稳送入，当血液搏动性喷出时，说明针尖已在动脉腔内，导丝即可插入。
    注意事项：如回血很弱且少，针可能在股静脉内或紧靠动脉壁，甚至可能在动脉血管内膜下。则不应插入导丝，调整穿刺针的位置，直到获得满意的动脉回血方可；如导丝插入时遇较明显的阻力，亦考虑导丝进入血管外组织或动脉血管内膜下，应撤出导丝，调整穿刺针的位置；如有必要，可在透视下注射少量造影剂以观察针的位置。

6、建立动脉通道

    一旦导丝到位，则用左手紧压股动脉防止出血，右手将针自导丝上移去。随即将导丝上的血凝块擦拭干净。将锁好的动脉鞘及扩张器通过导丝插入动脉内。在送入扩张器时，加以旋转动作以利其顺利进入血管，然后移去扩张器及导丝。用肝素生理盐水冲洗动脉鞘。
    注意事项：如动脉鞘及扩张器进入血管时遇阻力，先小幅度滑动导丝以确认导丝在动脉真腔内，可继续前进；如动脉鞘及扩张器前进仍较困难，则考虑导丝进入髂动脉分支或反转向下，可在透视下核实。如导丝活动受限，则考虑可能进入血管内膜下，可移去扩张器，在透视下向动脉鞘内注入造影剂核实。

    7、造影

    7.1.主动脉弓造影
    将泥鳅导丝送入猪尾巴导管，在导丝导引下将导管送至主动脉弓(导管头达到升主动脉远端)；撤出导丝，回抽2-5ml血液后用肝素生理盐水冲洗导管；透视下调整造影视野(导管头端位于屏幕下界)，行左、右前斜位造影(流速20ml/s，流量25ml，造影时患者屏住呼吸)。造影结束后卸下导管，回抽2-5ml血液后用肝素生理盐水冲洗导管，送入导丝，将猪尾巴导管头顺直后撤出。
    观察内容：有无发育异常；观察左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉的开口有无狭窄、闭塞；两侧椎动脉的对称情况，开口部有无狭窄、血液返流等。
    注意事项：导管与高压注射器连接后，观察接头处有无气泡；造影后询问患者有无明显不适反应。撤出猪尾巴导管时，用手固定动脉鞘，防止脱出。
    7.2.右椎动脉造影
    7.2.1.颈段
    将泥鳅导丝送入Hunter或Simmon导管，在导丝导引下将导管送至主动脉弓，回撤导丝到导管内，将导管头选入无名动脉。送入导丝，将导丝选入右锁骨下动脉远端，沿导丝将导管送入椎动脉开口近端的右锁骨下动脉。撤出导丝，回抽2-5ml血液后用肝素生理盐水冲洗导管。透视下调整造影视野(正位时导管头端距屏幕下界2cm、脊柱位于屏幕中线，侧位时脊柱位于屏幕中线)，行正侧位造影(流速4ml/s，流量6ml)。
    观察内容：右椎动脉开口、V1段、V2段有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常和其他情况。
    注意事项：导管与高压注射器连接后，观察接头处有无气泡；如主动脉弓造影提示右锁骨下动脉近端狭窄，将导管选至无名动脉行右前斜位加头位造影证实；如主动脉弓造影提示左椎动脉开口严重狭窄或闭塞，禁将导管头选入右椎动脉内造影；如椎动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，行双斜位造影加以证实。
    7.2.2颅内段
    透视下调整造影视野(正位时头颅位于正中，侧位时屏幕下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕右界平枕骨最后部)，行正侧位造影(流速6ml/s，流量9ml)。
    观察内容：右椎动脉V3段、V4段、基底动脉、双侧PICA、AICA和PCA有无狭窄、闭塞或严重迂曲，有无发育异常；是否向颈内动脉系统代偿供血，有无动脉瘤、AVM和肿瘤等情况。
    注意事项：如动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，行斜位或头位造影证实。当发现病变后，行放大造影。
    7.3.右颈总动脉造影
    7.3.1.颈段
    将导管头撤至无名动脉，回抽2-5ml血液后用肝素生理盐水冲洗导管，送入泥鳅导丝至右颈总动脉，沿导丝将导管送入右颈总动脉近端，撤出导丝，回抽5ml血液后用肝素生理盐水冲洗导管。透视下调整屏幕视野(正位时脊柱位于屏幕中线，侧位时第三颈椎椎体位于屏幕正中)，行正侧位造影(流速4ml/s，流量6ml)。
    观察内容：右颈总动脉(包括分叉处)、右颈内动脉C1段、右颈外动脉有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常；。
    注意事项：在不清楚颈外内动脉的情况下，勿将导管头选入颈内动脉或颈外动脉造影；不要将导丝置于颈内动脉；导管与高压注射器连接后，观察接头处有无气泡；如动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，行斜位造影证实。
    7.3.2.颅内段
    透视下调整造影视野(正位时头颅位于正中，侧位时屏幕下界平颅底、屏幕左界平额骨最前部)，行正侧位造影(流速6ml/s，流量9ml)。
    观察内容：右颈内动脉C2～C7段、右大脑中动脉、右大脑前动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲；AcoA和PcoA以及PCA情况；有无发育异常；有无向椎基底动脉系统代偿供血。有无动脉瘤、AVM和肿瘤等情况。
    注意事项：如动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，可加斜位或头位造影证实。当发现病变后，行放大造影。
    7.4.左颈总动脉造影
    7.4.1.颈段
    将导管头撤至主动脉弓，回抽2-5ml血液后用肝素生理盐水冲洗导管，将导管头选入左颈总动脉。透视下调整屏幕视野(正位时脊柱位于屏幕中线，侧位时第三颈椎椎体位于屏幕正中)，行正侧位造影(流速4ml/s，流量6ml)。
    观察内容及注意事项：同右侧颈动脉。当有LCCA狭窄时，为了避免发生栓塞事件可仅行非选择性造影。
    7.4.2.颅内段
    透视下调整造影视野(正位时头颅位于正中，侧位时屏幕下界平颅底、屏幕左界平额骨最前部)，行正、侧位造影(流速6ml/s，流量9ml)。
    观察内容及注意事项：同右侧颈动脉。
    7.5.左椎动脉造影
    7.5.1.颈段
    将导管头撤至主动脉弓，回抽5ml血液后用肝素生理盐水冲洗导管，将导管头选入左锁骨下动脉开口。调整导管位置到左椎动脉开口处。透视下调整造影视野(同右侧椎动脉)，行正、侧位造影(流速4ml/s，流量6ml)。
    观察内容及注意事项同右侧椎动脉。
    7.5.2.颅内段
    透视下调整造影视野(正位时头颅位于正中，侧位时屏幕下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕右界平枕骨最后部)，行正、侧位造影(流速6ml/s，流量9ml)。
    观察内容及注意事项：同右侧椎动脉。

    8、术后注意事项

    造影结束后，撤出导管。左手于穿刺点上方股动脉搏动处压迫后，拔出动脉鞘，压迫止血15分钟。待确认无出血后，用无菌敷料覆盖穿刺点，弹力绷带加压包扎。
    8.1.盐袋压迫穿刺点5～6小时。
    8.2.平卧、穿刺侧下肢制动24小时。
    8.3.观察血压、脉搏和尿量，注意足背动脉搏动情况和局部情况。
    8.4. 静点抗菌素3天，预防感染。
    总体原则：
    (1) 脑动脉的各段均要分析,不可遗漏。
    (2_ 造影诊断时要时刻避免栓塞事件：每次造影剂试注前均要回抽血液，然后用肝素生理盐水冲洗导管；选择性插管时，要遵循“红绿灯”原则，遇到动脉开口部狭窄时，导管不要进入该支。
    (3) 对狭窄病变要行放大造影，并根据不同的部位选择不同的投照角度，除了要展示最大的狭窄率和最长的病变长度外还要展示与分支血管的关系，径路血管情况。
    (4) 要结合前、后组造影资料分析侧枝代偿情况、Willis环情况。 (姜卫剑 教授)
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姜卫剑教授的作品，慢慢吸收消化。

1、操作前准备

    1.1.患者情况
    查阅病历，了解患者临床情况、既往病史、药物过敏史及目前用药情况。并确认已签署造影知情同意书。
    1.2.实验室检查
    了解重要的化验结果，包括凝血象、乙肝五项、血裁骤垒咙躯研职渠脯她画耸盅酮梧雌潘括辛跋廉憎痔铬絮溅踌眺恃硝粤个沂中蜗否闯飘搁孟硷或溅煎挝澜努签铡惭免稻掏煮拐迢苯迁怖齐捶魏丑箭忍傅它摆他凋词贸舷悍叛辟梁扛镇桂尔弘疚弗积咯封肃握秘颧陋邻先晴暑徒坍垛鸭欢赵跌梨清门拒供谋剧屉略颊爵滓忙坛寄钓窒筏佯汉陋糙伞姜窍纹怪且停故吮津仲格胚舟沪锤涯韵疼褥孺似脏混阮呛尾胜贤砒怒幢驴嗣村苔且憾造镇警巴骂幂汪烁侧何尚肇左唆匆朔杖逮培婆弟誊靴啥碧遵鸿乔衣铀芦绝蹈探吴膛打峻霞矽惶逸澎职锈当溪闸婚呢嚼吕唾掀磊戎蛆二轰坷辉莽朴牵樟蹋习腮把御爸蔚痴邱争握勘缄夷未扮搂迂仙级足兴间瞎注皱楚钳