三级医院评审细则解读.doc
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1、第三章 患者安全一、确立查对制度,识别患者身份评审原则评审要点医院规定分管领导责任部门、科室负责人完毕期限311对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。3111对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。【】对门诊就诊和住院患者身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实行。【】符合“”,并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【】符合“”,并对提高患者身份识别对性有改善措施,如在重点部门(急诊、新生儿、产房、手术室)使用条码管理。312在诊断活动中,严格执行“查对
2、制度”,至少同步使用姓名、年龄两项查对患者身份,保证对对患者实行对操作。3121在诊断活动中,严格执行“查对制度”,至少同步使用姓名、年龄两项等项目查对患者身份,保证对对患者实行对操作。()【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊断活动时患者身份确认制度、措施和查对程序。查对时应让患者或其近亲属陈说患者姓名。2至少同步使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(严禁仅以房间或床号作为识别唯一根据)。3有关人员熟悉上述制度和流程并履行对应职责。【】符合“”,并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。【】符合“
3、”,并查对措施对,诊断活动中查对制度贯彻,持续改善有成效。313完善关键流程(急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程)患者识别措施,健全转科交接登记制度。3131完善关键流程(急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程)患者识别措施,健全转科交接登记制度。【】1患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间转接。2对重点患者,如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、小朋友、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者身份识别和交接流程有明确制度规定。3对无法进行患者身份确认无名患者,有身份标识措施和查对流程。4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈说自己
4、姓名患者,由患者陪伴人员陈说患者姓名。【】符合“”,并1科室有转科交接登记。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。【】符合“”,并重点部门患者转接时身份识别制度贯彻,持续改善有成效。314使用“腕带”作为识别患者身份标识,重点是、新生儿科(室),手术室、急诊室等部门,以及意识不清、急救、输血、不一样语种语言交流障碍患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。3141使用“腕带”作为识别患者身份标识,重点是重症监护病房、新生儿科(室),手术室、急诊室等部门,以及意识不清、语言交流障碍患者等。【】1对需使用“腕带”作为识别身份标识患者和科室有明确制度规定。
5、2至少在重症医学病房(、等)、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。【】符合“”,并1对急诊急救室和留观患者、住院、有创诊断、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。【】符合“”,并1对使用“腕带”识别患者身份标识,持续改善有成效。2使用带有可扫描自动识别条形码“腕带”识别患者身份。二、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序、环节评审原则评审要点医院规定分管领导责任部门、科室负责人321在住院患者常规诊断活动中,应以书面方式下达医嘱。3211按规定开具完整医嘱或处方。【】1有开具医嘱有关制度与规范
6、。2医务人员对模糊不清、有疑问医嘱,有明确澄清流程。【】符合“”,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。【】符合“”,并医嘱、处方合格率95%。322在实行紧急急救状况下,必要时可口头下达临时医嘱;护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查,事后及时补记。3221有紧急状况下下达口头医嘱有关制度与流程。【】1有紧急急救状况下使用口头医嘱有关制度与流程。2医师下达口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查后方可执行。3下达口头医嘱应及时补记。【】符合“”,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。【】符合“”,并医嘱制度规范执行,持续改善有成效。32
7、3接获非书面患者“危急值”或其他重要检查(验)成果时,接获者必须规范、完整、精确地记录患者识别信息、检查(验)成果和汇报者信息,复述确认无误后方可提供医师使用。3231有危急值汇报制度与处置流程。【】1有临床危急值汇报制度及流程。包括重要检查(验)成果等汇报范围。2接获非书面危急值汇报者应规范、完整、精确地记录患者识别信息、检查(验)成果和汇报者信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生汇报,并做好记录。3医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4有关人员知晓上述制度与流程,并对执行。【】符合“”,并1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。2信息系统能自动识别、提醒危急值,检查(
8、验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值汇报,并有醒目提醒。【】符合“”,并有危急值汇报和接受处置规范,持续改善有成效。三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审原则评审要点医院规定分管领导责任部门、科室负责人完毕期限331择期手术各项术前检查与评估工作所有完毕后方可下达手术医嘱。3311有手术患者术前准备有关管理制度。【】1有手术患者术前准备有关管理制度。2择期手术患者在完毕各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。【】符合“”,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。【】符合“”,并术前准备制度贯彻,执行率100%。3
9、32有手术部位识别标示制度与工作流程。3321有手术部位识别标示有关制度与流程。【】1有手术部位识别标示有关制度与流程。2对波及有双侧、多重构造(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)手术时,对手术侧或部位有规范统一标识。3对标识措施、标识颜色、标识实行者及患者参与有统一明确规定。4患者送达术前准备室或手术室前,已标识手术部位。【】符合“”,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。【】符合“”,并波及双侧、多重构造、多平面手术者手术标识执行率100%。333有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。()【】1有手术安全核
10、查与手术风险评估制度与流程。2实行“三步安全核查”,并对记录。第一步:麻醉实行前:三方按手术安全核查表依次查对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意状况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备状况核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师汇报。第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输
11、血核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定流程,实行再次查对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并对记录。4手术安全核查项目填写完整。【】符合“”,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。【】符合“”,并手术核查、手术风险评估执行率100%。四、执行手卫生规范,贯彻医院感染控制基本规定评审原则评审要点医院规定分管领导责任部门、科室负责人完毕期限341按照手卫生规范,对配置有效、便捷手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需保障与有效监管措施。3
12、411按照手卫生规范,对配置有效、便捷手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需保障与有效监管措施。【】1根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理有关制度和实行规范。2手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。【】符合“”,并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。【】符合“”,并医院全员手卫生依从性95%。342医务人员在临床诊断活动中应严格遵照手卫生有关规定(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。3421医务人员在临床诊断活动中应严格遵照手卫生有关规定(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。【】1对医务人员提供手卫生培训。2有手卫生有关规定(手清洁、手消毒、外科
13、洗手操作规程等)宣传教育、图示。3手术室、新生儿室等重点科室,医务人员手卫生对率达100%。【】符合“”,并1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。2医务人员洗手对率90%。【】符合“”,并1不停提高洗手对率,洗手对率95%。五、特殊药物管理,提高用药安全评审原则评审要点医院规定分管领导责任部门、科室负责人完毕期限351对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药物有严格贮存规定,并严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊管理药物使用与管理规章制度。3511严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊管
14、理药物使用与管理规章制度。【】1严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊药物使用管理制度。2有麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊药物寄存区域、标识和贮存措施有关规定。3有关员工知晓管理规定,并遵照。【】符合“”,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。【】符合“”,并执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊药物寄存区域、标识和贮存措施有关规定,符合率100%。3512有高浓度电解质、听似、看似等易混淆药物贮存与识别规定。【】1对高浓度电解质、化疗药物等特殊药物及
15、易混淆药物有标识和贮存措施规定。2对包装相似、听似、看似药物、一品多规或多剂型药物寄存有明晰“警示标识”3有关员工知晓管理规定、具有识别技能。【】符合“”,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。【】符合“”,并对包装相似、听似、看似药物、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”,符合率100%。352处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格查对程序,并由转抄和执行者签名确认。3521处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格查对程序,并由转抄和执行者签名确认。【】1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格查对程序,并有转抄和执行者签字。2有药师审核处方或用药医嘱有关制度。对于住院患者
16、,应由医师下达医嘱,药学技术人员统一摆药,护士按照规范实行发药,保证给药安全。3开具与执行注射剂医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌,按药物阐明书应用。4有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5对执行查对程序90%。【】符合“”,并1建立药物安全性监测制度,发现严重、群发不良事件应及时汇报并记录。2临床药师为医护人员、患者提供合理用药知识,做好药物信息及药物不良反应征询服务。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。【】符合“”,并对执行查对程序到达100%。六、临床“危急值”汇报制度评审原则评审要点医院规定分管领导责任部门、科室负责人完毕期限361根据医院实际状况确
17、定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度。3611根据医院实际状况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程。【】1有临床危急值汇报制度与工作流程。2医技部门(含临床试验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有“危急值”项目表。3有关人员熟悉并遵照上述制度和工作流程。【】符合“”,并根据临床需要和实践总结,更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【】符合“”,并职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”汇报制度有效性进行评估。362严格执行“危急值”汇报制度与流程。3621严格执行“危急值”汇报制度与流程。()【】1医技部门有关人员知晓本部门“危急值”项目及内
18、容,可以有效识别和确认“危急值”。2接获危急值汇报医护人员应完整、精确记录患者识别信息、危急值内容、和汇报者信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师汇报,并做好记录。3医师接获危急值汇报后应及时追踪、处置并记录。【】符合“”,并信息系统能自动识别、提醒危急值,有关科室可以通过网络及时向临床科室发出危急值汇报,并有语音或醒目文字提醒。【】符合“”,并有网络监控功能,保障危急值汇报、处置及时、有效。七、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评审原则评审要点医院规定分管领导责任部门、科室负责人完毕期限371对患者进行跌倒、坠床等风险评估,并采用措施防止意外事件发生。3711对患者进行风险评估
19、,积极向高危患者告知跌倒、坠床风险,采用有效措施防止意外事件发生。【】1有防备患者跌倒、坠床有关制度,并体现多部门协作。2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估,并在病历中记录。3积极告知患者跌倒、坠床风险及防备措施并有记录。4医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5对特殊患者,如小朋友、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者,积极告知跌倒、坠床危险,采用合适措施防止跌倒、坠床等意外,如警示标识、语言提醒、搀扶或请人协助、床挡等。6有关人员知晓患者发生坠床或跌倒处置及汇报程序。【】符合“”,并1有坠床、跌倒质量监控指标数据搜集和分析。2高危患者入院时跌倒、坠床风
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