企业标准化空白表参考.doc

安全操作规程清单

序号
岗位
操作规程名称
编 号
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

安 全 教 育 培 训 记 录
PX—03
培训时间

培训地点

培训单位

被培训单位

培训内容

接受安全教育培训人员署名
姓 名
工 种
姓 名
工 种
姓 名
工 种

备 注

安 全 教 育 培 训 成 绩 单
PX-05
序号
单 位
姓 名
工 种
得分
综合技能考核
优
好
中
差

培 训 意 见 反 馈 表
PX-07
培训课程名称： 主办单位：
培训时间：
评估内容
评估成绩
备注
优
好
中
差
培训必要性负值

授课内容

授课形式

教师授课态度

教师授课方式

教师专业水平

教师授课技巧

培训资料

时间安排

培训设施

培训地点

培训管理

您的意见和建议：
说明：
1、您的评估将直接影响我们将来对培训内容与方式的拟定，请您给于率直的反馈及批评。
2、本表请您填写后于结训结束时交于主办单位。
3、请在评估项目分数下面的方框栏内打钩。
安 全 活 动 记 录
HD-01
活动车间

活动班组

活动负责人

活动时间

活动主题

活动目的

活动内容

参与活动人员

活 动 总 结

记 录 人

时 间

培 训 意 见 反 馈 表
PX-07
培训课程名称： 主办单位：
培训时间：
评估内容
评估成绩
备注
优
好
中
差
培训必要性负值

授课内容

授课形式

教师授课态度

教师授课方式

教师专业水平

教师授课技巧

培训资料

时间安排

培训设施

培训地点

培训管理

您的意见和建议：
说明：
1、您的评估将直接影响我们将来对培训内容与方式的拟定，请您给于率直的反馈及批评。
2、本表请您填写后于结训结束时交于主办单位。
3、请在评估项目分数下面的方框栏内打钩。
安 全 活 动 记 录
HD-01
活动车间

活动班组

活动负责人

活动时间

活动主题

活动目的

活动内容

参与活动人员

活 动 总 结

记 录 人

时 间

事故隐患排查登记表
单位(盖章): 年 月 日
序号
隐患名称
隐患内容
隐患类型
隐患也许导致
的后果
初步认定等级
整改措施
整改
时限
负责人
备注
经济损失
人员伤亡
影响范围
1

2

3

4

5

6

7

8

负责人： 填表人：

填表说明:１、隐患名称：隐患逐条登记。２、隐患内容:文字要简练、准确、具体3、隐患类型：生产安全隐患、公共安全隐患、公共卫生安全隐患、公共食品卫生安全隐患。4、初步认定等级：一般、重大。5、整改措施：隐患整改所采用的措施。5、整改时限：预计完毕整改的截至日期。6、负责人：专门负责隐患整改工作的负责人员

安 全 生 产 责 任 制 执 行 情 况 考 核 表
ZRZ—01
部 门

姓 名

职 务

安全生产责任制
见《苏尼特金曦黄金矿业有限责任公司安全生产责任制汇编》第 页至第 页
执 行
安 全
生 产
责 任
制 的
情 况

考 核
结 果

考核人： 考核时间： 年 月 日

文 件 和 资 料 发 放 审 批 表
WJ—01
序号
文 件 名 称
编 号
发 放 范 围
批准人
实行日期
备 注

文 件 和 资 料 发 放 / 回 收 登 记 表
WJ—02
文献和资料名称

文献和资料编号

发放单位

发放日期

发往单位
发 文
回 收
份数
发放编号
收件人
份数
收件人
日期

文 件 和 资 料 更 改 通 知 单
WJ—03
文献和资料名称

文献和资料编号

更改处数

更改时间

更改因素

解决办法

更改前
更改后

批准

审核

校核

编制

文 件 和 资 料 作 废、销 毁 表
WJ—04
序号
文献和资料名称
文献和资料编号
份数
备注

编制： 审核： 批准： 年 月 日
文 件 和 资 料 借 阅 登 记 表
WJ—05
序号
借出日期
文献和资料名称
借阅目的
借阅人
归还日期
备注

外 来 文 件 登 记 表
WJ—06
序号
文 件 名 称
编号
接受时间
来文单位
接受人
转发部门
备注

文 件 资 料 移 交 清 单
WJ—07
序号
文 件 资 料 名 称
编 号
份数
页数
移交日期
移交人
接受人

员 工 奖 励 记 录
JL—01
序号
受奖人
受奖人
所在单位
岗位
奖励因素
奖 励 方 式
记录人
时 间
精神奖励
物质奖励
1

2

3

4

5

6

7

8

精神鼓励：记功、记大功、晋级、通令嘉奖、授予先进生产（工作）者、授予劳动模范；
物质鼓励：一次性奖金。

危 险 源 调 查 表
WX—02
序号
作业点/工序/部位
危险源名称
状况描述
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

审核： 调查人： 年 月 日

培 训 需 求 识 别 表
PX-06
序号
培训需求部门
培训对象
培 训 内 容
培训人数
培训时间

填表人： 审核： 年 月 日
设 备 台 帐
序号
设 备 名 称
型号规格
生 产 厂 家
起用时间
原值（元）
备 注

SB-01
2023 年 度 主 要 设 备 设 施 预 修 计 划 表
SB—02
序号
设 备 名 称
规 格 型 号
月份
备 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

填 表 单 位： 填 表 时 间： 年 月 日
填表说明：图例：大修—D、中修—Z、小修—X、检查—J

维 修 使 用 零 件 材 料 计 划 表
SB—03
车间

计划时间

序号
品 名
规 格 型 号
数 量
单价
金额
备注

特 种 设 备 检 测 记 录
SB—05
设备名称

检测日期

规格型号

设备编号

检 测 记 录
备件与附件：
外观情况：
测试情况：
检 测 结 果
缺 损 附 备 件 记 录
序号
名 称
规 格
单 位
数 量
备 注

检 测 人

记 录 人

设 备 维 修 保 养 记 录
SB—04
单 位

班 组

设备名称
设备编号
型号规格
开始时间
结束时间

设备
维修
保养
因素

维修处
理
外委

自修

维修保
养过程

安全
措施

维修保
养结论

备 注

劳 动 保 护 用 品 发 放 登 记 表
LB—02
姓 名
工 种
领 用 情 况
单工
作服
棉工
作服
高腰雨鞋
低腰
雨鞋
毡袜
劳保
鞋
绝缘
鞋
胶线
手套
防尘
口罩
口罩
防尘
帽
白帽
防护
眼镜
充电
手电
白大
褂
安全帽
电焊
手套
胶手套

特 种 作 业 人 员 持 证 上 岗 人 员 登 记 表
TZ—01
序号
单 位
姓 名
工 种
性别
年龄
发证日期
证件号码
发证单位
复验日期
第一次
第二次

填 表 人： 填 表 日 期： 年 月 日
安 全 费 用 使 用 台 帐
FY—02
时 间
安 全 费 用 使 用 项 目
金额（万元）

安 全 检 查 与 隐 患 整 改 记 录
JC—01
被检查部门

检查地点

检查时间

检查人

检查内容：
整改时间

整改贯彻人

整改内容：

巡 回 安 全 检 查 表
JC—02
检查项目
检 查 主 要 内 容
作业环境

作业行为

设备设施

防护用品

人机工效

纠正和防止行动效力

检查单位名称： 安检员： 检查日期： 年 月 日
跟班队长（班长）签字确认： 安全生产部门负责人签字确认：
注：安检人员持表检查，发现隐患及时解决，班后将此表交回安全生产部门。

应 急 演 练 计 划
YJ—02
应急演练名称

应急演练时间

应急演练范围

应急演练目的

应急演练人员

应急演练地点

演练预计资金

应急演练程序

应 急 计 划 演 练 记 录
YJ—03
演练单位

演练时间

应急计划名称

演练地点

应急演练
的目的

应急演练规定

假想事故描述

现场排险
与救护过程

演习结果小结

事 故 事 件 报 告 表
SG—01
事故部门

事故发生地点

事故类别

事故发生时间

伤亡人数

伤亡人员
姓名
性别
年龄
民族
工种
文化限度

事故发生及救援的简要通过：

报告人姓名

报告时间

设 备 事 故 报 告 单
SG—02
车 间

事故类别

发生时间

设备名称

规格型号

资产编号

操 作 者

出 厂 号

制 造 厂

损失价值
零件购置时间 小时，修理工时 小时。修理费 元，停产损失 元，共计 元。
事故通过

重要因素

防止措施

解决意见

车间主管：年 月 日
安环部意见

领导意见

事 故 事 件 分 析 记 录
SG—03
事故发生时间

事故发生单位

事故类别

事故负责人

事故简要情况描述（涉及事故通过、人员伤亡情况等）：

记 录 人：
事故因素及责任分析：

记 录 人：
安全员： 公司领导：