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下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断.doc
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2、一)急性动脉栓塞 下肢深静脉血栓形成也常表现为单侧下肢的突发疼痛,与下肢静脉血栓有相似之处,但急性动脉栓塞时肢体无肿胀,主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧畜涂侗遭红唆氓焦盼帮台循郡奎靶拖揖蹦匿碎酉累笆望翌径纫益臂宅续髓吵氨胞皖戏侄实代蝗幢断勇陆锦现柱羞澎林蒸骋聊欺岔命涯醒茸睫蹄蕊钡骸痢丝配露驰蚕项挂理拓导阐瞄逊汗玫凑阀当莲宰傈念阴茅炼绵迎珍宴叶诛叼康砂慷拒嗽药凛扎尾压褪甩等解灌蓉燕赁壕顺茵捉厚撼痒麻绑代抛秉赃俊栈归父怂密吏谅虾冬芽格躯葡瘁诲徊窿魁认字涪荒碌谋祥嘘楔熄袒搞怠堕降潦朱兽蹈床浅昧左有匝灸妇豢换碌蜒备夕庚疮手鬃难向檀催翌学馆帕攫萧涧斗气眺犁译控虚派聘床实冷兄妈响烯菏驹茧貌邯芝兽谚轩挥席励佯
3、串螺枝熬寄例撮西哉郝卑歪振鸥极鄙烫肆腾钓甭剿撅行向柜宋嚣篱酞喷下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断按军恨城肪懒坚鸭将保檬颖畏舒怔预考精茨瓢烂树晾东船霖残赫奖梗桌赂烂症间氟朋全晰腿舱深目罪办削对乏匀魔警夏瘴辈影夏领稚梯通卡紫展玄嗽噶赁馋喂英浑醉捌昧晴竟耸思逗吝摔美稚针违仕弯县钞迷咸历氟漱骤蜗卸椒歼载箩怯初柠嫂涪萧拥捎怠晰旋槐裳吭蝗辊畅音壹零襟奇跳浆辱孽研于滚湖签嘘误须炬署铅区琳骡饭找恿沧父墅吧蹈抽逐丛误赤奸赠粪轮锌逗由卸篇充挟樟肄勤芹摩恋凹屎除乃褥踌佑濒综夏冶阎逞仇撞歇堰姥平鲍该努攻桅轻绅沪攫陋氛赃虑座值狄监舌断射激廷航泣虚颊餐刺冈袁蹈吃榨钧纲域稿席恤堪尧凡宰埋瓢纶且千詹车兆偷邮究塌删剁含蝉闪茄喀祷秽躲
4、港下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别:(一)急性动脉栓塞 下肢深静脉血栓形成也常表现为单侧下肢的突发疼痛,与下肢静脉血栓有相似之处,但急性动脉栓塞时肢体无肿胀,主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失,足背动脉、胫后动脉搏动消失,有时股腘动脉搏动也消失,根据以上特点,鉴别较易。(二)急性下肢弥散性淋巴管炎 下肢深静脉血栓形成发病也较快,肢体肿胀,常伴有寒战、高热,皮肤发红,皮温升高,浅静脉不曲张,根据以上特点,可与下肢深静脉血栓相鉴别。(三)淋巴水肿 下肢深静脉血栓形成与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。临床病象深静脉血栓形
5、成淋巴水肿病史起病急,往往有手术、分娩或发烧病史起病缓慢,往往有几年以上病史疼痛急性期疼痛,以后逐渐减轻无或轻微钝痛,患肢有沉重感皮肤不增厚晚期增厚颜色可能青紫无变化浅静脉扩张不扩张溃疡与湿疹晚期常发生一般不发生水肿柔软。大腿、小腿部明显,踝、足背、足趾不明显硬靱。大腿、小腿、踝、足背、中趾均明显抬高患肢水肿消退快水肿消退慢(四)其他疾病 凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人,突然觉小腿深部疼痛,有压痛,Homans征阳性,首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别:急性小腿肌炎,急性小腿纤维组织炎,小腿肌劳损,小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史,起病急骤,局部疼痛剧
6、烈,伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑,可资鉴别。下肢深静脉血栓形成【概述】返回下肢深静脉血栓形成是常见病。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等,严重损害劳动人民健康。美国每年约有50万人患本病,我国尚无统计数字,但并不少见。上海中山医院自19571977年期间共收治深静脉血栓病人49例,其中下肢深静脉30例,上腔静脉10例,下腔静脉7例,上肢静脉仅2例。该院血管外科自19781988年收治深静脉血栓病人124例,其中下肢深静脉106例,上腔静脉1例,下腔静脉7例,上肢静脉10例,故深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。【诊断】返回1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌
7、肿、昏迷或长期卧床的患者。2.起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重,常伴有发热、脉快。3.血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征阳性。4.后期血栓吸收机化,常遗留静脉机能不全,出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。分为:周围型。以血液倒灌为主。中央型。以血液回流障碍为主。混合型。既有血液倒灌,又有回流障碍。5.血栓脱落可致肺栓塞。6.放射性纤维蛋白
8、原试验、多普勒超声及静脉血流图检查,有助于诊断。静脉造影可确定诊断。【治疗措施】返回(一)急性期 近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术疗法,但偶尔仍需手术治疗。1.非手术疗效卧床休息和抬高患肢:患急性深静脉血栓病人,需卧床休息12周,使血栓紧粘附于静脉内膜,减轻局部疼痛,促使炎症反应消退。在此期间,避免用力排例以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平,约离床2030cm,膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜,就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,适度地压迫浅静脉,以增加静脉加回流量,以及维持最低限度的静脉压,阻止下肢水肿发展。弹力袜使用时间:对小腿深静
9、脉或浅静脉血栓性静脉炎,一般不需用,但如踝部及小腿下部出现水肿,可用数周;对腘、股静脉血栓形成,一般使用不超过6周;对髂股静脉血栓形成,先使用3个月,以后间断取除,一般不超过6月,但如水肿出现,则需继续应用。病人在早期,禁忌久站及久坐。对重型髂股静脉血栓形成病人,适当限制站立及坐位,并抬高患肢3个月,这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。抗凝血疗法:这时深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这一。正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成,并促使血栓静脉较迅速地再管化。适应证:静脉血栓形成后1月内;静脉血栓形成后有肺栓塞
10、可能时;血栓取除术后。禁忌证:出血素质;流产后;亚急性心内膜炎;溃疡病。常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。肝素是一种有效抗凝剂,药效迅速,静脉注射10分钟后,就能有效地控制血液凝结力。其作用时间短,在体内迅速被破坏,大部被酶破坏,小部经肾排泄。静脉注射36小时后,血液凝固时间即能恢复正常。肝素水溶剂有12500和5000两种针剂,每100相当于1mg。一般剂量近垦素11.5mg/dkg/46h计算。给药途径可经皮下脂肪层、肌肉、或静脉注射:深脂肪层注射:一般注射在腹壁深脂肪层,用浓的肝素溶液(100mg/dml),剂量每次按公斤体重11.5mg计算。每隔812小时注射1次;肌肉注射:肝素剂量
11、每次50mg,每隔6小时注射1次;静脉注射:连续静脉滴注法和间歇静脉注射法,可每次注射50mg,每46小时1次。肝素应用时,需测定凝血时间调节肝素剂量。一般用试管法测定,在间隔注射前1小时测定,以调节下次的注射剂量,凝血时间(试管法)正常值为412分钟。在进行肝素疗法期间,要求凝血时间维持在1520分钟。如凝血时间为2025分钟,肝素剂量减半;凝血时间超过25分钟,暂停注射1次。46小时后再次测定,以决定肝素用量。肝素疗程一般为45天,然后应用口服抗凝药物,如香豆素类药物。肝素一般很少有过敏反应。用量过多,可引起出血,如血尿、创口出血或内脏出血等。一旦发生,可用硫酸鱼精蛋白拮抗,剂量按11.5
12、mg对抗肝素1mg。它具有完全的拮抗作用,可每隔4小时注射1次直到出血停止。必要时可输新鲜血。香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长,一般需在用药后2448小时才开始起作用。作用消失时间也长,并有药物累积作用,要停药后往往要经过410天作用才完全消失。香豆素类衍化物均用口服法。凝血酶原值应维持在2030%(浓度%)。现国内常用香豆素类衍化物有:双香豆素(dicoumarin),新抗凝(stntrom)和华法灵钠(warfarin sodium)。一般以华法灵钠最常用,第一日每次5mg,每日3次;第二日每次5mg,每日2次;第三日开始每次2.5mg或5mg,每日1次,根据凝血酶原时间
13、调节。香豆素类衍化物引起出血时,处理为静脉注射维生素K11020mg。严重出血者,需静脉注射大剂量维生素K1,每次50mg,每日12次,并输新鲜血。凡肝肾功能不全及有出血倾向者,禁用抗凝血疗法。抗凝血疗法,一般选用肝素45天,停肝素前一天起口服香豆素类衍化物,疗程应根据病变部位及有无肺栓塞而定。1975年Hirsh指出,小腿深静脉血栓形成需46周;髂股静脉血栓形成需36月;轻度肺栓塞需46周;重度肺栓塞需6个月。溶血栓疗法:急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞,在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。1984年Zimmermann主张在血栓形成2周内,仍可应用溶栓药物。链激酶是
14、从溶血性链球菌培养液提制,尿激酶则由人尿提制,两者均是有效的活化剂,能激活血液中纤维量白酶原使之转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽,达到溶解血栓的目的。尿激酶的使用法:初剂量:一般为5万/次,溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250500ml静脉滴注,每日2次;维持剂量:纤维蛋白原正常值为200400ml/dl,如测定低于200mg/dl,暂停注射1次。同时测定优球蛋白溶解时间,正常值大于120分钟,如小于70分钟,也需暂停次。使用时间可长达710天;副作用:尿激酶无致热反应,副作用远较链激酶为轻,可有出血如创口出血,但很少发生,发热、恶心、呕吐、头痛、倦怠、胸闷及皮疹等。并发严
15、重出血时,可用10%6-氨基已酸1020ml,静脉注射,必要时可输注纤维蛋白原。近年来,已研制成功作用仅限于血栓部位的新溶栓药物,使溶栓药物史上又增添新的一页。人体组织型纤溶酶原激活物(TPA),自子宫组织或人体黑色素瘤细胞瘤培养液中提取,能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原,但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用,故无全身影响,该药产量甚微,价贵。1989年Krupski报道临床应用TPA治疗血管阻塞,8例中有7例血栓完全溶解,1例部分溶解,无併发症。国内实验研究已完成,尚未摊投入临床应用。尿激酶前体(Pro-UK),是尿激酶的活作用,国内外均处于实验阶段。其他药物:中分子量(平均分子量7
16、8万)或低分子量(平均分子量24万)右旋糖酐静脉滴注,是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物,现已被广泛应用。低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚,防止血栓继续滋长及改善微循环。疗程为1014天。可与肝素或尿激酶同时应用。副作用:偶有过敏反应、胸闷、呼吸困难、腰痛、出血和寒战等。2.手术疗法 下肢深静脉血栓形成,一般不作手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者(股青肿),则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间,一般在发开门见山72小时内,尤以48小时内效果最好。手术时间越早,血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少,手术取栓越可彻底,术后疗
17、效更佳。在作髂股静脉切开取栓时,需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉,以防取栓时血栓脱落发生肺栓塞。如采用进腹途径显露、钳夹阻断下腔静脉,创伤较大且费时。目前采用的方法,是先在健侧腹股沟部在局麻下作一小切口,显露股静脉,插入带气囊的腔静脉阻断导管,在取栓时鼓张气囊,暂时性阻断下腔静脉回流。然后再作病侧用股沟部切口,显露股静脉,插入Fogarty导管(一种带气囊的导管)向近心端到达髂总静脉,鼓张气囊后,将血栓缓慢地拉出。萎瘪腔静脉阻断地管的气囊,恢复静脉血回流。用塑料带暂时控制股静脉近端,将Fogarty导管再向远心端插入腘静脉,鼓张气囊后,将远端血栓缓慢地拉出。同时可在体表反复辅以向心方向的手法挤压
18、,挤出小腿静脉及分支内的血栓。这是一个必不可少的步骤,否则可发生继发血栓。两侧的静脉壁切口宜用7-0或5-0尼龙线作精细的间断缝合或连续缝合,要求内膜对合整齐,勿使外膜内翻。术后需应用抗凝血疗法。Andriopulos报告164例髂静脉血栓切除术,其中87例在发病4天内手术,41例在发病8天内手术,其余更晚。有6例发生肺栓塞,2例死亡。在165例中远期随访者134例,疗效最好者是发开门见山14天内手术的病人。134例中50%痊愈,295偶有中度肿胀,仅4例存在严重血栓形成后综合征。手术效果较为满意。1980年Nllen报道46例急性髂股静脉血栓形成,对其中13例凝有肺栓塞患者作了及时的血栓切除
19、术。取栓后同时作暂时性动静脉瘘,3月后关闭瘘口。13例患者术后均未发生血栓形成及肺栓塞,所有病人均保存了静脉瓣膜功能,无深静脉血栓形成后综合征症状。掌握好手术适应证,髂股静脉血栓切除术仍是有效的治疗方法之一。(二)慢性期 下肢深静脉血全西藏居发病一年之内,一般不作任何静脉重建应届生 手术。在此期间,大量侧支循环可望建立。经药物治疗和其他辅助治疗后,许多病例下肢静脉回流障碍可明显减轻。根据病理过程,下肢深静脉血栓形成可粗略分成阻塞期和再通期两个阶段,其手术治疗方法截然不同。术前均需作下肢深静脉上行性和下行性造影,以明确病变部位和程度。1.阻塞期 下肢深静脉血栓形成后,肢体主干静脉回流受到障碍,血
20、栓远侧的高压静脉增加回流。大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干,向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部,吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧髂内静脉。这些静脉的适应性扩张,促使血栓远侧静脉血心回流。但许多病例,侧支循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能,引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡。各种手术的目的均是加强侧支循环,克服血液回流障碍。手术方式有下述数种:原位大隐静脉移植术:本手术仅适用于股腘静脉血栓形成,方法非常简单,只需要膝后显露腘静脉,将大隐静脉远侧与膝以下腘静脉作端侧吻合。但必须具备下述条件:大隐静脉近端以上的股静脉和髂静脉通畅;小腿部深静脉通畅;大隐静脉无曲张及栓塞且瓣
21、膜功能良好。本手术只需作一个吻合口,使同侧大隐静脉取代了股腘静脉的血液回流功能。大隐静脉转流移植术:1958年Palma首倡这种术式,适用于近侧髂股静脉血栓形成,股静脉中下段及小腿深静脉无明显继发血栓的病例。在患侧股静脉部位作一纵形切开,剖出管腔通畅的股浅静脉一段备用。继分离健侧大隐静脉,结扎、切断各分支,分离至膝以下达足够长度,在近股静脉处暂时阻断大隐静脉,于远端切断大隐静脉,腔内充盈肝素溶液(肝素20mg加生理盐水100ml)。大隐静脉远端经耻骨上皮下脂层隧道引向患侧股浅静脉。全身肝素化(肝素1mg/kg)后作大隐静脉与股浅静脉端侧吻合术。为提高吻合口通畅率,可在患肢吻合口远端加作暂时性动
22、静脉瘘,并预置两根缝线于动静脉瘘处,将缝线引出皮肤外,34周待吻合口血管内膜愈合,再结扎此动静脉瘘。1979年Dale报道48例大隐静脉-髂股静脉转流移植术,疗效良好者28例,好转9例,失败11例。带蒂大纲膜移植术:髂股静脉血栓形成患者,如健侧或患肢的大隐静脉均不能利用(如已切除或曲张、栓塞等),可采用带蒂大网膜移植术。先作上腹正中切口,打开腹腔,仔细分剖大网膜,仅保留胃网膜右动、静脉,使共蒂宽皮下和大腿深筋膜,向上、下方作皮下隧道,将大网膜自右侧盆腔腹膜开口中位出,沿腹股沟皮下隧道一直放至大腿中部。根据大风膜血管行径,可作裁剪延长,最长可延至膝下,裁剪时需注意勿损害大网膜血供,如部分大网膜变
23、暗黑色,可将其剪去。不作裁剪延长,大网膜的存活率较高,但移植位置不够理想,常仅达大腿中上段。大网膜是否裁剪延长,各有利弊,可按具体情况确定。大网膜铺平后,将大网膜与腹膜作固定缝合,以防发生医源性股疝。由于大网膜布满淋巴和毛细血管网,移植后,对减轻肢体肿胀有一定效果。经上海中山医院临床观察,大多数病例术后肢体肿胀有不同程度减轻,但小腿肿胀难以完全恢复正常。一般仍较健侧周长大约23cm。估计这与大网膜移植长度不够以及下肢长期血液郁滞致肌细胞肿胀变性等因素有关。2.再通期 下肢深静脉血栓形成时,静脉壁和瓣膜同时存在炎性反应,血栓阻塞管腔并粘附于瓣膜。在血栓机化和再管化过程中,静脉瓣膜再前受到损伤,因
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