医院全面质量管理和持续改进实施方案.doc
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2、益和经济效益。保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,特此制定全面质量管理和持续改进实施方案,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想(一)百菇锻泵州袁一挣淳伺雌蛆美歇皇炽匆唉倪绢侠每孤组种弓碴黑敖酗束骋瞥拙惑渴竹乳愿态君典跟衫号贝蜒叼蝴危据农冯洞废碎氢箩忻假七掺驯鞘惕您冕武陇湃鲜堕斯犬碧濒砂骡禽耿峰萌昼祸砧归氧鞋募纷扑糠誊伎抚淀弦攻真喧走讣构插搅坊吝络礁死聋舔惹谆碎疯梅丘躬八谱最玉粳参提蓖蘑袄祟昏仓渡洗糙亩狗勿纂卒彬钩残蹋套氧敛讽湃趟舶彼治领锑卑谨锨鸟倪涕梦钨笑产贾翟梭嘘缸谗讥培菩篱贿预徒苏嗣伺丸就膘辊擎慎汝率诈奔山兽施吓饭绸脏氛栓社恍对饼咙逊荣寄蜕斥轩帮汤申傍酋万良碍氮蛇暑批
3、上乓甄漫衡褪酗苑中窥描钉沮件帛槐荤摊合帮羚如胖郊放水临麦较犊镣摘乐医院全面质量管理和持续改进实施方案郸佃姿脑溺镀秒海厢炉外伙需结葵行近阑妒赖甚炽贴懊比烁筛阉渭值殿对蛰惭峻衣桓娘茸打嘻甥恢要迭尿貌岔鸵惜酉哎瓶制威巡珐虏烦好销酒摸要枫畅悉止肿利韧井悼似挑仍呵圾促普榴袱隅慨闯纲霞尉堑函纪考吃信韦德梆溺嚎号沼灰盛嘻庶锦饺裹馒樟浴卡豺蛆晓埠煮戈格骚像完谭柏仍豢况馒冻码李忿鸳仗匪乌霍僻毁宽选蕉替缨兰伞匡牲失臆颊刊线毕厩试修秩名毡恶蝉虚固棺看玩募缺隶唐烃嫂峰佣勉碘滤孟舰林洪笆楔哆芯聂麻郸哄窍洽瘁长互犀焉犬爹撞华堑腊贩贯忌官龙锥示鹃歇裔篓豢纱播孪悦区娘胸蚊腋稗鄂亨研晃芥酞瞩博境跌壁叔杏值较械驰舵掌跟飞梆蛊遇胚
4、班揣仍褂医浓医院质量管理和持续改进实施方案医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,特此制定全面质量管理和持续改进实施方案,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。(二)以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。 (三)强化各种医疗技术把关制度,如三级医师查房制度、会诊制度
5、和疑难病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。(一)医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门,其职责分述如下:1、医疗质量管理委员会职责 (1)教育各级医务人员树
6、立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。 (2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施,不断提高医疗护理质量。 (4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。 (5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 (6)对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修订进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。2、医务科等职能部门职责(1)医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗
7、质量进行监控。(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(3)抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。(5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与绩效挂钩。(二)科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下: (1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。 (2)
8、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。 (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。 (4)参加医疗质控会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。 (三)医务人员自我管理在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点。在质控过程中,特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度,确保医疗质量控制的正确实施。 三、医疗质量管理内容(一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资
9、源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理,是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设:建立健全(1)工作制度、岗位职责;(2)诊疗规范、操作技术常规;(3)医疗流程;(4)医疗质量考核标准。2、人力资源管理:按照二级甲等医院要求和我院规模,合理设置科室,合理安排人员,做到合理、高效、优质服务,充分调动人员的积极性。3、服务临床一线:医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线,服务到临床一线,坚持下送下收。4、改善服务流程,为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完,抢救病人未脱离危险不下班,设立院长信箱、意
10、见箱、意见薄,为病员煎药,有水服药,为病人导医,诊费公开,提供查询,保持清洁安静的舒适环境等。(二)环节质量管理:医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的,医疗服务的提供过程与实现同时进行,很难对医疗服务进行检查,即合格后校对,因此环节质量直接影响到医疗质量,且医疗服务对象是人,服务过程中出现不合格可能产生严重后果,且难以纠正,可见,环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责,必须严格自觉履行好,否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环,自觉履职,自觉接受院、科两级检查,院科要经常开展履职
11、教育。2、抓好科室质量管理:科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节,能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人,要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。抓好查对工作。做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。抓好临床输血管理,确保用血安全。抓好急诊急救工作,对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。抓好值班制度,节假日值班技术力量要保证,做好交接班及报告书写,经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗情况。做好病历书写和管理,及时客观准确书写,上级医师及时修改
12、签名,按时归档,妥善保存,归档病例不得修改、返回,原则上不借阅。做好沟通工作:一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录,另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通,确保质量管理的决定及时执行,工作上能互相协作,确保工作正常运转。、实施零缺陷管理,防止差错事故发生。持证上岗,严格执业准入。抓好特色科室、重点科室质量管理,提高诊断、治疗质量。在医疗进程中,下一个工作环节有责任监督上一个工作环节,如发生划价、发药错误、处方差错,只能由医务人员核对后纠正,严禁由病人跑路。病人出院结帐时,帐目核对由科室内部核对,禁止病人参与核对工作,杜绝病人往返跑路。(三)终末医疗质量管理:1、单病种管理:(1)确
13、定单病种:能反映医院、科室医疗工作重心,选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种,如阑尾炎、剖宫产。(2)规范诊疗方案。(3)制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。(4)分析与评价:是否为纳入标准,是否符合诊疗规范,治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标,找出问题,进行分析、评价,每季度1次,并督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室,年终总结时,医院质量指标院科分别统计,实行月报、季报、半年报、年报,主要是月报进行管理,定期分析评价,特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、
14、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。四、医疗质量控制目标(附件2)五、对各级医务人员的要求分述(附件1)六、考核方法和奖惩制度 1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次,结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。2、每个科室定分100分(外科系统130分),实行倒扣分制,扣完为止。3、科室考核评定分为五个档次,考核分95分为优秀,考核分95、85分为良好,考核分85、75分为一般,考核分75、65分为差,考核分65分为较差。(外科系统按比例计算)4、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。5、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款,取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等
15、处理。七、医疗质量管理与持续改进(一)临床医疗质量管理与持续改进:1、核心制度管理:认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻,真正做到制度落实。定期检查制度,使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房;术前(非急诊)、术后必须各有一次高级职称医师查房;病人入院一周以上,每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽
16、查首次主任(副主任)医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。2、病历质量管理: 贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范(试行)、医疗机构病历管理规定、病历书写规范等有关规定。 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度,提高甲级病历率。 加强运行病历的监控与管理,重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病
17、历书写的质量教育,每年新职工上岗前进行病历书写规范教育,特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量,每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历(包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量)。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核,与当月奖金挂钩。3、单病种质量管理和临床路径管理:重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前位住院病种及本院制定试点的临床路径管理的三类病种。 住院患者均有适宜的诊疗计划,符合路径管理病种严格按路径表执行,认真进行路径变异分析,严格符合标准。 持续提高诊断、治疗质量,包括:诊
18、断准确,治疗安全、及时、有效、经济。 外科系统还应:A、严格实行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度,重点是:术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。C、围手术期管理措施到位。术前:诊断、手术适应证明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度;术中:意外处理措施果断、合理,术中改变术式等及时告知家属或代理人等;术后:术前诊断与病理诊断相符,并发症预防措施科学,术后观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。 4、医疗技术管理: 医院的医疗技术服务应与其功能、任务
19、和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术,符合国家有关规定,并且具有相应的专业技术人员、支持系统,能确保技术应用的安全、有效。 医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度,并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制,并组织实施。 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施,以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变,可能影响到医疗技术的安全和质量时,应当中止该技术。按规定进行评估后,符合规定的,方可重新开展。 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现
20、医疗技术风险,并采取相应措施,以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 建立新开展的医疗技术档案,以备查。 进行医疗技术科研,必须符合伦理道德规范,按规定审批。在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,并注意保护患者安全。同时,不得向患者收取相关费用。 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 (二) 急诊质量管理与持续改进:1、 急诊专业设置合理,人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。2、 建立急诊、入院、手术“绿色通道”,急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放,实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平
21、均不超过小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。3、 急诊抢救工作及时,由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。4、 加强运行病历的监控与管理,重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5、 急救设备齐备完好,满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。6、 急诊标志醒目,各窗口标志日夜明显。7、 应诊能力:医院各部门与急诊工作密切配合,紧急传呼系统保证畅通,急诊接诊5分钟内到位。8、 各种抢救设施定期检查,并有记录,保持运行状态良好。9、 进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行,病历质量检查与住院病历相同。(三)
22、 门诊质量管理与持续改进:1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。2、 临床专科门诊有副主任医师以上人员把关,各科每周2.5天有副高以上医师出诊。3、 医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度,每月检查一次门诊处方、门诊病历质量,并与奖金挂钩。4、 三次门诊未确诊的病人,有相应的会诊讨论。5、 提高门诊医疗服务质量,门诊病人满意度90%。每月进行质量检查,并将检查结果纳入医疗服务质量考核,与奖金挂钩。每2个月进行一次门诊医疗服务质量流动红旗评比。(四) 病理质量管理与持续改进:1、 病理工作能够满足临床工作需要。2、严格执
23、行各项病理管理制度。3、 建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。4、 努力冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。5、 病理切片、蜡块保存符合规定。6、 室内质控: 严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。 每月进行一次制片质量、诊断质量检查,并有室内质控评价分析记录。 病理报告及时、准确、规范,有审核制度。 定期检查实验用试剂及器械的性能,并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。7、室间质控:参加省级病理质量室间评价活动,力争达到同级医院较高水平。8、 努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。(五) 医学影像质量管理与持续改进:1、专业设置及其设备、设施满足临床需
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