呼吸疾病诊疗指南第二版.doc

目 录

第一篇 总论
第一章 呼吸系统疾病病史的采集………………………………………………………………6
一、呼吸系统疾病症状………………………………………………………………………6
二、既往史的特点……………………………………………………………………………15
三、呼吸系统体征……………………………………………………………………………15
第二章 肺科常见症状的诊断与鉴别诊断和处理
一、咯血………………………………………………………………………………………16
二、咳嗽………………………………………………………………………………………18
三、咳痰………………………………………………………………………………………19
四、呼吸困难…………………………………………………………………………………20
五、胸痛………………………………………………………………………………………22
六、发绀………………………………………………………………………………………23
七、发热………………………………………………………………………………………24
第二篇 肺科疾病各论
第三章 急性上呼吸道感染………………………………………………………………………26
第四章 急性气管一支气管炎……………………………………………………………………28
第五章 慢性支气管炎……………………………………………………………………………29
第六章 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎………………………………………………………31
第七章 弥漫性泛细支气管炎……………………………………………………………………32
第八章 支气管哮喘………………………………………………………………………………34
第九章 支气管扩张………………………………………………………………………………39
第十章 肺炎………………………………………………………………………………………42
一、肺炎球菌肺炎……………………………………………………………………………43
二、葡萄球菌肺炎……………………………………………………………………………45
三、肺炎克雷伯杆菌肺炎……………………………………………………………………47
四、铜绿假单胞菌肺炎………………………………………………………………………48
五、大肠杆菌性肺炎…………………………………………………………………………49
六、厌氧菌肺炎………………………………………………………………………………50
七、军团菌肺炎………………………………………………………………………………51
八、病毒性肺炎………………………………………………………………………………52
九、肺炎支原体肺炎…………………………………………………………………………55
十、肺炎衣原体肺炎…………………………………………………………………………56
十一、立克次体肺炎…………………………………………………………………………57
十二、真菌性肺炎……………………………………………………………………………58
十三、卡氏肺囊虫肺炎………………………………………………………………………60
十四、放射性肺炎……………………………………………………………………………61
第十一章 肺气肿…………………………………………………………………………………62
第十二章 肺不张…………………………………………………………………………………64
第十三章 肺脓肿…………………………………………………………………………………65
第十四章 肺结核、结核性脑膜炎和非结核性分枝杆菌肺病…………………………………67
一、肺结核病…………………………………………………………………………………67
二、结核性脑膜炎……………………………………………………………………………74
三、非结核性分枝杆菌肺病…………………………………………………………………75
第十五章 肺部真菌感染…………………………………………………………………………76
一、肺念珠菌病………………………………………………………………………………77
二、肺曲菌病…………………………………………………………………………………78
三、肺放线菌病………………………………………………………………………………79
四、肺奴卡菌病………………………………………………………………………………80
五、肺毛霉菌病………………………………………………………………………………80
六、肺隐球菌病………………………………………………………………………………81
七、肺组织胞浆菌病…………………………………………………………………………81
第十六章 肺动脉高压……………………………………………………………………………82
一、概论………………………………………………………………………………………82
二、原发性肺动脉高压………………………………………………………………………84
第十七章 肺血栓栓塞……………………………………………………………………………86
第十八章 肺源性心脏病…………………………………………………………………………92
一、急性肺源性心脏病………………………………………………………………………92
二、慢性肺源性心脏病………………………………………………………………………93
第十九章 原发性支气管肺癌……………………………………………………………………96
第二十章 结节病………………………………………………………………………………104
第二十一章 肺间质性疾病和特发性肺间质纤维化…………………………………………107
一、肺间质性疾病…………………………………………………………………………107
二、特发性肺间质纤维化…………………………………………………………………109
第二十八章 肺泡蛋白沉积症…………………………………………………………………110
第二十九章 肺含铁血黄素沉着症……………………………………………………………111
第三十章 呼吸道淀粉样变……………………………………………………………………112
第三十一章 胸腔积液…………………………………………………………………………113
第三十二章 胸膜炎……………………………………………………………………………116
一、结核性胸膜炎…………………………………………………………………………117
二、细菌性胸膜炎…………………………………………………………………………119
三、癌性胸腔积液…………………………………………………………………………120
四、风湿性疾病所致的胸腔积液…………………………………………………………122
第三十三章 脓胸………………………………………………………………………………123
第三十四章 自发性气胸………………………………………………………………………125
第三十五章 胸膜间皮瘤………………………………………………………………………127
第三十六章 呼吸衰竭…………………………………………………………………………129
一、急性呼吸衰竭…………………………………………………………………………130
二、慢性呼吸衰竭…………………………………………………………………………130
第三十七章 肺科各类综合征…………………………………………………………………132
一、急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征…………………………………………………132
二、Hamman-Rich综合征……………………………………………………………………135
三、L?ffer综合征…………………………………………………………………………135
四、Kartagener综合征……………………………………………………………………135
五、Me ig综合征…………………………………………………………………………135
六、Wegener综合征………………………………………………………………………136
七Rosen-Gastleman-Liebo综合征………………………………………………………136
八、Behcet综合征…………………………………………………………………………136
九、不动纤毛综合征………………………………………………………………………136
十汗-许-克综合征 ………………………………………………………………………136
十一、莱-西综合征 ………………………………………………………………………136
十二、泰齐综合征…………………………………………………………………………136
十三、潘氏综合征………………………………………………………………………………137
十四、Nozelof综合征 ……………………………………………………………………137
十五、通气不足综合征……………………………………………………………………138
十六、鼻窦支气管综合征…………………………………………………………………139
十七、蜂窝肺综合征………………………………………………………………………139
十八、Caplan综合征………………………………………………………………………139
十九、Marie—Bamberger综合征…………………………………………………………139
二十、通气过度综合征……………………………………………………………………139
二十一、Churg-Strauss综合征……………………………………………………………140
二十二、睡眠呼吸暂停综合征……………………………………………………………140
二十三、肺出血肾炎综合征………………………………………………………………143
二十四Marfan综合征……………………………………………………………………143
二十五、Pancoast综合征…………………………………………………………………145
二十六、肺中叶综合征……………………………………………………………………145
二十七、咳嗽晕厥综合征…………………………………………………………………146
二十八、干燥综合征………………………………………………………………………147
二十九、上腔静脉阻塞综合征……………………………………………………………149
第三篇 特殊检查
第三十八章 呼吸危重病人监护………………………………………………………………150
第三十九章 肺功能测定………………………………………………………………………153
一、肺容积测定……………………………………………………………………………153
二、通气功能测定…………………………………………………………………………154
三、小气道功能测定………………………………………………………………………156
四、肺弥散功能测定………………………………………………………………………156
五、肺顺应性测定…………………………………………………………………………156
六、气道阻力测定…………………………………………………………………………157
七、运动肺功能试验………………………………………………………………………158
第四十章 血气分析……………………………………………………………………………159
第四十一章 心电图在肺科的应用……………………………………………………………163
一、心电图检查……………………………………………………………………………164
二、心电向量图检查………………………………………………………………………164
第四十二章 医用电阻抗图检查………………………………………………………………166
一、肺循环电阻抗血流图检查……………………………………………………………166
二、电阻抗呼吸图检测膈肌疲劳…………………………………………………………167
第四十三章 呼吸系统的影像学检查…………………………………………………………168
一、胸部X线检查方法……………………………………………………………………168 二、胸部磁共振成像…………………………………………………………………………174
三、呼吸系统疾病的超声检查……………………………………………………………174
四、核素显像在呼吸系统的应用………………………………………………………177
第四十四章 纤维支气管镜检查………………………………………………………………179
一、常规纤维支气管镜检查………………………………………………………………179
二、支气管肺泡灌洗………………………………………………………………………182
三、经纤维支气管镜肺活检………………………………………………………………183
四、经纤维支气管镜激光治疗……………………………………………………………183
五、纤维支气管镜用作胸腔镜……………………………………………………………184
六、硬质支气管镜…………………………………………………………………………184
七、纵隔镜检查……………………………………………………………………………184
第四十五章 肺循环血流动力学检测…………………………………………………………185
一、右心漂浮导管检查……………………………………………………………………185
二、心输出量检测…………………………………………………………………………188
第四十六章 胸膜活检…………………………………………………………………………190
第四十七章 胸膜腔穿刺………………………………………………………………………192
第四十八章 经胸壁肺穿刺活检组织检查……………………………………………………194
第四十九章 痰液检验…………………………………………………………………………195
第五十章 胸腔积液检验………………………………………………………………………196
第五十一章 结核菌素试验和卡介苗接种……………………………………………………197
一、结核菌素试验…………………………………………………………………………197
二、卡介苗接种……………………………………………………………………………198
第五十二章 分子生物学在肺科的临床应用…………………………………………………198
第五十三章 支气管反应性测定………………………………………………………………199
一、支气管激发试验………………………………………………………………………200
二、支气管扩张（舒张）试验……………………………………………………………201
第五十四章 静脉压测定………………………………………………………………………202
第五十五章 三大常规在肺科的临床意义……………………………………………………202
第五十六章 呼吸系统疾病常用血清学检查…………………………………………………203
第五十七章 过敏原皮内试验…………………………………………………………………204
第五十八章 多导睡眠图………………………………………………………………………205
第四篇 特殊治疗
第五十九章 机械通气…………………………………………………………………………207
第六十章 氧疗法………………………………………………………………………………215
第六十一章 湿化和雾化治疗…………………………………………………………………217
一、湿化治疗………………………………………………………………………………217
二、雾化治疗………………………………………………………………………………218
三、湿化、雾化的不良反应及注意事项…………………………………………………218
第六十二章 胸膜腔引流………………………………………………………………………218
第六十三章 体位引流…………………………………………………………………………219
第六十四章 脱敏疗法…………………………………………………………………………220
第六十五章 慢性阻塞性肺疾病（COPD）的康复治疗……………………………………220
第五篇 药物治疗
第六十六章 呼吸道感染时抗菌药物的应用…………………………………………………223
第六十七章 肾上腺皮质激素在呼吸系疾病的应用…………………………………………231
一、呼吸系疾病应用肾上腺皮质激素（激素）的原则…………………………………231
二、激素治疗呼吸系疾病的作用机制……………………………………………………231
三、常用激素药物剂型特点及选择………………………………………………………232
四、呼吸系疾病激素应用的适应证………………………………………………………233
五、激素不良反应、并发症及处理………………………………………………………234
第六十八章 平喘药……………………………………………………………………………234
一、β肾上腺素受体激动剂………………………………………………………………235
二、磷酸二酯酶抑制剂……………………………………………………………………236
三、M胆碱受体拮抗剂……………………………………………………………………237
四、过敏介质阻释剂………………………………………………………………………238
五、肾上腺皮质激素………………………………………………………………………239
第六十九章 祛痰药……………………………………………………………………………240
第七十章 镇咳药………………………………………………………………………………242
第七十一章 中成药……………………………………………………………………………244
附录………………………………………………………………………………………………246
一、呼吸内科常用临床检验正常参考值…………………………………………………246
二、常用名词术语外文缩写及符号………………………………………………………256
三、常用计算公式…………………………………………………………………………258

第一篇 总 论

第一章 呼吸系统疾病病史的采集

在临床工作中，认真询问病史和仔细进行体格检查是诊断疾病的重要基础，在此基础上适当运用某些实验室检查与现代化检测手段，才能获得客观正确的结论，减少漏诊和误诊的机会。为了完整地收集呼吸系统疾病的病史，临床医生不仅要熟悉有关的症状、特征，而且还要掌握各种症状的发生机制及相应疾病的特点，同时还要根据患者的文化水平、意识状态和合作态度，估测所收集病史的可靠性。
一、呼吸系统疾病症状
呼吸系统疾病的症状可分为两大类，即呼吸系统本身的症状和全身性症状。全身性症状有发热、盗汗、乏力和食欲下降等，呼吸系统症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等。下面就询问呼吸系统疾病常见症状时应注意的问题做一阐述。
(一)咳嗽
咳嗽(cough)是呼吸系统疾病最常见的症状之一，是呼吸道黏膜受刺激引起的一种防御动作，具有防御异物吸人及清除呼吸道分泌物的作用。
呼吸道分泌物或异物刺激、呼吸道受压或牵拉、呼吸道黏膜充血水肿或损伤、胸膜及其他内脏如心、食管、胃等刺激均可引起咳嗽。此外，大脑皮质也会影响咳嗽的发生，还可自主产生咳嗽动作。
仔细询问有关病史和观察咳嗽的具体表现，有时可发现一定规律，对诊断有提示作用，下列各点可供参考。
1．咳嗽的病程及起病情况 急性咳嗽病程短的只有几小时或几天，长则几周，多见于急性呼吸系统感染性疾病，如急性支气管炎、肺炎等；还可见于胸膜疾病，如急性胸膜炎和肺淤血、肺水肿等。慢性咳嗽的病程多长达数月、数年或几十年，多见于一些慢性病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等。
2．咳嗽的性质 干咳或刺激性咳嗽多见于呼吸道黏膜充血水肿、气道异物或气管受压、支气管内肿瘤等，还见于胸膜受刺激时。部分支气管哮喘病人也可表现为以夜间为主的干咳或刺激性咳嗽。此外，上呼吸道炎症也可引起千咳。湿性咳嗽则多见于感染性疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、空洞型肺结核等。
3．咳嗽的节律 单声微咳多见于吸烟者及肺结核初期。阵发性咳嗽或痉挛性咳嗽多见于异物吸入、支气管肿瘤或气道炎性损伤等。连续性咳嗽则多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核等。
4．咳嗽发生的时间 晨起咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症，如慢性支气管炎或支气管扩张，且多伴有咳痰。夜间咳嗽多见于肺结核、变异性哮喘性咳嗽或左心功能衰竭患者。
5．咳嗽的声音性质短促轻咳、咳而不爽者多见于胸腹部活动受限或有胸痛者，如干性胸膜炎、气胸、肺炎、胸腹部创伤或手术后。犬吠样咳嗽多见于喉头、声带疾患，还见于气管异物或受压。嘶哑性咳嗽则见于声带炎症，如喉炎、喉癌或声带肿瘤等，或由于喉返神经受压致声带麻痹。金属音调的咳嗽多由于气管受压所致，如纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌。
6．咳嗽与体位的关系 当体位变动时出现有痰的咳嗽多见于支气管扩张或脓胸伴支气管胸膜瘘时。体位变动时出现干咳则多见于纵隔肿瘤或大量胸腔积液。左心功能不全引起的咳嗽多在平卧位时加重，而坐起时减轻。
7．与咳嗽有关的职业与环境 长期接触有害粉尘而久咳不愈者，应考虑相应的尘肺。教师、大声说话较多的工种、大量吸烟者的咳嗽多由慢性咽喉炎引起，也可能属习惯性清咽动作。初次去高原者发生难止的剧咳要警惕高原性肺水肿。吸入花粉、屋尘等引起的咳嗽应注意过敏性哮喘。
8．咳嗽患者的年龄与性别 小儿不明原因的呛咳要注意异物吸入。无吸烟史的青壮年长期咳嗽要考虑肺结核和支气管扩张。40岁以上的男性吸烟者应注意慢性支气管炎和肺癌。青年女性长期难以控制的咳嗽应注意支气管内膜结核、支气管腺瘤等。
9．咳嗽的伴随症状 咳嗽伴有发热者多见于呼吸道感染性疾病如肺炎、肺结核等；伴气急者多见于喘息性支气管炎、支气管哮喘、左心功能不全等；伴声嘶者多见于声带炎症或纵隔肿瘤；伴大咯血者应考虑支气管扩张、空洞型肺结核；痰中带血者注意肺癌；伴有胸痛者应注意胸膜疾病或肺部病变，如肺炎、肺癌波及胸膜；伴大量粉红色泡沫样痰者，要立即想到急性肺水肿。
(二)咳痰
凭借支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动、支气管肌肉的收缩及咳嗽时的气流冲动，将呼吸道内的分泌物从口腔排出的动作称为咳痰(expectoration)。正常人呼吸道一天可分泌黏液约100ml，用以润泽整个呼吸道黏膜并能黏着吸气时进入呼吸道的尘埃和微生物，这些分泌物一般由纤毛运动送至喉部被咽下。在病理情况下，当咽、喉、气管、支气管或肺发生炎症时，黏膜充血水肿，分泌物增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出，渗出物与黏液、吸入的尘埃等混合而成痰液，借助于咳嗽动作经口腔排出体外。但有人习惯吐唾液，应加以区别。
咳痰是机体的一种保护性生理功能。但有的人有咽痰的习惯，尤其是儿童及妇女，在询问时应注意。仔细观察痰的颜色、量、气味、性状等常可提示诊断线索，具体可参考下列各点。
1．痰液的颜色无色透明或白色黏痰见于正常人或支气管黏膜轻度炎症。黄色痰提示呼吸道化脓性感染。绿色痰可因含胆汁、变性血红蛋白或绿脓素所致，见于重度黄疸、吸收缓慢的大叶性肺炎和肺部铜绿假单胞菌感染。红色或红棕色痰表示痰内含有血液或血红蛋白，如肺梗死或肺癌、肺结核出血时。粉红色泡沫样痰应想到急性左心功能衰竭。铁锈色痰见于肺炎球菌性肺炎。巧克力色或红褐色痰见于阿米巴肝脓肿溃入肺内致肺阿米巴的病人。果酱样痰见于肺吸虫病。胶冻样痰或带有血液者多见于克雷伯杆菌肺炎。暗灰色或灰黑色痰则见于各种尘肺或慢性支气管炎。

2．痰液的性状 浆液性痰或泡沫样痰常见于肺水肿时。黏液性痰见于支气管哮喘、慢性支气管炎时。黏液脓性痰是由于肺组织化脓性感染形成脓液，同时有大量黏性分泌物相混而成，见于慢性支气管炎急性发作期或肺结核伴感染时等。脓性痰常见于化脓性细菌引起的支气管肺泡炎症。此外，脓胸或肝、脊椎或纵隔脓肿溃穿人肺部造成支气管瘘时也可咳出大量脓液和痰液的混合物，类似脓性痰。血性痰则由于呼吸道黏膜受损、毛细血管破坏、血液渗入肺泡等而产生，如结核、支气管扩张、肺脓肿、肺水肿、肺泡细胞癌、脓胸或肝脓肿溃入肺部并发支气管瘘者。一般来说，痰量增多反映支气管或肺的化脓性炎症进展，痰量减少表示病情减轻，但也要注意有无支气管阻塞使痰液不能顺利排出，尤其在全身症状反而加重时。
3．痰液的气味一般的痰无臭味。如痰有恶臭味，多提示厌氧菌感染或变形杆菌感染。
4．有无肉眼可见的异常物质 如肺石和硫磺颗粒。肺石是指表面不规则丘状突起的淡黄色或白色坚硬物质，多由肺结核干酪样物质失水后钙化而成，也可因异物侵入肺组织日久钙化所致。硫磺颗粒是指直径大小1～2mm的黄色颗粒，为放线菌菌丝聚集而成，见于肺放线菌病。
(三)咯血
咯血(hemoptysis)是指喉以下呼吸道及器官病变出血经口咳出。根据咯血量可分为痰中带血、少量咯血(<l00ml／d)、中量咯血(100～500rnl／d)和大量咯血(>500ml／d)。咯血常由于呼吸系统疾病所致，也见于循环系统或全身其他系统疾病，因此，在询问病史时不仅要考虑呼吸系统疾病，也要考虑其他系统疾病，以免漏诊。
1．首先要确定是否咯血 临床上患者自述咯血时首先要除外口腔、鼻咽或喉部出血，必要时做局部检查以明确诊断。其次，要鉴别是咯血还是呕血。还要排除出血性血液病等。
2．患者的年龄与性别 青壮年咯血要考虑支气管扩张、肺结核。40岁以上男性吸烟者首先要考虑支气管肺癌。年轻女性反复咯血要考虑支气管内膜结核和支气管腺瘤。发生于幼年则可见于先天性心脏病。
3．既往史 幼年曾患麻疹、百日咳而后有反复咳嗽咳痰史者首先要考虑支气管扩张。有风湿性心脏病史者要注意二尖瓣狭窄和左心功能衰竭。
4．咯血量 一般来说，不能以咯血量多少来判断咯血的病因和病情轻重。痰中带血多由于毛细血管通透性增加所致，持续数周，经抗感染治疗无效者应警惕支气管肺癌，只有在排除其他原因后才可考虑慢性支气管炎是小量咯血的原因。反复大量咯血要考虑肺结核空洞、支气管扩张、肺脓肿和风湿性心脏病二尖瓣狭窄。突发急性大咯血应注意肺梗死。咯血量的估计时应注意盛器内唾液、痰及水的含量，以及病人吞咽和呼吸道内存留的血量。
5．咯血的诱因 有生食螃蟹和蜊蛄史者要考虑肺吸虫病。在流行季节到过疫区者要考虑钩端螺旋体病或流行性出血热。与月经期有一定关系的周期性咯血考虑替代性月经。
6．咯血的伴随症状咯血伴刺激性干咳，老年人多见于支气管肺癌，青少年多见于支气管内膜结核；伴乏力、盗汗、纳差等全身性中毒症状者则肺结核病可能性大；伴杵状指(趾)者多见于支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺脓肿等；伴全身其他部位皮肤黏膜出血者多见于血液系统疾病和传染性疾病；伴局限性喘鸣音者应考虑气道不完全性阻塞，见于支气管肺癌或异物；伴水肿、蛋白尿或血尿者应注意肺出血一肾炎综合征。
(四)呼吸困难、
呼吸困难(dyspnea)是一种感到气短、呼吸气不够用须加强呼吸的主观症状，客观上表现为呼吸频率、深度和(或)节律的异常。临床上呼吸困难既是症状又是体征，有时诊断容易，有时非常困难，在询问有关病史时应注意以下几点。
1．呼吸频率正常人呼吸频率为每分钟16～20次，与心搏次数之比约为1：4。呼吸每分钟超过24次称呼吸频率增快，多由于氧气供需矛盾所致，见于呼吸系统疾病、心血管系统疾病、贫血和发热等，呼吸每分钟少于12次称呼吸频率减慢，是呼吸中枢受抑制的表现，见于麻醉安眠药物中毒、颅内压升高(脑出血、脑水肿等)、尿毒症和肝昏迷等。
2．呼吸深度 呼吸加深(Kussmaul呼吸)常见于糖尿病酮症酸中毒及尿毒性酸中毒患者。呼吸变浅见于肺水肿、呼吸肌麻痹和镇静剂过量等。
3．呼吸节律 呼吸节律的改变多为中枢病变或其他部位病变引起呼吸中枢兴奋性降低所致，具体可表现为潮式呼吸(又称Cheyne—Stokes呼吸)或间停呼吸(又称Biot呼吸)，多发生于中枢神经系统疾病及某些中毒如巴比妥中毒。此外，还见于脑部血液循环障碍性疾病，如脑动脉硬化、心力衰竭等。
4．呼吸困难的时限 吸气性呼吸困难多为近端气道异物或肿瘤阻塞所致，也见于肺顺应性降低的疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、广泛性肺炎等。呼气性呼吸困难多为远端气道阻塞所致，如慢性支气管炎、支气管哮喘和肺气肿等。
5．胸腹式呼吸情况正常男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。在病理情况下，胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强多见于肺、胸膜或胸壁疾病，如肺炎、胸膜炎和肋骨骨折等。反之，腹膜炎、大量腹水、妊娠晚期时，膈向下运动受限，则出现腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强。如胸腹部呼吸不同步(矛盾)运动，多见于呼吸肌疲劳。
6．起病情况呼吸困难起病较缓者多见于慢性心肺疾病，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、肺结核、心脏肿瘤、冠心病、先天性心脏病等。起病较急者有肺水肿、肺不张、气胸、大叶性肺炎、迅速增长的大量胸腔积液等。突然发生的呼吸困难应考虑呼吸道异物、张力性气胸、大块肺梗死或成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)等。
7．病人体位端坐呼吸多见于左心功能衰竭患者。患侧卧位多见于胸腔积液，健侧卧位多见于气胸。肺气肿患者常缩唇吹气。
8．年龄与性别儿童期呼吸困难应注意呼吸道异物、先天性心肺疾病和急性呼吸系统感染。青年则应多想到结核病、胸膜疾病和风湿性心脏病等。老年人应考虑肺癌、肺气肿、冠状动脉性心脏病等。女性突发性呼吸困难还应想到癔症等。
9．基础疾病 心脏病人出现呼吸困难应考虑心力衰竭。肺气肿病人突发呼吸困难应注意合并气胸。近期有胸腹手术史者要想到肺不张。长期卧床或广泛腹部盆腔手术后突发呼吸困难者考虑肺梗死等。
10．诱发因素 与活动有关的呼吸困难多见于心脏疾病，但也见于肺气肿、尘肺、肺纤维化等。有过敏物质接触史者应考虑过敏性哮喘。初次去高原者应想到高原性肺水肿。饲鸽者、种蘑菇者应考虑外源性过敏性肺泡炎。
11．伴随症状伴突发胸痛者应考虑气胸；伴喘鸣者应考虑支气管哮喘或慢性喘息性支气管炎；伴咳粉红色泡沫样痰者多由心功能不全引起；伴有神志改变或偏瘫者要考虑神经系统病变或药物中毒等。
(五)胸痛
胸痛(chest pain)是临床上常见症状，一般由胸部(包括胸壁)疾病所引起，疼痛的程度不一定与病情轻重相一致。在询问病史时应注意下列几点。
1．疼痛的部位 带状疱疹的疼痛沿神经分布，不越过中线，有多数小水疱群。胸壁肌肉疼痛要考虑流行性肌痛(epi-demic myalgia)。第二、三肋软骨疼痛伴局部隆起有压痛应考虑肋软骨炎。胸骨后疼痛要考虑食管疾病、膈疝、纵隔肿瘤和心绞痛与心肌梗死等。一侧胸部剧烈疼痛要考虑自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗死等。
2．疼痛的起病情况逐渐加重的疼痛要注意肿瘤；反复发作者应考虑心绞痛；突发剧烈的胸痛应考虑自发性气胸、肺梗死、心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤。
3．疼痛的性质阵发性灼痛或刺痛注意肋间神经痛；酸胀痛常见肌原性疼痛；锥刺痛多为骨痛；尖锐刺痛要考虑急性胸膜炎；绞窄性疼痛伴窒息感注意心绞痛；隐痛则要考虑支气管肺癌或纵隔肿瘤；撕裂样剧痛应注意主动脉夹层瘤。
4．疼痛的影响因素劳累或精神紧张时出现的胸痛，而休息时缓解者应考虑心绞痛。胸痛于呼吸或咳嗽时加重而屏气时减轻者要考虑急性胸膜炎、自发性气胸、心包炎和肺炎球菌性肺炎。食管疾患的疼痛常在吞咽时加重。而心脏神经官能症的胸痛在活动时好转。
5．疼痛的持续时间 休息或含服硝酸甘油3～5min内即可缓解者要考虑心绞痛，无效者注意心肌梗死。持续性隐痛者多考虑骨源性或肿瘤所致。
6．年龄与性别 青壮年多考虑胸膜炎、气胸、肋软骨炎和流行性肌痛；青年女性要注意心脏神经官能症；中老年则应注意心血管疾病和支气管肺癌等。
7．疼痛的伴随症状伴咳嗽者多为支气管、肺、胸膜疾患；伴咯血者应考虑肺结核、支气管肺癌和肺梗死等；伴吞咽困难者多为食管疾病；伴呼吸困难者要考虑自发性气胸、急性胸膜炎、肺炎球菌性肺炎等。
二、既往史的特点
在询问既往史时要注意以下各点：
1．职业史特殊职业 如接触石棉、矽尘、煤尘、铍以及有机粉尘等可诱发有关疾病。
2．个人史 有时一些个人的特殊习惯、嗜好对疾病的诊断有提示作用，如饲养鹦鹉、鸽、猫、犬可能成为支气管哮喘或过敏性肺泡炎的致病因素。吸烟与慢性气道阻塞性疾病和支气管肺癌密切相关，应详细询问，包括吸烟的时间、量和种类(如香烟或雪茄)。是否有到地方病或寄生虫病流行区旅行的经历，如到肺吸虫病流行区旅行并有生食或醉食石蟹史，有助于肺吸虫病的诊断。长期吸毒、同性恋的患者要考虑获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的可能，同时也是诊断卡氏肺囊虫病的线索。此外，许多药物可诱发肺部疾病，因此，对于发病前服用的药物应详细询问，如使用ACEI类药物可诱发干咳。
3．家族史 如α1抗胰蛋白酶缺乏和肺微石症有家族聚集现象。
4．过去疾病史如过去有风湿性疾病史可出现肺部表现，在陈旧性结核病灶基础上可发生瘢痕癌。
三、呼吸系统体征
呼吸系统疾病的体检不应只局限在胸部，范围要扩大至全身。虽然随着科学技术发展检查措施越来越多，但详尽、准确的体格检查仍有其不可替代的作用。如持续的局限性哮鸣音提示局部气道阻塞，有时是诊断肺癌的惟一线索，但一些特殊检查可无异常发现。同样，局限性湿性哕音也可在X线上无异常发现，却可成为诊断支气管扩张的重要依据。下面就有关方面作一阐述。
(一)一般状态
要重点注意体型、语调、面容、体位和皮肤等。
1．体型 临床上成年人体型可分为正力型、无力型和超力型。自发性气胸、肺结核病人多为无力型。
2．语调如声音嘶哑则提示咽喉、声带水肿或喉返神经麻痹等。