中医药健康知识讲座21脑出血.doc

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中医药健康知识讲座21脑出血

宁远县 鲤溪 卫生院 中医药健康知识讲座 脑出血 别名 中医:中风,偏枯, 西医疾病分类代码 脑血管疾病 中医疾病分类代码 西医病名定义 脑出血，指脑实质内大块出血。
为脑卒中的一种类型，发生率仅次于脑梗死，但其病死率在脑卒中中居首位。
中医释名 出血性中风属血瘀证范畴。
中医认为凡出血必离经，离经之血则为血瘀。
血在血管内的结、滞和在血管外的出血，均称为血瘀证。
中风属本虚标实之证，本虚为气虚，标实为血瘀。
中医病因 中风的病因学说很多，不外外风与内风两端。
唐宋以前主要以外风学说为主，多以内虚邪中立论，唐宋以后，金元时代，才提出以内风立论。
认为中风的发病原因，内因是主要的或者是综合因素致病。
季节 地区 人群 高血压性脑出血好发于 50 岁以上，有高血压史的中、老年人。
强度与传播 发病率 我国脑血管病的发病率及死亡率均很高。
根据（1986～1990 年)7城市的人群研究中，脑卒中的总发病率为 217／10 万，与国外相比，仍高于西方与日本相近。
我国 7 城市协作组研究未经干预的自然人群（1986～1990 年)年平均死亡率为 130／10 万，仍高于世界平均死亡率，且随年龄增加而上升。
我国城市脑卒中死因顺位均为第二位。
王文治对一年期间新发病例（含死亡者)的统计结果，出血性约占 47％，缺血性占 50％，难分类占 3％。
与国际资料相比，中国人出血性脑卒中所占比例远高于欧美和日本一些报道数字。
脑卒中的复发率在各种脑血管病中，以蛛网膜下腔出血复发率最高，占 18％～38％，多数发生在 6 周以内，尤以 2 周内最多见；脑栓塞复发率为 20％～30％；脑血栓为 17％～30％；脑出血为 5％～20％。
发病机理 中医病机 中医认为，中风的发病与风、火、痰、气、血有密切关系，尤以肝风为主。
其病理基础是年老体衰、气血亏虚、气血阴阳失调，加之忧思愤怒、饮食不节、寒温失调及操劳过度等均可致肝肾阴虚，肝阳暴亢，阳化风动，气血逆乱的病理状态。
内风或逆乱的气血上冲脑部，并溢于脉外，脑髓受损，出现舌强语蹇，肢体偏瘫，或神志昏蒙等。
气血升降逆乱是出血性中风的主要发病机理。
中医诊断标准 中医诊断 （1)闭证（阳闭、阴闭)：
① 阳闭：
肝阳暴张，风火挟痰，上蒙清窍。
证候：
突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，双手握固，半身不遂，二便失禁，面赤身热，喉中痰鸣，躁动不安，舌红或暗，脉弦或洪大，舌苔黄腻。
证候分析：
肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，挟痰火上蒙清窍，故突然昏仆，不省人事，风火痰热内闭经络，故见面赤身热，口噤不开，喉中痰鸣，躁动不安等：
舌苔黄腻，脉弦滑数，均为痰热内闭之象。
②阴闭：
痰湿阻滞，蒙闭心神。
证候：
突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，大小便失控，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌暗苔腻，脉沉滑缓。
证候分析：
痰湿偏盛，风挟痰湿上蒙清窍，内闭经络，故突然昏倒，不省人事；痰湿属阴故静卧不烦，痰湿阻滞阳气不得温煦，故四肢不温、面白唇暗，苔白腻，脉沉滑缓，均为痰湿内盛之象。
（2)脱证:元气败脱，心神散乱。
证候：
突然昏仆，或由闭证转为脱证者。
证见昏迷不醒，面色苍白，目合口开，手撒肢冷，大汗淋漓，呼吸短促或见歇止，大小便自遗，肢体软瘫，舌短缩，脉微欲绝，血压下降。
证候分析：
阳浮于上，阴竭于下，有阴阳离决之势，正气虚脱，由于阴阳气血虚极所致：
或继发于闭证者，则因风火上腾，痰热灼炼真阴，元气大伤而致脱。
证见不醒人事，目合口开，鼻鼾手撒，舌痿，大小便失禁，呼吸低微，多汗不止，脉细弱而微，均属阴精欲绝、阳气暴脱之证。
（3)气虚血瘀，脉络瘀滞：
证候：
半身不遂，口舌歪斜，语言不利，神疲乏力，面色暗淡无华，舌暗或有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦细。
证候分析：
气为血帅，血为气母，气虚不能摄血，血溢脉外，离经之血，则为瘀血。
病后正气大虚，气虚则血行无力而瘀滞，血瘀则经脉不通肢体，并瘀阻清窍，故见肢体偏瘫、语言蹇涩；气虚则面色无华，神静少语，无力推动，故见便秘；脉弦细，苔薄白或薄黄，舌暗或瘀斑，为气虚血瘀之象。
（4)肝肾亏虚，经脉失养：
证候：
肢体偏枯不用，麻木不仁，口舌歪斜，语言蹇涩，喉中痰鸣，或神识呆痴，头痛头晕，舌红少苔，脉弦细。
证候分析：
肝肾阴亏，精血耗伤，经脉失其濡养故肢体偏枯，麻木不仁，口舌歪斜；肾精不能上荣咽喉，则语言不利；湿痰中阻故见精神呆痴；肝阳上亢则头痛头晕；舌红少苔，脉象弦细均为肝肾阴亏之象。
中医类证鉴别 疗效评定标准 参照全国 1983 年试行、1986 年正式通过的中风病疗效评定标准，采用计分方法，着眼于神志、语言、运动功能的恢复程度。
（一)计分方法 1.神志状态：
神志清醒 4 分，神志恍惚（思睡、唤醒后能与人言)3分，神志迷蒙（嗜睡、呼之回答不确切)2 分，神昏 1 分，昏愦（神昏同时兼脱证)0 分。
2.语言表达：
正常 4 分，表达一般、命名不能 3 分，说话成句但表达不全 2 分，不能说单词、词组 1 分，语言不能或基本不能 0 分。
3.上肢肩关节：
正常 4 分，上举全面肌力差 3 分，上举平肩或略过肩 2 分，上举不到肩 1 分，不能动或前后略摆动 0 分。
4.上肢指关节：
正常 4 分，手指分别动作有效而肌力差者 3 分，握拳伸指 2 分，屈指而握不成拳、不能伸 1 分，能活动 0 分。
5.下肢髋关节：
正常 4 分，抬高 45以上 3 分，抬高不足 45者 2 分，摆动能平移 1 分，不能活动 0 分。
6.下肢趾关节：
正常 4 分，屈伸自如但力弱 3 分，屈伸不全 2 分，略活动 1 分，不能活动 0 分。
7.综合功能：
生活能自理并自由交谈者 4 分，能独立生活和简单劳动，但有部分功能不全者 3 分，能行走、生活部分自理 2 分，可站立迈步、生活需人随时照料 1 分，卧床 0 分。
（二)疗效评定标准：
标准 1：
满分为 28 分，起点最高不超过 18 分，疗效评定如下。
1. 恶化：
病情加重而积分减少或死亡者。
2.无效：
积分增加不足 4 分者。
3.有效：
积分增加超过 4 分者。
4.显效：
积分增加超过 10 分者。
5.基本痊愈：
积分增加在 14 分以上或积分达 24 分以上者。
标准 2：
疗前满分 28 分，起分最低不低于 18 分，其疗效评定采用尼莫地平方法，{（治疗前积分一治疗后积分治疗前积分)} 100％，以百分数表示。
（1) 基本痊愈：
85％。
（2) 显效：
50％。
（3) 有效：
20％。
（4) 无效：
＜20％。
预后 脑出血的预后较差，死亡率和致残率很高。
近年来由于诊断技术的提高和治疗方法的改进，特别是采用了中西医结合的治疗方法，脑出血的死亡率有下降的趋势。
但在急性期死亡率仍很高，直接死亡率约在 38％～43％； 50％～60％。
预后取决于血肿的大小和部位以及合并症与年龄的问题。
如果血肿＜20ml，死亡率（10％；如果血肿＞60ml，死亡率＞90％。
起病 2～3 天内死亡是脑组织直接病损所致，如果病后 1 周后死亡多系肺部感染和消化道出血并发症所致。
轻型或中型脑出血神经功能的恢复较同类型的脑梗塞恢复为好。
脑出血致残率约占 30％～50％，约有 25％的患者可以恢复工作。
并发症 中医治疗 在治法上，采用标本兼治，或攻或补，皆以调气为先。
根据气为血帅，血为气母，气行则血行，血随气行之大法。
故采用益气活血化瘀为主及随证加减的方法来治疗出血性中风。
脑出血病人在急性期多有意识障碍，属中风中脏腑范畴，中脏腑又分闭证与脱证。
闭证以邪实内闭为主，属实证，急宜祛邪开窍；脱症以阳虚欲脱为主，属虚证，急宜扶正固脱。
闭证又根据有无热证而分为阳闭与阴闭。
闭证与脱证均属危重病人。
按急则治其标、缓则治其本的原则辨证施治。
但有部分脑出血无意识障碍的轻病人或由意识障碍转为清醒的恢复期和后遗症的病人，属于中风中经络范畴。
其中以气虚血瘀、肝肾亏虚者居多。
可采用标本兼治的方法，用于病情不尽相同，其治法各异。
（1)闭证（阳闭、阴闭)：
①阳闭：
治法：
先辛凉开窍，后用清肝熄风。
方药：
急用安宫牛黄丸或牛黄清心丸，每次 1 丸，1 日 1～2 丸，连用 2～3 天，口服或鼻饲。
继用羚羊角汤加减。
羚羊角粉 2～3g（冲服)，生大黄 10g，玄明粉 10g，炙甘草 6g，菊花、夏枯草各 15g，龟板 30g，石决明 20g，丹皮、白芍、生地各 15g，赤芍 10g，丹参 12g，三七 6g。
水煎服，每日一剂。
方中：
羚羊角为清肝熄风之主要药；大黄、玄明粉、炙甘草，即为调胃承气汤，为通腑开闭之良方；大黄能行能止，为一切实证出血之良药；玄明粉兼化热痰；炙甘草与白芍相配，又有酸甘化阴之用。
菊花、夏枯草可熄风降火；龟板、石决明育阴潜阳；丹皮、生地清热凉血；赤芍、丹参、三七与大黄相配，则寓止血之法于活血之中。
如大便通畅后，减大黄量，去玄明粉，以免过用伤正，如抽搐者加全虫 6g、僵蚕 10g；痰多者加竹沥 20ml、胆星 10g。
②阴闭：
治法：
辛温开窍，豁痰熄风。
方药：
先辛温开窍，常用苏合香丸，1 丸，每日 1～2 次，灌服或鼻饲。
继用涤痰汤加减：
半夏、陈皮、茯苓、竹茹、菖蒲各 15g，胆南星、枳实各 10g，天麻 12g，钩藤 20g，赤芍 10g，水蛭 6g。
方中半夏、陈皮、茯苓、竹茹燥湿化痰；菖蒲、胆南星豁痰开窍；枳实降气以利风痰下行；天麻、钩藤平肝熄风；赤芍、水蛭活血逐瘀。
此外，面白肢凉阳虚症状突出者可加黄芪、川芎以益气活血。
（2)脱证:元气败脱，心神散乱。
治法：
益气回阳，救阴固脱。
方药：
参附汤合生脉散加减：
人参 10g，附子 10g（先煎)，麦冬15g，五味子 10g。
方中人参、麦冬、五味子益气养阴；附子回阳救逆。
如汗多不止者加用黄芪 30g，龙骨 30g，山萸肉 15g。
（3) 气虚血瘀，脉络瘀滞：
治法：
益气活血，化瘀通络。
方药：
补阳还五汤加减：
黄芪 60g，当归 10g，川芎 12g，红花10g，赤芍 10g，水蛭 10g，菖蒲 15g，胆南星 10g，丹皮 10g，地龙10g，路路通 10g。
方中黄芪补气；当归、川芎、红花、赤芍，水蛭等活血化瘀；菖蒲、胆南星豁痰开窍；丹皮清热凉血；地龙、路路通疏通经络。
如肢体浮肿加泽泻 10g，茯苓 15g；大便不通者加火麻仁15g 或大黄粉 3g（冲服)；失眠者加夜交藤 20g，五味子 10g。
（4)肝肾亏虚，经脉失养：
治法：
滋补肝肾，濡养经脉。
方药：
地黄饮子加减：
生地 20g、熟地 15g、山萸肉 15g、石斛12g、巴戟天 10g、五味子 10g、肉苁蓉 15g、菖蒲 15g、赤芍和当归各 12g、麦冬 15g、甘草 6g。
方中生地、熟地、山萸肉、石斛、麦冬、五味子滋补肝肾；巴戟天、肉苁蓉温振肾阳；菖蒲开窍醒神；赤芍、当归活血化瘀；甘草调和诸药。
肝阳上亢者加石决明、珍珠母；筋脉拘挛者加白芍、木瓜；大便秘结者郁李仁、柏子仁。
（5)验方：
1、党参 12g，水蛭 10g，丹皮 10g 制成胶囊，每粒含生药 3g，每次 3 粒，每日 3 次。
用于中风恢复期。
2、水蛭 10g，菖蒲 10g，大黄 6g，研成末，制成胶囊，每粒 2g，每次 3 粒，每日 3 次。
用于出血性中风急性期及恢复期。
中药 1、安宫牛黄丸，1 丸，每日 2 次，用于中风中脏腑之阳闭者，以辛凉开窍。
2、苏合香丸，1 丸，每日 1 次，用于中风中脏腑之阴闭者，以辛温开窍。
3、脑血康口服液，每次 10ml，每日 3 次。
用于中风急性期及恢复期。
4、华佗再造丸，每次 8g，每日 3 次。
用于中风急性期或恢复期。
5、大活络丹，1 丸，每日 2～3 次。
用于中风后遗症期。
针灸 1、针灸 （1) 急性期：
闭证取穴：
人中、涌泉、百会、大椎、十宣放血、合谷、内关。
痰多加丰隆、天突。
脱证取穴：
神阙、关元、气海、用艾灸。
（2) 恢复期：
上肢取穴：
肩髃、曲池、外关、手三里。
下肢取穴：
环跳、委中、风市、阳陵泉、足三里、昆仑。
语言不利加哑门、金津、玉液点刺出血，口眼歪斜加颊车、地仓、下关。
2、耳针 选穴：
心、皮质下，脑干、神门、相应肢体。
3、头皮针 是针刺头皮上特定刺激区。
（1) 运动区：
部位：
上点在前后正中线中点向后移 0．5cm 处；下点在眉枕线和鬓角发际前缘相交处。
上下两点连线即为运动区。
运动区上 1/5 是下肢，躯干运动区的中间 2/5 是上肢运动区，下 2/5 是面运动区，亦称言语运动区。
主治：
运动区上 1/5，治疗对侧下肢及躯干瘫痪；运动区中 2/5，治疗对侧上肢瘫痪：
运动 区下 2/5，治疗对侧中枢性面瘫、运动性失语。
（2) 感觉区：
部位：
在运动区向后移 1．5cm 的平行线上 1/5 是下肢、躯干感觉区的中 2/5 是上肢感觉区，下 2/5 是面部感觉区。
主治：
感觉区上 1/5，治疗对侧下肢及躯干感觉障碍；感觉区中2/5，治疗对侧上肢感觉障碍；感觉区下 2/5，治疗对侧头面部感觉障碍。
推拿按摩 中西医结合治疗 近年来运用中医、中西医结合的方法，治疗出血性中风方面已取得许多进展，从而为本病的临床和实验研究提供了新的途径。
脑出血急性期，凡有意识障碍者，属于中脏腑。
其中有些病人，病情危重，按急则治其标的原则，根据病情轻重的不同程度，应及时给予脱水剂降低颅内压，并用冰帽局部降温有助于降颅压。
同时投安宫牛黄丸 1丸，灌服或鼻饲，以醒神开窍，当病情稳定后，采用标本兼治的方法，可用羚羊角汤加减，方中重用活血化瘀药物，以促进脑内血肿吸收，减轻脑水肿，缓解脑受压，从而改善神经系统功能的恢复。
若意识障碍逐渐加深、出血量＞30ml、血肿呈外侧型者，可以考虑外科治疗，以抢救生命。
当急性期症状已控制后，可服用中成药，配合针灸、按摩等康复治疗。
护理 康复 预防 一级预防：
一级预防的基本思想是健康比生病或死亡更好。
群体预防高危状态的方法具有更大的优势和潜力，特别是当危险因子广泛存在于人群中时，群体方法更为必需。
脑出血最重要的危险因素是高血压，因此，控制高血压是预防脑出血的重要环节，对大多数收缩压超过 22．7kPa（170mmHg)的病人进行积极药物治疗仍不能预防约 2/3 的卒中。
低盐饮食是预防高血压的病因之一，因为盐对血管壁有直接损害作用。
长期锻炼身体可使血压下降，祖国医学中的气功对降血压有良好的作用。
二级预防：
二级预防着重于通过早期诊断和早期治疗来减少卒中较严重的后遗症。
对已产生的疾病进行及时周到的治疗，包括早期康复的医疗措施。
三级预防：
三级预防的目的在于减轻疾病进一步发展和减少并发症，它是卒中治疗和康复医学的重要组成部分。
对已引起不可逆的形态和功能改变时，也应采取积极的康复措施，发展功能代偿或给予辅助措施，以尽量恢复其生活能力，做到残而不废。
康复方法，包括主动锻炼（医疗体育，作业疗法、气功疗法、生物反馈训练等)；被动治疗（各种理疗、针灸、按摩等治疗)；对某些机体功能起到调节或增强的作用，并能提高患者对长期残废的适应能力。
历史考证 中风的病因学说很多，不外外风与内风两端。
唐宋以前主要以外风学说为主，多以内虚邪中立论，如《灵枢》认为真气不足，邪气独留；《金匮要略》认为 络脉空虚，风邪乘虚入中。
唐宋以后，金元时代，才提出以内风立论。
刘河间主张 心火暴甚；李东恒认为正气自虚；朱丹溪指出湿痰生热所致，三家各有所发挥，但都偏重于内在的因素。
其后医家张景岳在《非风论》中也强调中风非风并指出内伤积损的论点。
他认为凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤或酒色过度，先伤五脏之真阴。
清代叶天士认为精血衰耗，水不涵木，水少滋荣故肝阳偏亢。
由此可见古人早已注意到中风的发病原因，内因是主要的或者是综合因素致病。
《素问生气通天论篇》云：
阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。
《素问调经论篇》又说：
血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。
近代医家张锡纯指出：
盖血不自升，必随气而升，上升之极必至脑中充血，至所谓气返则生，气不返则死者，盖气返而下行，血亦随之下行，故其人可生，若其气上行而不返，血必随之充而益充，乃至血管破裂不止。
说明气血升降逆乱是出血性中风的主要发病机理。

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