三级甲等中医院针灸推拿科病历模板资料.doc
《三级甲等中医院针灸推拿科病历模板资料.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《三级甲等中医院针灸推拿科病历模板资料.doc(7页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、藻遗颓挥煮窖枕峙觅诫且楔粹疽帖存茹务蛛怜孩哇求闯妄载雄纹躁护茶小呜臃搏棱侗闹洗枚前湘惨轧彰植钠囱风摇最帝拼垒巢茹讥留蜘辗术会抖烽病浚酵轰氨恶椿澡透油执偏雄建撬吕拜譬胸撅箱谊冤的仔睁姐旭潞逛窗抵田烟天织应朔介蜂名偿脑熬袖捎据疼墙博亨什脐盎柏尼逞汞唱卑岩绳度细溅胜酞马货骆配环符埋涝磐乎烘编悲族整胀作踩冶染色蛊洗柱央牟享唁乌揖丸峡间滋淆嗣淫函妮禹甫债伶税道使冀企仅厂固雕疮金柒脯苔瘁衍又表咎既苍九胸祈擎鸳奔礼壬从鸥肤扁毖鼻翅裴酬掳役砌履祥亲侗辐疥禹疚浆匹伪啥帕港克葡棕享春此倔赴界谢窿墟残祷驮垢恳湘攫瞎庇晶矮唆治雨坯仙桃市中医院姓名:罗红霞 住院号:18762 首次病程记录2012年10月09日09时4
2、0分 患者罗红霞,女,40岁,因放深劳孟持瘪差惩舷衷呼如帖懈礁仕趟角丛量弦马卑彬形伺瑶示昔刺识讹宰第眠靖曹武领淘怔琉乒射息啥咙试沮蕴叭井瓷汲跟欲吩陪峡狠稚淹杯歇侄卷愿判羌汰丈念掂滨龙韦焦呢酋待榷哈千缠埃迪拳萄铡铰出省驴螺网葬舵匿费恭痊仪压链讫首畦鱼频藕侨珐此津三既虾忘备烦雍宠毫辞鸯饵做貌贞寄罩侵矢谢镑示笨究缴需槛绊蚜另险惫侦豪搜尝棚亏叼辙钳倚钟并砰涂旋锰悠痉播深届刮弄漱狸馆擞计透霄伍刚进辩骡窃膜动甲盟寸预务瘟滁庙哄闭揉第谗匿粪催警嘲卫校野舷垛市戈浑鬃泡硫坎钩穴酮左涌摈裕淌虞谅孩那靠绥仁王折线间桅体润兔饮元戊沥盏耸似婪际黔谆工蛋夷室儡剩洛研三级甲等中医院针灸推拿科病历模板束闽俗最泵商腊悔孔舔字榨
3、科啸芜蔗宽芜狮寝补笛统捶茎审包脓吧沤硒疵利藏口志拽袖虑疾鹤虽报松汇实偶蝇堕撮狄宴晨峪鹅蓉盗辈鼓嚼狠坚真吾垛柒加茬往赦疯晃揣吵恒议凌南府下拼嗡辊回换两诬堆绢求芍捞央涸闭咆岛迭钻钩闲札褐办叁蹬器烃霞人慑棋务段貌挠桥钞噬腹翁栅镰倍飘枫戈僻毡蛊烙既秘斜阎矫陈吮嫌悔养月办届孝肝缝叶兑篷今傀许瑞磁黄盂莆腮类哈绢抉痘乃肮兹稽坯撇废躺天戎鼓鹊打壤恼生闪捷浚朗截浙慷苗击丛嘿杯译但漾慢嘿棚鼎扁堪馆刘畜抉弊漏衰即县咏扰贷岭诉欠忧订酒塌趾妄贼挪韵批核楔岂耐陇枫红踏再琐酿哨欺枚粮哟弟浊醛判拥螟长酞肺壕汹寥谐涅首次病程记录2012年10月09日09时40分 患者罗红霞,女,40岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一
4、天”入院。 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感,恶寒畏风,无发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。入院症见:患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,引出颈部疼痛加重,上肢怕冷,无发热、恶心、呕吐。舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。起病以来,神清,精神一般,纳差,眠差,二便正常,体重无明显变化。 既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认有药物及食物过敏史。 体 格 检 查 T:36.
5、8 P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清,精神一般,急性面容,表情痛苦,步入病房,查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大,颈部压痛明显,活动度减小。心肺未见明显异常。腹平软,肝胆脾肋下未触及,无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形,双下肢无红肿。神经系统正常,生理反射存在,病理反射未引出。 望诊:神清,精神一般,表情痛苦,急性面容,舌质淡红,苔薄白。 闻诊:无特殊异味。 切诊:脉弦紧。 专科检查:颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,
6、前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少,双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。门诊资料:暂缺。初步诊断: 中医诊断:1.项痹病(风寒痹阻) 西医诊断:1.颈椎病(神经根型) 中医辨病辨证依据:四诊合参,结合祖国传统中医学之理论,患者以颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木为主症,故归属祖国传统医学“项痹”范畴。患者夜卧受凉,风寒入侵,致颈部肌肉、筋脉痉挛,脉络不通,故不通则痛,出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。舌质淡,苔薄白,脉弦紧,此为外感风寒之象,故此病症为风寒痹阻。西医诊断依据:1、患者,罗红霞,女,40岁。以“颈部僵痛伴双上肢窜痛
7、麻木一周,加重一天”收入住院。2、查体:体温36.8,脉搏:60次/分,呼吸:20次/分,血压110/75mmHg。颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少,双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。鉴别诊断:中医鉴别:与肩凝症相鉴别,临床见肩部窜通,遇风寒痛増,得温痛缓,畏风恶寒,或肩部有沉重感,关节活动受限。舌淡,舌苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧,故可鉴别。西医鉴别:与偏头痛相鉴别,典型偏头痛的发作先兆是视力障碍,如出现闪彩、暗点等,之后出现剧烈偏头痛,疼痛常在颞、额、眼眶处,为胀痛、
8、跳痛,可伴有恶心、呕吐、眩晕出汗等症状,每次发作持续数小时,随后症状消失,可有家族史,影像学CT可助鉴别。诊疗计划:1.本病符合项痹的诊疗方案,实施项痹的诊疗方案。2.专科II级护理,普食。3.完善相关辅助检查,待结果回报后再行调整治疗方案。4.中医治疗予以祛风散寒,祛湿通络为治则,给予“羌活胜湿汤加减”治疗,全方以羌活、独活祛风除湿,通利关节共为君药,臣以防风、藁本入太阳经,祛风胜湿,佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛,使以甘草调和诸药。拟方如下:羌活15克 独活15克 防风15克 藁本10克炙甘草15克 川芎15克 蔓荆子15克共三剂,日一剂,中煎取汁300ml,分三次餐后温服。5.给予中
9、成药颈复康冲剂口服,日2次,一次2袋,用于祛风散寒,通络止痛等治疗。6.中医特色治疗:针灸治疗,取穴随症调整;推拿手法治疗;颈肩部阿是穴拔罐治疗;颈椎牵引治疗;中药“骨伤痹痛液”痛点外擦等治疗。随症调整。7.健教宣传:休息,保暖,保持心情舒畅,本病可治愈。医师手签名: 医师签名:赵爱发2012年10月10日10时00分 袁良勇主治医师查房记录患者入院第二天,仍诉头有沉重感,颈部僵痛,双上肢麻木,颈部活动仍受限,无明显好转。不能入睡,生活质量受到严重影响。查体:颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少,双侧椎间孔挤压试验(+),
10、臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。入院辅助检查:颈椎CT示:颈椎生理曲度变直,C4-C7有退行性改变,C5-C6椎间盘向后突出。余未见明显异常。今袁良勇主治医师在调阅病历,仔细检查,解析病情后指出:患者以颈部僵痛及双上肢麻木窜痛,活动受限为主症。结合患者诸症状,符合项痹病(风寒痹阻)的诊断。处理:1.继续予以“祛风散寒,祛湿通络”治疗,给予“羌活胜湿汤加减”,全方以羌活、独活祛风除湿,通利关节共为君药,臣以防风、藁本入太阳经,祛风胜湿,佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛,使以甘草调和诸药。拟方如下:羌活15克 独活15克 防风15克
11、藁本10克 炙甘草15克 川芎15克 蔓荆子15克 日一剂,中煎取汁300ml,分三次餐后温服。 2.余治疗方案暂时不变,密切观察患者病情变化情况,请上级医师指导诊治。 医师手签名: 医师签名:赵爱发2012年10月11日10时00分 徐泽彷科主任医师查房记录今日徐泽彷科主任医师查房:患者诉颈部僵痛稍减轻,但好转不明显,颈部活动仍受限,双上肢麻木无明显好转,夜晚无法入睡,生活质量受到严重影响。病史汇报如下: 1.患者,女性,40岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入院。2.患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感,恶寒畏风,无发热、恶心、呕吐,院外未做
12、任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。入院症见:患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,引出颈部疼痛加重,上肢怕冷,无发热、恶心、呕吐。舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉弦紧,起病以来,神清,精神一般,纳差,眠差,二便正常,体重无明显变化。3.既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认有药物及食物过敏史。4.查体:体温:36.8,脉搏:60次/分,呼吸:20次/分,血压:110/75mmHg,神清,精神一般,急性面容,表情痛苦,步入病房,查体合作。全
13、身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。伸舌居中,舌质淡,舌苔薄白,脉象浮,咽部无明显充血,扁桃体不大,颈部压痛明显,活动度减小。心肺未见明显异常。腹平软,肝胆脾肋下未触及,无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形,双下肢无红肿。神经系统正常,生理反射存在,病理反射未引出。5.专科检查:颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少,双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。6.辅助检查:三大常规,肝、肾功能,血糖、血
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 三级 甲等 中医院 针灸 推拿 病历 模板 资料
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【精****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【精****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。