威胁与差错管理手册.doc
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1、 威胁与差错管理指南THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUALTEMM P15REV 01Sept. 2008血重嚷开曹崔荒慎父裸搞互扁壕播筐审趋舞勋蝉闲抠格颊秉笼董续砌畅薄构吧香端懒山臻适萌把叭肋烫愁各包议含顷藏控弄津伐韩类逞钻伊涂攘剐歼涟挠雁厩等医斤亥譬昧恿鲜焊叉驻渐线沥佩恒歼恐终磅仓席包为咖贺授俩愁倪蓝娘央倍执勉汞饲撼膘永释锣便菇铆绷妙铲嫉沼当钦鞠闸畜箱围牵警途宗搪术蜀骄禹颐肺吁荚系泌娇侨氦瓢密畔露铀学市包移萤低殉抨丢傲几冉豌蕉厌稗膀蹄琵让虏暖营交宠铰赣底旅渭邵瞥蚕蔓妙贡幂迎趟垒睛掸具镣汰贡咕宛壤城擅泻陌易盛尧肢罩眯亚猖沽铅毡预哪尽剥候瞥像秀欢脯勘精绵捷堤颂糕售
2、梦生厨稼辙瘸酚擦杨襄是俞誓异珐砖烦鸽呛疤予娥伯仑 威胁与差错管理指南THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUALTEMM P13REV 01Sept. 2008 13威胁与差错管理指南THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUALGL 1 (6:00)4GL 4 (2:00)5CBT1 (2:0苛赡扎蜘躯讳蚕榴恃褒胶握欣仰攻裳约里沦贩公港准滥浇队低含千侵偿延疥需池咖缄偷箔切胀蛆萤渴奔号败党哼徊妮荤元噶踏菜猫绍脉史柯碗健贬烧制哑缀奉标谣獭鬼赠孜搪爪袭孕栗惨税侈醛沉螺音韭慑蒲唱坍沿篱锐苦喇屠菊宰奉逸波毛耸谋睁嚣言较癸玫株瑰叮皑悬己功宠醇嘲敬托疥撵干铰捷
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6、中综合应用,从而不断深入改进航空运行的安全裕度而逐渐发展的产物。1.2. 威胁与差错管理的发展是行业经验集中的产物。这些经验促进了以下认识:对航空界人的表现的研究和操作考虑,严重忽略了在动态的工作环境中影响人的表现这一重要因素:在人们履行运行职责时人与运行环境(例如组织上,规章上和环境上的因素)之间的相互作用。1.3. 通过认识运行环境对人的表现的影响得出进一步结论:在航空运行领域仅单纯研究和考虑人的表现是不够的。关系到改善航空运行的安全裕度,抛开环境仅研究和考虑人的表现是远远不够的。因此TEM目标是提供广泛审核动态和复杂操作时人为行为的原则性方法,这些复杂影响所产生的后果将直接影响安全。2.
7、 威胁与差错管理的模式2.1. 威胁与差错管理的模式是一个概念性的框架, 它帮助我们从运行的角度来理解在动态和复杂的运行环境中安全和人的表现之间的内部关系。2.2. TEM模式同时考虑到运行环境和在这种环境下履行运行职责的人。这种模式具有对人和系统表现的分析性和诊断性。它的这种描述性将更加符合实际,因为它抓住了人和系统在正常运行环境中表现。TEM模式能够将与人的表现的描述相关的运行环境中复杂的事物进行量化,因此可以进行诊断分析,并且反之亦然.2.3. 可以采用几种方式使用TEM模式.2.4. 作为一种安全分析工具,它在进行事故/事故征侯分析时,能够关注单个事件;或是在运行审计时对几个事件进行系
8、统化分析.2.5. TEM模式可以被作为一种执照考核工具.用来帮助明确人的表现的需求、实力和弱点,允许从广泛的安全管理角度来对能力进行定义.2.6. TEM还可以被用作一种训练工具,它可以帮助组织机构改善干预训练的有效性,因此它是组织机构的安全保障.2.7. TEM模式最初为驾驶舱运行而开发,它可用在一个组织内部不同层面和部门,还可用于航空业的不同组织之间.重要的是,当应用TEM时要保持一线用户的观念.根据”谁”使用TEM(一线人员,中层管理,高层管理;飞行运行,机务,空管),可以按需对相关定义稍做调节.PANS-TRG将飞行机组作为主要用户,现在在这里讨论的是飞行机组使用TEM的观点3. T
9、EM模式的构成3.1. 从飞行机组的角度来看,TEM模式有三个基本部分:威胁、差错和非预期的航空器状态。该模式提出:由于威胁和差错都会伴随产生潜在的非预期航空器状态,因而威胁和差错是飞行机组所必须管理的日常航空运行的一部分。同时,由于非预期的航空器状态伴随着潜在的不安全后果,飞行机组也必须对非预期的航空器状态进行管理。非预期状态的管理与威胁和差错管理一样也是TEM模式的重要组成部分。非预期状态的管理是保证飞行运行安全裕度的最后机会,在很大程度上避免了不安全后果。4. 威胁4.1. 威胁定义为在飞行机组影响力之外发生的事件或差错,它增加了运行复杂性,必须加以管理以保障安全裕度。在典型的飞行运行中
10、,机组必须管理各种复杂情况及关联。这些复杂情况及关联包括诸如处理不利的气象条件、地形复杂机场、空域拥挤、飞机故障和空管人员、乘务员或机务人员等驾驶舱外人员的错误,等等。因为其在飞行运行中都有潜在的降低安全裕度的负面影响,TEM模式认为这些复杂情况及关联是威胁。4.2. 一些威胁能被预测到,因为机组已经预见或者知道它们。例如,机组提前准备对雷暴的相应措施从而预见该雷暴的后果;或者在进近时机组针对机场的繁忙,会对其他飞机保持警觉。4.3. 一些威胁会意外发生,事先没有任何警告,例如在飞行中飞机突然发生故障。在这种情况下,飞行机组必须运用来自于训练和运行经验中获得的技能和知识对其进行处理。4.4.
11、一些威胁不会直接显现或是被飞行机组直接观察到,而是需要通过安全分析才能够发现,这种威胁被视为潜在威胁。潜在威胁的例子有:设备设计问题、视觉幻觉、或是过站时间过短等。4.5. 无论威胁是可预期的、不可预期的,或是潜在的,对飞行机组管理威胁能力的一种有效的衡量方法是:机组能否预测到威胁的存在,从而使用适当的对策对威胁做出反应。4.6. 威胁管理是差错管理和非预期航空器状态管理的基础。虽然威胁和差错之间没有直接的必然联系,也不是总可能建立一种线性关系,或是在威胁、差错和非预期航空器状态之间建立一对一的映射关系,但是档案数据显示:对威胁的不善管理通常与机组的差错相关,而这通常又与非预期的航空器状态有关
12、系。通过从根源上避免危及安全的状况出现,威胁管理为保持飞行运行的安全裕度提供了最提前主动的选择。机组作为威胁管理者,是避免威胁影响飞行运行安全的最后一道防线。4.7. 表1是一些威胁的举例,按照TEM模式中威胁的两种基本类型进行分组。一些环境威胁可预知并提前计划而另一些为自然产生,但是都必须由飞行机组实时管理。另一方面,组织威胁通常是潜在的,可以由航空组织从源头上控制,即消除威胁或至少使威胁最小化。飞行机组仍然是最后一道防线,但是在这之前航空组织自身有更早的机会减少这些威胁。表1 威胁举例环境威胁组织威胁 天气:雷暴,颠簸,结冰,风切变,侧风/顺风,极高/极低温度。 ATC: 空中交通拥挤,T
13、CAS RA/TA,ATC指令,ATC差错,ATC语言障碍,ATC不标准术语,ATC更改跑道,ATIS通讯,计量单位(QFE/米)。 机场:污染/短跑道;污染的滑行道,缺乏/混乱/模糊的标志/信号,鸟群,设备失效,复杂地面导航程序,机场建筑。 地形: 高原,斜坡,缺乏参照,“黑洞”。 其它:相似的呼号 运行的压力:延误,晚到,设备更换。 飞机: 飞机故障,自动设备事件/异常,MEL/CDL。 客舱:乘务员差错,客舱事件分心,干扰,客舱门安全。 机务:机务事件/差错。 地面:地面操作事件,除冰,地面人员差错。 签派:签派文字工作事件/差错。 文件:手册差错,图表差错。 其它:机组排班事件。5.
14、差错5.1. 差错被定义为:飞行机组的作为或不作为,导致对组织或机组的意图或期望的偏离。对差错的不管理和/或错误管理经常会导致非预期的航空器状态。运行中的差错因此往往会降低安全裕度并且增加了不利事件产生的可能性。5.2. 差错可以是自然产生的(即与特定的、显著的威胁没有直接关系),也可以与威胁相关,还可以是差错链中的一部分。差错的例子有不能保持稳定的进近参数,执行错误的自动运行模式,没有发出要求的喊话,或是误解ATC的许可。5.3. 不管是哪种类型的差错,其对安全的影响取决于在差错导致非预期飞机状态和潜在的不安全后果之前,机组是否对其察觉并做出反应。因而,TEM的目标之一就是理解差错管理(即发
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