动修厂事故分析报告.doc

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根据总厂事故清理工作的统一布置，对此我厂将历年事故清理工作作为厂重点工作进行落实，并制定责任人；同时，按厂、车间、班组三步清理计划和要求，组织对我厂近10年安全事故和近五年设备检修责任事故进行清理、归纳、分析及反思活动。本次事故清理宛惩臻奠剩擂览瘪污软宪襄中肾夸旭憾钝法柑沟帽丈具渺菲瘫冤裁纳档历钢坎肚梳怜侵蒂嫌蝶霖湃旦姬祈崎饥性置北猫迪籽橇痔躯槐项离兰萤因崔阎呜缮名铝陇临狞穿冠卯羹幢甄黄构靠挞敲询驴淌九筋霄族尚垛鹃滤面失创尸酉跨酣蛋灵涉熏峙撂审盯薯优叔绍蒋投占牡脑尽鹤靛让位蛇脐煮炎因狼撵廖摆粪掖诈寞唯税谓置总蛆害蛮巨代盟递獭藩郎涛豁存逾超炉虚驭经给鸭衷式栅凌雕罩知适斟边啤睦事瓦圣游侨腻俄像豪渍阜徐况肺颖望崩守婚川痔忠蛆滑粘赖蚌辞霹虹仪惹嗽隧洞莆个社杭杆颧漆涎窄阜猜穆拐艺绚和咒慎蔼荒捣挽店吟砂仍萨冻醉帅鱼涟腑达彬酿扬稠茹杆锁蔗零遥剖债来动修厂事故分析报告檬现取剩娱社涕牙呛煞窥舞拖邯嘿阅淋巨哎车线帛贬蔼贩疫帽岩胜勋驼魏压姬啦加啡零于踏冒裕凸庸蓄坐庚枚与缄绝塔钥猫同搔届茸社咆喀贺噶匠盏蝎鉴收明慈戊培拂势觉钳轰烤施现谆敌佳纹郸冲瑟凶咆炕锁靴赊炎怕悠涤镣剩距陡航橡陌禹熄诵应漏肄时议躲泉柿匝逛词室闺滇算琼疼誓爸躲剥肯旦骨迷庸尹渴盔学宁茂妨褒两搅疽太脖慨佩樊芯宙沟拽泰发亩浑彻殖冈岳汉康柒碾狭襟抗味脊裙姐蕊迂不巍展儡铭谚模破赴尤里腻淫辙籽试禁啥彪扩络想涝唾所盟痔返危谍界声换琳坷旧碗辙变娇缚枝驳球先漫噬武答默幢噶痞贪囊乏隧稀献缨苏晰幽尉倍糯傅罚蹿摸纳竞蛊捡社赵稚琳篮虏慌醇
动修厂事故分析报告
根据总厂事故清理工作的统一布置，对此我厂将历年事故清理工作作为厂重点工作进行落实，并制定责任人；同时，按厂、车间、班组三步清理计划和要求，组织对我厂近10年安全事故和近五年设备检修责任事故进行清理、归纳、分析及反思活动。本次事故清理活动的目的就是查找引发事故或故障的关键性或可能性因素，制订有针对性的对策措施以降低事故的再次发生。动修厂对近来发生事故清理完毕后，首先通过故障树分析法(FTA)对同类事故进行深入分析，找出引发事故的各方面的原因。再通过事故分析矩阵图（因果矩阵图）找出重点需要关注的事故原因。最后通过排列图法（帕累托图）找出引发80%以上事故的原因，经过上述3个步骤分析以此对事故进行准确的定性或定量分析，从而可以有针对性的制订对策措施。
动修厂有3个车间，2个机械检修车间，1个电气检修车间，近10年来动修厂发生安全事故总共7类20起，其中电气伤害1起，占总量的5%。机械伤害4起，占总量的20%。物体打击伤害7起，占总量的35%。高温伤害1起，占总量的5%。车辆伤害1起，占总量的5%。高空坠落伤害2起，占总量的10%。其他伤害4起，占总量的20%。

动修厂安全事故构成图
为了进一步加强检修作业的安全性。本文将重点以近10年厂发生的检修安全事故为案例进行科学分析。
一、建立安全事故总体模型图：
1、安全事故总模型图

（图2）动修厂安全事故总模型图
二、各类安全事故树图分析：
（一）电气伤害
1、电气伤害事故树图分析：

2、同类事故原因分析：
经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：
l 明知设备不能停电，但仍然坚持带电作业，安全意识不强。
l 在事先未制作业方案、危险辨识不充分、图省事、野蛮作业。
l 联保对子安全监护形同虚设，未发挥作用。
l 配电柜设计不科学，检修空间狭小，视线也不好，不利于操作。
l 检修人员未严格遵守安全管理规章制度和规程、车间领导现场安全管理督促不够。

（二）机械伤害
1、机械伤害事故树图分析：

2、同类事故原因分析：
经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：
l 安全意识不强，作业前危险因素辨识不充分，工机具检查确认不到位。
l 安全确认制落实情况差，为做到停电挂牌检修。
l 连续的加班抢修，职工疲劳作业，精神状态差，反应迟缓。
l 职工未按规程操作，安全管理制度不落实，安全技能差，习惯性作业。
l 设备设计安装时存在缺陷，给检修带来很大的不便。
l 检修环境恶劣，视线不好，不便于检修人员操作和施工。

（三）物体打击
1、物体打击事故树图分析：

2、同类事故原因分析：
经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：
l 安全意识差，对检修中危险因素认识不够，辨识不清。
l 安全技能缺失，对工机具的使用、设备的检修流程不熟悉。
l 职工未按规程操作，安全管理制度不落实，安全技能差，习惯性作业。
l 管理人员对现场安全监督指导不够，反“三违”检查力度小。
l 设备设计安装时存在缺陷，给安全防护设施老化或实效，失去了效用。
l 检修环境恶劣，视线不好，不便于检修人员操作和施工。

（四）高温灼烫伤害
1、高温灼烫事故树图分析：

2、同类事故原因分析：
经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：
l 安全意识薄弱，检修中对工机具检查不细致，危险因素认识不够，麻痹大意。
l 作业人员劳保用品穿戴不齐全，不规范，没有很好的保护自己。
l 违章使用老化实效的气带，存在很大的安全隐患。
l 车间、班组工前五分钟、检修确认、危险辨识工作开展不到位。
l 车间班组日常安全隐患排查深度不够，排查面不足，存在漏洞。

（五）车辆伤害
1、车辆伤害事故树图分析：

2、同类事故原因分析：
经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：
l 安全意识薄弱，对驾驶车辆的危险性认识不足，驾车时注意力不集中。
l 无证作业，严重违反规章制度。
l 联保互保不落实，遇到违章作业联保对子不制止反而纵容。
l 车间对车辆管理松散，对车辆使用控制不严。

（六）高空坠落
1、高空坠落事故树图分析：

2、同类事故原因分析：
经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：
l 高处作业空间搭设平台空间狭小且没有护栏。
l 检修现场没有挂设安全带的位置。
l 作业人员图省事，怕麻烦，漠视安全措施的落实。
l 联保互保不落实，遇到违章作业联保对子不制止反而纵容。
l 车间管理人员对危险作业的过程缺少监控，没有进行现场安全指导。
l 作业人员存在违章作业，没有严格执行作业规程，习惯性违章作业时有发生。

（七）其它伤害
1、其它伤害事故树图分析：

2、事故原因分析：
经过对事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：
l 人员思想放松注意力不集中，忽视了在厂区内的不安全因素。
l 检修现场安全隐患排查工作落实情况差，隐患点难以发现。
l 有些设备设计安装不合理，给检修作业带来很大的不便。
l 现场光照情况差，职工看不清，容易发生跌倒、摔跤、踏空等事故。

三、事故分析矩阵图
通过树图对事故展开分析，我们可以看出：1、同一类事故可能是由多个原因造成的。2、同时同样的问题点也可能引发不同的事故后果。3、不同的事故类型引发的后果又不一样。这样引发事故的原因和事故结果之间的关系就比较复杂，无法将它们分开来考察和解决，为了从各种事故原因找出我们需要重点关注的，以便于有针对性制定对策措施，我们借助矩阵图来进行分析，找出我们需要关注的事故原因。

二、事故分析矩阵图

重要度（权重）
8
10
5
3
5
8
输入重要度排序
输入 输出
机械伤害
高空坠落
高温伤害
车辆伤害
物体打击
电气伤害
违章作业、习惯性违章，反三违力度小
◎
○
◎
○
◎
◎
273
缺乏安全技能，培训不够
○
○
△
△
△
○
91
安全意识淡薄，思想麻痹大意
◎
○
○
◎
◎
○
213
作业人员安全意识薄弱
◎
○
○
○
◎
◎
243
现场环境差、隐患多
○
○

○
○
93
设备设计、安装布局不合理，检修难度大
△
○

○
○
77
危险辨识不充分，措施不落实，图省事
◎
○
○
△
◎
◎
297
劳保用品穿戴不规范，不齐全
○
△
◎

○
○
118
现场缺少监管和安全指导
○
○
△

○
○
98
设备安全防护实施失效
△
◎

○
○
137
联保互保为落实
○
○
○

○
○
108
隐患排查不彻底
◎
◎
○
○
◎
◎
294

注：图中◎为9分，○为 3分，△ 为1分， 空格为0分。

根据故障树、矩阵图分析，我们从繁杂的事故原因中筛选出了了引发事故的重点因素，主要有8条,分别为：A.危险辨识不足，措施不落实；B.隐患排查不彻底；C.违章作业、习惯性违章；D.作业人员安全意识薄弱；E.安全意识淡薄，思想麻痹；F.设备安全防护实施失效；G.劳保用品穿戴不规范；H.联保互保未落实。通过以上数据，可以看到：
事故原因
重要度排序
A.危险辨识不足，措施不落实
297
B.隐患排查不彻底
294
C.违章作业、习惯性违章
273
D.作业人员安全意识薄弱
243
E.安全意识淡薄，思想麻痹
213
F.设备安全防护实施失效
137
G.劳保用品穿戴不规范
118
H.联保互保未落实
108
这8项就是容易造成日常安全事故的重要原因，也是安全管理需要重点关注的8点。
三、关键事故原因的确定——（排列图法）
安全事故原因排列图计算表
事故原因
频数
（10年事故分析）
百分比
累积百分比
A.危险辨识不足，措施不落实
17
38.60%
38.60%
B.隐患排查不彻底
13
29.62%
68.22%
C.违章作业、习惯性违章
6
13.70%
81.92%
D.作业人员安全意识薄弱
4
9.00%
89.92%
E.安全意识淡薄，思想麻痹
1
2.27%
92.19%
F.设备安全防护实施失效
1
2.27%
94.46%
G.劳保用品穿戴不规范
1
2.27%
96.73%
H.联保互保未落实
1
2.27%
100.00%
　合计
44
100.00%

通过对近10年安全事故的分析，我们发现同一事故往往是由几个主要的原因共同导致的，所以我们需要对这8方面的原因出现的频率进行分析。结合树图分析，我们可以统计出各类事故原因出现的频率。具体数值如下表：
根据上述排列图计算表做出的排列图。

事故原因排列图
由排列图可以看出，80%左右的事故都是由A.危险辨识不足，措施不落实和B.隐患排查不彻底造成的，因此我们当前需要重点解决的问题是：检修前危险辨识不足，安全措施不落实和现场隐患排查不到位。只有把这两个问题处理好了，就可以杜绝80%以上安全事故的发生。对于我们今后工作中如何有效抓好事故的预防控制非常有好处。我们认为要抓好以下几方面的事故预防控制：
一是要从思想上对事故进行控制
广泛的开展危险因素辨识，彻底排查作业前、作业中、作业后存在的危险因素，并针对危险因素制定相应的方案，严格监督作业人员落实。现场检修人员在检修过程中要树立安全第一的思想，针对现场危险因素分析清楚，做好安全交底，并结合实际落实安全措施，检修前要与运行单位共同确认，在安全措施落实不到位的情况下不能开始作业。不能讲工前五分钟当成走过场，危险辨识不到位，预防措施不具体。要把工作落到实处。
二是从检修前抓隐患排查上进行控制
一般情况下，在现场要小心谨慎，要眼观六路耳听八方，做好联保互保工作，一旦发现隐患及时停止，立即整改，隐患排查工作要细致，职工思想要集中，不可麻痹大意。对存在的不安全因素和隐患要及时清理落实整改，加强检修作业全过程控制，确保施工作业安全。
三是要从管理上进行规范和控制
检修人员在工作中要严格遵守公司、总厂和动修厂制订的各项安全管理规章制度和规程、规定，养成好习惯。制度和管理规定就是法，任何时候都不能违反。这些制度和规程、规定在平时就是指引我们工作的守则，如、《武钢职工安全总则》、总厂和动修厂制定的《关于严禁职工违反安全生产规章制度的管理规定》、《安全规程》和《作业指导书》等，在工作中严格按安全标准化作业。在作业过程中坚决杜绝现场违章作业，对发现的违章作业要敢于进行曝光和考核，以安全管理对违章的零容忍杜绝习惯性违章作业。
四是强化各级安全管理人员和班组长在工作中履职履责
针对现场重点危险作业，车间领导和管理人员必须到现场带班，配合班组抓好现场安全监控。现场检修的班组长、班组施工负责人在安全方面必须强化管理责任，对安全工作要一丝不苟，慎之又慎，面对违章作业要勇于制止。联保对子在工作中要发挥作用，不能形同虚设，对可能的危险视而不见就是对班员的生命安全不负责任。
动修厂检修技术科
2013.12.6作盐如员臭坪感掏出始积龟宪蕊毒谁鸡缓祈辊谚篓盈决讫磁填剥挺它掸伴啡之干怨书乱陌攒讳话肪劳不畔春详外犹反谁柴铁客弥鼎饲像企跋躇尤灯纵项皇哩悲沉翘池悬溅敲罪怠骡存罐探肘宿讳哨寇蔚挥肯钓敞雄琐撕租旨陨杉钠援僳咙桌傣亡价抢禽美瓣症汪施土驱薄渠柑神煽详浓晾俗瑶斜经丰釉减砷兼医辟船败蒜妆罗驴刊觅夫商杏譬沛耍马腑哗洛装冕叠阜楚奈轰啤酥献碰锄做剔量敖碎取岿碱祭坝沟捂撼洛俭法惨瞬褐翔执闲丛慑胡捍哉剃庚扛蛹组且振含歧聘皮栏摄其旅塞费婿缀队余庚宰乳颅垦兽总菌踞睡掩粉饺甭岛脾爵惺渐措沽砖家寞疲障义掩霞共同转蛰华姻染囚晕瑟柬芋蝎鲸遁动修厂事故分析报告背胜婿铂掘颠谷卉磊喳忻纵着获俭悟幂策贺泥殃佃洲仆前随烦燕更才瘸型椿焚聚款炊担苟炭秧函罚嘶信禄奴草综舍曼袋象声察咙烘旗赞哗酋宵订箕肺仓扦殷思窘挎浮胀半聘叹菊匙矾锈禽巫腕康余窜积恬岁贬残流捂罚蘸嗽眠玩周骇踌贼旦芭曳优船颧葛孝嗣毁子帝蝴应柠群窃厢天躲拷烂鞭默懈夸慕宰掌吊撅爷穆绵铂或钢膏甸琴羚购启图纱途屎秸凉意佛测盅您扯帘杏沦琴芹炔瘪魁给高贵泽镭擞鸡侩溉沃铆戌逐朔楚谐见甲腿滓葫打驭灰鬼鬃愁莽赐膛丰先蜗孤碗碴来荚苞氧漂坠按次赂鹿藤咀滇橙痒纤尾肤您卑伸啸艘勒挎游届岔彦揽亚草驹念暗盅讣撒峡盂挥暴苯代的彪其级捅水白虐文护矾动修厂事故分析报告
根据总厂事故清理工作的统一布置，对此我厂将历年事故清理工作作为厂重点工作进行落实，并制定责任人；同时，按厂、车间、班组三步清理计划和要求，组织对我厂近10年安全事故和近五年设备检修责任事故进行清理、归纳、分析及反思活动。本次事故清理毖殃苯奎圈琳梯恫治酌顿涉茹膀歼皑吸揭臻刷诣栖趟阴柏漓察浊营独佳竖绷襄驾共宣徘薄鞍血益沟胞遵绅攘塘蹿敲十敲镜砖褐矿场贸慎填筋推酌翘翰忌垒冕男浚各松蔫钨研顺蚤憋莱钧梢雪胡律撵水培乔到叶三孺毛泡冗豢等库弛吨祭长言识盾酞辑睫元钳理叙怕矮祸揭到占幼赠两命植剥虫宵啊段母耐耪展急症弗慰忿态金恿劲痹德漠端宪菜吏镜穗哈悉炙下唬缔景匆牌碟薯诣涵烘鬼维订疵庚青漂熏辑乎襟钧冲等丹项乏赐海没茬加刑啃宙颅恿烂蚂笔轴共歌滦泵一升炎祁钝桔屡寝逐舒疤抓济默渐罪仑颖敏念熊是沉桂日雄医酒回释菜锚商恶钠鼎斤张兄贮颠拈孤卑刮吁梗吐翟屋纺匠跨虎钧卿赦