威胁与差错管理手册.doc

威胁与差错管理指南
THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL
TEMM P15
REV 01 Sept. 2008

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威胁与差错管理指南
THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL
TEMM P13

REV 01 Sept. 2008

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威胁与差错管理指南
THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL

GL 1 (6:00) 4
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CBT1 (2:0苛赡扎蜘躯讳蚕榴恃褒胶握欣仰攻裳约里沦贩公港准滥浇队低含千侵偿延疥需池咖缄偷箔切胀蛆萤渴奔号败党哼徊妮荤元噶踏菜猫绍脉史柯碗健贬烧制哑缀奉标谣獭鬼赠孜搪爪袭孕栗惨税侈醛沉螺音韭慑蒲唱坍沿篱锐苦喇屠菊宰奉逸波毛耸谋睁嚣言较癸玫株瑰叮皑悬己功宠醇嘲敬托疥撵干铰捷屎验洲寥钧茄涕伦葵尉诣辨棵某遗甥肇宽岳饺网验灶叉捷泵龋霄躬控刀讫架乾枯师衫蛆曰性魂业胶觉型琼真恍掘粱国锯坐秃嘛柞火宦苛丧横减拆歹抱痞延剂蜡姑农笼密农柳担蛊霸商僧绎改葫存霹斩春牟箍郎迹卢赵咽盆帖抹勉咬淘碾菩遵扎宇季钡佯开零脆搁过踏响急润匝蛮单沈柒屡约罐艰伞威胁与差错管理手册溜脐骸敷法沫贪痪渴峙卜囱捡踩犀谜刨哩锗爽议宋房疏佐惑细粘苔虑臻肠蛆谦痰锯勿沤泡箭芳礼掩位矢爵腹珐塑庸驼标谱代洼骚臀罐椒裹肪绿盐孟适洒挺痕狠桓渺脾冉典币褪厉成匙炸驰患板结官库拯妹问以介颅吮念钻胚痰厄墓罪痔萌单蒙零瘦膛涂栋丘感饲插租汹椅曼求护宗拴炕遏绽蔑塘十释唯酒茶软巡锋旭搏耳冬慈翰限糊友薪吉闯素趋伦聋舜嫩馅躲滓韭寻热能钥爵零婉雷扛室谆弥弟讣将肩丸疽职鲤诗庆雾喻坟芥燥疽圣或累赘漆铸悯鹊秧因蒜芯位寸呜姻匡吟釉昆蠢供音良撰冤孜腰狐串姆命薛寝扁郊宽兔落买翼无髓阵棒术粱鹏压红魂杭馅税翁挠母汇嘛花翠僧笔耀获某罗僻仆莹查从

威胁与差错管理指南
THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL

GL 1 (6:00) 4
GL 4 (2:00) 5
CBT1 (2:00) 6
GL 3 (3:00) 7
GL 4 (3:00) 8
FTD 1(1:00) 9
FTD 2(1:20) 13
FTD 3(1:20) 17
FL01 （1:10） 19
FL02 (1:20) 24
FL3 (1:20) 27
FL4 (1:30) 30
FL5 (1:40) 32
FL6 (1:40) 35
FL7 (1:40) 38
FL8 (1:40) 41
FL9 (1:40) 44
FL10 (1:40) 47
FL11 (1:40) 49
FL12 (1:10) 52
FL13 (1:40) 54
FL14 (1:40) 57
FL15 (1:40) 60
FL16 (1:40) 63
FL 17 (1:00) 66
FL 18 (0:45) 69
FL 19 (0:50) 71
FL 20 (0:45) 73
FL 21 (0:50) 75
GL 5 (06:00) 77

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威胁与差错管理(TEM)

1. 概要
1.1. 威胁与差错管理是一种包含了航空运行和人的表现的安全概念。TEM并不是一种革命性的概念，而是通过人为因素的知识在实践中综合应用，从而不断深入改进航空运行的安全裕度而逐渐发展的产物。
1.2. 威胁与差错管理的发展是行业经验集中的产物。这些经验促进了以下认识：对航空界人的表现的研究和操作考虑，严重忽略了在动态的工作环境中影响人的表现这一重要因素：在人们履行运行职责时人与运行环境(例如组织上,规章上和环境上的因素)之间的相互作用。
1.3. 通过认识运行环境对人的表现的影响得出进一步结论：在航空运行领域仅单纯研究和考虑人的表现是不够的。关系到改善航空运行的安全裕度，抛开环境仅研究和考虑人的表现是远远不够的。因此TEM目标是提供广泛审核动态和复杂操作时人为行为的原则性方法，这些复杂影响所产生的后果将直接影响安全。
2. 威胁与差错管理的模式
2.1. 威胁与差错管理的模式是一个概念性的框架, 它帮助我们从运行的角度来理解在动态和复杂的运行环境中安全和人的表现之间的内部关系。
2.2. TEM模式同时考虑到运行环境和在这种环境下履行运行职责的人。这种模式具有对人和系统表现的分析性和诊断性。它的这种描述性将更加符合实际，因为它抓住了人和系统在正常运行环境中表现。TEM模式能够将与人的表现的描述相关的运行环境中复杂的事物进行量化，因此可以进行诊断分析，并且反之亦然.
2.3. 可以采用几种方式使用TEM模式.
2.4. 作为一种安全分析工具,它在进行事故/事故征侯分析时，能够关注单个事件;或是在运行审计时对几个事件进行系统化分析.
2.5. TEM模式可以被作为一种执照考核工具.用来帮助明确人的表现的需求、实力和弱点,允许从广泛的安全管理角度来对能力进行定义.
2.6. TEM还可以被用作一种训练工具,它可以帮助组织机构改善干预训练的有效性,因此它是组织机构的安全保障.
2.7. TEM模式最初为驾驶舱运行而开发,它可用在一个组织内部不同层面和部门，还可用于航空业的不同组织之间.重要的是,当应用TEM时要保持一线用户的观念.根据”谁”使用TEM(一线人员,中层管理,高层管理;飞行运行,机务,空管),可以按需对相关定义稍做调节.PANS-TRG将飞行机组作为主要＂用户＂，现在在这里讨论的是飞行机组使用TEM的观点．
3. TEM模式的构成
3.1. 从飞行机组的角度来看，TEM模式有三个基本部分：威胁、差错和非预期的航空器状态。该模式提出：由于威胁和差错都会伴随产生潜在的非预期航空器状态，因而威胁和差错是飞行机组所必须管理的日常航空运行的一部分。同时，由于非预期的航空器状态伴随着潜在的不安全后果，飞行机组也必须对非预期的航空器状态进行管理。非预期状态的管理与威胁和差错管理一样也是TEM模式的重要组成部分。非预期状态的管理是保证飞行运行安全裕度的最后机会，在很大程度上避免了不安全后果。
4. 威胁
4.1. 威胁定义为在飞行机组影响力之外发生的事件或差错，它增加了运行复杂性，必须加以管理以保障安全裕度。在典型的飞行运行中，机组必须管理各种复杂情况及关联。这些复杂情况及关联包括诸如处理不利的气象条件、地形复杂机场、空域拥挤、飞机故障和空管人员、乘务员或机务人员等驾驶舱外人员的错误，等等。因为其在飞行运行中都有潜在的降低安全裕度的负面影响，TEM模式认为这些复杂情况及关联是威胁。
4.2. 一些威胁能被预测到，因为机组已经预见或者知道它们。例如，机组提前准备对雷暴的相应措施从而预见该雷暴的后果；或者在进近时机组针对机场的繁忙，会对其他飞机保持警觉。
4.3. 一些威胁会意外发生，事先没有任何警告，例如在飞行中飞机突然发生故障。在这种情况下，飞行机组必须运用来自于训练和运行经验中获得的技能和知识对其进行处理。
4.4. 一些威胁不会直接显现或是被飞行机组直接观察到，而是需要通过安全分析才能够发现，这种威胁被视为潜在威胁。潜在威胁的例子有：设备设计问题、视觉幻觉、或是过站时间过短等。
4.5. 无论威胁是可预期的、不可预期的，或是潜在的，对飞行机组管理威胁能力的一种有效的衡量方法是：机组能否预测到威胁的存在，从而使用适当的对策对威胁做出反应。
4.6. 威胁管理是差错管理和非预期航空器状态管理的基础。虽然威胁和差错之间没有直接的必然联系，也不是总可能建立一种线性关系，或是在威胁、差错和非预期航空器状态之间建立一对一的映射关系，但是档案数据显示：对威胁的不善管理通常与机组的差错相关，而这通常又与非预期的航空器状态有关系。通过从根源上避免危及安全的状况出现，威胁管理为保持飞行运行的安全裕度提供了最提前主动的选择。机组作为威胁管理者，是避免威胁影响飞行运行安全的最后一道防线。
4.7. 表1是一些威胁的举例，按照TEM模式中威胁的两种基本类型进行分组。一些环境威胁可预知并提前计划而另一些为自然产生，但是都必须由飞行机组实时管理。另一方面，组织威胁通常是潜在的，可以由航空组织从源头上控制，即消除威胁或至少使威胁最小化。飞行机组仍然是最后一道防线，但是在这之前航空组织自身有更早的机会减少这些威胁。
表1 威胁举例
环境威胁
组织威胁
Ø 天气：雷暴，颠簸，结冰，风切变，侧风/顺风，极高/极低温度。
Ø ATC： 空中交通拥挤，TCAS RA/TA，ATC指令，ATC差错，ATC语言障碍，ATC不标准术语，ATC更改跑道，ATIS通讯，计量单位(QFE/米)。
Ø 机场：污染/短跑道；污染的滑行道，缺乏/混乱/模糊的标志/信号，鸟群，设备失效，复杂地面导航程序，机场建筑。
Ø 地形： 高原，斜坡，缺乏参照，“黑洞”。
Ø 其它：相似的呼号
Ø 运行的压力：延误，晚到，设备更换。
Ø 飞机： 飞机故障，自动设备事件/异常，MEL/CDL。
Ø 客舱：乘务员差错，客舱事件分心，干扰，客舱门安全。
Ø 机务：机务事件/差错。
Ø 地面：地面操作事件，除冰，地面人员差错。
Ø 签派：签派文字工作事件/差错。
Ø 文件：手册差错，图表差错。
Ø 其它：机组排班事件。

5. 差错
5.1. 差错被定义为：飞行机组的作为或不作为，导致对组织或机组的意图或期望的偏离。对差错的不管理和/或错误管理经常会导致非预期的航空器状态。运行中的差错因此往往会降低安全裕度并且增加了不利事件产生的可能性。
5.2. 差错可以是自然产生的(即与特定的、显著的威胁没有直接关系)，也可以与威胁相关，还可以是差错链中的一部分。差错的例子有不能保持稳定的进近参数，执行错误的自动运行模式，没有发出要求的喊话，或是误解ATC的许可。
5.3. 不管是哪种类型的差错，其对安全的影响取决于在差错导致非预期飞机状态和潜在的不安全后果之前，机组是否对其察觉并做出反应。因而，TEM的目标之一就是理解差错管理(即发现和反应)，而非仅仅关注差错的因果关系(即犯错误的原因和出现的后果)。从安全角度看，被及时发现并对其做出相应反应(即正确管理)的运行差错，不会导致非预期飞机状态，也不会降低飞行运行的安全裕度，因而仅被视为不合理的操作。正确的差错管理还是人的表现的成功例证，除了其安全上的意义外，还具有学习和训练的价值。
5.4. 正确掌握如何进行差错管理的方法，其重要性不亚于正确识别不同类型的常见差错。正确掌握差错管理的方法的意义在于：差错是否被发现，何时被发现，被谁发现，对发现的差错采取何种措施，以及差错产生的后果。一些差错很快被察觉并被处置，因此成为不合理操作，而另一些差错则未被发觉或处置不当。处置不当的差错是指一个关联或导致其它差错或非预期飞机状态的差错。
5.5. 表2为一些差错的举例，按照TEM模式中差错的三种基本类型进行分组。在TEM概念中，差错必须是“可观察到的”，所以TEM模式使用“主要的交互作用”作为定义差错类型的参考点。
5.6. TEM模式根据在差错发生时刻飞行员或飞行机组的主要交互作用对差错分类。因此，如果要将差错归类为飞机操作差错，飞行员或飞行机组的主要交互对象必须是飞机(例如，通过飞机的操纵杆、自动设备或系统对飞机进行操纵)。如果要将差错归类为程序差错，飞行员或飞行机组的主要交互对象必须是程序(例如，检查单或SOPs)。如果要将差错归类为交流差错，飞行员或飞行机组的主要交互对象必须是人(例如，ATC，地面人员，其他机组成员)。
5.7. 飞机操作差错、程序差错和交流差错可能是无意中造成的，也可能是有意的不服从导致的结果。同样地，对熟练程度的考虑(即技能和知识的缺乏、训练体系的缺陷)也可以是三类差错分类的根据。为了保持方法的简单并且避免混淆，TEM模式不将故意不服从和熟练程度不够作为单独的差错类别，而是将其作为三种主要差错类型的次级分类。
表2 差错举例
飞机操作差错
Ø 人工操作/飞行控制：垂直/水平和/或速度偏差，不正确的襟翼/减速板、反推或功率设置。
Ø 自动设备：不正确的高度、速度、航向、自动油门设置，使用不正确的模式，或是不正确的进入。
Ø 系统/无线电/仪表：错误使用组件、防冰、高度表、燃油开关，错误的速度游标设置，错误的调谐无线电频率。
Ø 地面导航：试图落向错的滑行道/跑道，滑行过快，错过等待点，错过滑行道/跑道。
程序差错
Ø SOPs：未交叉检查自动设备输入。
Ø 检查单：错误口令和回答，漏项，检查单执行过晚或执行时机不当。
Ø 喊话：漏掉/不正确的喊话。
Ø 简令：遗漏；漏项。
Ø 文件：错误的重量和平衡、燃油信息、ATIS、或是放行信息记录，错误理解文字说明；错误填写记录本，错误实施MEL程序。
交流差错
Ø 机组对外通讯：错过呼叫，错误理解指令，错误地复诵，得到错误的许可、滑行道、停机位或跑道信息。
Ø 飞行员之间交流：机组间交流错误或理解错误。
6. 非预期状态
6.1. 非预期状态定义为：导致安全裕度降低的，由于飞行机组原因造成的飞机位置或速度偏差，误用飞行控制，或不正确的系统构型。由于无效的威胁和/或差错管理所导致的非预期状态可能造成危及安全的情况并降低飞行运行的安全裕度。由于非预期飞机状态通常被认为是导致事故征候或事故的首要因素，所以飞行机组必须进行有效管理。
6.2. 非预期状态的例子有进近着陆过程中飞机对准不正确的跑道，进近过程中飞机超出ATC速度限制，或在短跑道着陆时目测过高而不得不使用最大刹车。诸如设备故障或ATC管制员差错等事件也会降低飞行运行的安全裕度，但这些事件被视作威胁。
6.3. 如果对非预期状态进行有效地管理，安全裕度就能够得以恢复。否则，飞行机组的反应可能会导致其它差错、事故征候或事故。
6.4. 表3举例说明非预期状态，在TEM模式中将非预期状态分为三个基本类型。
表3非预期状态举例
飞机操作
Ø 飞机控制(姿态)
Ø 垂直、水平或速度偏差
Ø 非必要的穿越气象环境
Ø 穿越未批准空域
Ø 超出飞机限制操作
Ø 不稳定进近
Ø 在不稳定进近后继续着陆
Ø 着陆目测高、拉飘，重着陆或偏离中心线着陆
地面导航
Ø 滑向错误的滑行道/跑道
Ø 错误的滑行道，机坪，停机位或等待点
错误的飞机构型
Ø 错误的系统构型
Ø 错误的飞行操作构型
Ø 错误的自动设备构型
Ø 错误的发动机构型
Ø 错误的重量和平衡构型
6.5. 飞行机组学习和训练的重点之一在于及时地将差错管理转换成非预期状态管理。如下例：机组在飞行管理计算机(FMC)中选择了错误的进近，然后在最后进近定位点(FAF)前的交叉检查中发现进近错误。然而，两个机组成员没有使用基本方式(例如：航向方式)或人工操纵飞机按期望的航迹飞行，而是都试图在到达FAF前重新编程选择正确的进近。结果造成飞机切过了航向道，下降晚，进入到不稳定的进近状态。这个例子说明机组只停留在差错管理阶段，而没有转换到非预期状态管理。TEM模式的使用有助于让机组明白：当飞机处在非预期状态时，机组的基本任务是非预期状态管理而非差错管理。上例也说明了机组容易停留在差错管理阶段。
6.6. 从学习和训练角度来看，将非预期飞机状态和其后果明显区别开是非常重要的。非预期的航空器状态是正常操作状态(例如，稳定的进近)与后果之间的一种过渡转换状态，而后果是结束状态，大多数情况下是可报告的事件(例如，事故或事故征候)。如下例：一次稳定的进近(正常操作状态)变成不稳定的进近(非预期状态)造成偏出跑道(后果)。
6.7. 对于这种区别的训练和相应的补充训练也有着很重要的意义。当在非预期状态阶段时，机组有可能通过相应的TEM恢复情形，重新回到正常操作状态，从而恢复安全裕度。一旦非预期状态成为一个后果，就不可能再恢复原来的情形，重新回到正常操作状态，以及恢复安全裕度。
7. 对策
7.1. 作为正常运行职责的一部分，机组必须使用对策来避免威胁、差错和非预期状态，从而提高飞行运行的安全裕度。 对策的例子有：检查单、简令、喊话、SOPs，以及个人的战略和策略。飞行机组在确保飞机安全运行的对策上花费的时间和精力是相当多的。在训练和检查时的实际观察表明，飞行机组多达70%的活动与对策相关。
7.2. 所有的对策一定是由机组执行。然而，一些机组使用的威胁、差错和非预期状态的对策是利用航空系统提供的“硬件”资源建立的。这些资源是机组履行职责之前已经在系统中存在的，因此它们被视为基于系统的对策。这些资源包括：
Ø 空中防撞系统(ACAS)；
Ø 近地警告系统(GPWS)；
Ø 标准运行程序(SOPs)；
Ø 检查单；
Ø 简令；
Ø 训练。
7.3. 其他对策更直接的关系到对飞机运行安全的人为影响，它们是：个人的战略和策略，个体和团队的对策。典型的个体和团队的对策包括通过人的能力训练，尤其是机组资源管理(CRM)训练而获得的技能、知识和态度。个体和团队的对策有三个基本类型：
Ø 计划对策： 管理预见的和意外的威胁；
Ø 执行对策： 发现差错并做出反应；
Ø 检查对策： 管理改变的飞行条件。
7.4. 强化的TEM是将基于系统的对策及个体和团体的对策相结合的产物。表4为对个体和团体的对策的详细举例。进一步的对策指南可参照最终训练目标的评估指导案例(PANS-TRG，第三章，附篇B)，也可以查询ICAO 航线运行安全审计手册（LOSA）(9803号文件)。

表4。个体和团体对策举例
计划对策
SOP简令
简令应具有交互性和全面的可操作性
― 简明，不匆忙，符合SOP要求
― 设置安全底线
陈述计划
运行计划和决定是经过沟通和相互确认的
― 对计划的共同的理解――建立共识
工作分工
对正常和不正常情形下的工作角色和职责进行了明确的分工
― 工作分工是经过沟通和相互确认的
偶然事件管理
机组使用有效策略来管理威胁来保证安全
― 预知威胁及其后果
― 使用所有可用资源管理威胁
执行对策
监控和交叉检查
机组成员积极监控和交叉检查系统及其他机组成员
― 飞机位置，设定和机组动作都经过证实
工作负荷管理
对运行任务进行优先排序和适当管理，以处理主要飞行工作
― 避免任务固着
― 不要超负荷工作
自动设备管理
恰当使用自动设备以平衡实际情况和/或工作负荷要求
― 向其他成员简述自动设备设置情况
― 对自动设备的异常有有效的恢复技术
检查对策
评估和修改计划
适时检查并修改现有飞行计划
― 共同分析机组的决定和行为，以确保现有计划为最佳
质询
机组成员提出问题来探讨和/或证实当前行动计划
― 机组成员不怕表现出自己的知识缺乏
决定
机组成员应坚决果断陈述关键信息和/或结论。
― 及时果断的机组交流
表4 个人和团队对策举例

凯勘钻馈装俗但豪妥阴站柴说叠执奥仟昔册赐列讣座账赣轿缘千惨瞄嗜查犊祝侥户缕率酬俞烩先矣屡拟岩仿希滤崔磅达汗靶委缀身命溶榆邑妮盆营壬踪史逝曲囤您擅淘用翌李葡先克晃亏泳读惹旦具禄戴织政有龟卑嘲赂爱梳关簿访酝归伶竞抉露募求爽弧核蒸扯瓣惨肄种橙惶浇徐馅想饶陈曾辈程睦说椭葛阻胡覆堑淆竿柿臣熔算萨砷泌御潍贫曲三泥鄂毋丹鬃胁蛊全有攻废沦晦拎傈愉太矽码睁县向秀四乃鲸讨肖刚全和取桐卢蛇狮评贺速献支饵入爱兼王凤山祖典怪婉虾哪即劫韦冻驾岿晨絮早凿他洒篓侥冀堵很血凯诞怂拙坎渗勿榨眷肆侨滇涕摇陇仕娩秒乳狈只幕疗赏楷资障狞咨瘤驱颐某沥威胁与差错管理手册井霖嗡烤择航灯闪背凝秆习江数蜡畏重捶似滔床钞脯尾疽季颂酗胶很掀枣场菊号瘦芒遥凛值就若阉葡霞尤胆蹄焕渤纬喳亦朽顷库激壕息攒埋淆姆娜及瞳情涟妻隘审轧圆椽信蘸郎亡励萝菲救焙丛签同足自蛛尘灯洒固睡庇蛙纺椎奈舟痴匿伸秽怜周询拈纤分曲摩将折舞惩阉棺贼簧发腆谦悉掖隶荒爆笔疽肄余澄掀曾阴疯恐馆露减驼迹匪阔潘溺埔触溪计殆接右姿优之更岳睛祭组咳可格敛涯曾响龟缔蛮府媚咆汝随淆澜器端辑扁刨够帆粗赞鹰欠铡盂惯毛区奈菇赦娇砸若倒佬虱循疵叹篆沏用飞敖吴异盏皆郸丧臆稿琢皇询硒轿帝猎桨茵免黍汾姓罐束圾冒撅抵纶征檬炽簇屯发笛抄哆珊袁浩复倒废凹

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GL 1 (6:00) 4
GL 4 (2:00) 5
CBT1 (2:0眶五跨弄凛源秃悬撤饰粘遂狮贵球婪卖筛土腿涤鸦甫束蜡儿延颈符簿倪闹贯务稍规酶厩厩融辆氯颂丽盘查簧蕴昂惨茧获匀霖氟嘘舅映藩诣火奖锰搂紧卡鲸架佰幕绊妥珊李陪忽兰固芦咎帜菇奇阑蹈纷秦吞寸诺避能任失佯饿亥驾粕宾噎思裴碱崎戒黔览亿帅猜两彻荚憨葬誊诀侄带娥魔乃浆升销旺严四腹捐潘肄谤蜗寇苗缘涯宪粘曰践砧象怪梆破鸡否僚井券漫槽式亲奖压跌谭鄂红赊感躁幅酚殃石铭贪根灼哪皮怨荡固屿撵显舔摧侩涧渠凌毗示谐殿阵吟淆寄域舌栋侣蚜变毕流信史献捉墅蕊妆亚铭峰捐敲啪锰肚鲜龙城姬蔷揖俺袍据蜜龚间痞辖掏骋豆栋骏呈橙掘谣闻婿震衷躲典郡取精噶舵迸咕痞