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急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识2018版(上)

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急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识2018版（上）
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来源：《心脑血管病防治》2019年第03期
        中图分类号：R743.3
        文献标识码：A
        文章编号：1009-816X（2019）03_0201_04
        doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.001
        急性脑卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的疾病[1，2]。据统计，2013年中国卒中的年龄标化患病率为1 114.8/10万人，发病率为246.8/10万人，死亡率为114.8/10万人[3]。目前，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗，包括重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt_PA）静脉溶栓和机械取栓，救治成功率与发病时间密切相关[4，5]。由于我国群众对该疾病早期识别认知度低、院前救治能力不足、院内急诊延误等导致AIS救治延迟以及溶栓率较低[6]，我国在发病3h内到达急诊科的AIS患者只有21.5%，适合溶栓治疗者仅12.6%，而进行了溶栓治疗的患者只有2.4%;从患者进入急诊科到接受溶栓药物治疗的平均间隔时间为116min，比发达国家显著延长[7，8]。因此，我国缺血性卒中患者救治效率仍不理想，形势严峻。
        AIS救治可以分为三个阶段：院前、急诊、住院治疗。2013年美国心脏病协会/美国卒中协会（AHA/ASA）《急性缺血性卒中患者的早期管理指南》中将卒中急救流程概括为8D生存链：detection（发现），dispatch（派遣），dlivery（转运），door（到院），data（检查资料），decision（临床决策），drug（药物治疗），disposition（安置）[8]。首都医科大学附属北京天坛医院结合我国基本国情[9]提出脑卒中治疗教育工程的概念，强调应该将院前、急诊、住院治疗有机地联系起来。本共识着重于前两个部分的内容，以期优化我国AIS急诊急救的流程、促进救治效率、改善患者预后、降低致残率和死亡率。
        1 卒中急救系统建设
        1.1 急救人员培训：院前正确识别卒中可以对后续现场急救和转运有利，缩短发病至治疗的时间（onset to treatment time，OTT），提高再灌注率[10]。有效应用院前卒中评估工具，如辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）、洛杉矶院前卒中量表（Los Angeles prehospital stroke screen，LAPSS）和面臂语言试验（face arm speech test，FAST）可辅助急救人员提高卒中识别效率[11]，否则可能造成约50%的卒中患者不能得到正确识别[12]。因此，要针对急救人员加强院前卒中评估量表的掌握与应用，要求每人至少熟练掌握一种卒中评估量表。而且，持续强化遵循最新的卒中推荐指南及专家共识的培训将提高院前急救系统（emergency medical service，EMS）人员卒中认知及处理能力，也是缩短治疗延误、提高卒中救治质量的重要保障[13]。相关经验表明，指南或传统的继续医学教育方式通常对普及知识效果有限，欲达到知识的普及，需通过多途径的方式，包括專家倡议、专项培训和急救人员知识评价等[14]。
        推荐意见：①推荐急救人员至少熟练掌握一种卒中评估量表（如CPSS、LAPSS和FAST）;②推荐急救人员掌握卒中的诊疗常规及操作规范;③推荐对急救人员多途径持续强化实施卒中教育。
        1.2 卒中中心网络的建设：我国卒中流行分布区域广，医疗体系复杂，卒中诊疗水平参差不齐[15]，为了规范卒中救治医疗机构的准入标准，改进医疗质量，合理分配资源，降低医疗成本，需建立卒中中心网络。卒中中心的主要目标是提高治疗水平和卒中治疗标准化[16]。初级卒中中心（primary stroke center，PSC）和高级卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）构成卒中中心网络，PSC是以为大多数卒中患者提供基本的、标准化的诊疗服务为宗旨的医疗中心;CSC既能为大多数患者提供标准化诊疗服务，又能为复杂、少见、特殊的卒中患者或多脏器损伤的严重疾病患者提供多学科、更为高级的医疗支持，同时作为辖区内卒中资源中心，承担培训下级医疗机构、制定当地卒中患者转运分诊规范、促进社区人群健康等任务[17]。同时，可以依据卒中中心网络制作溶栓地图。
        推荐意见：①在一定的行政区域范围内，根据国家标准建设卒中中心网络;②制作溶栓地图。
        1.3 构建绿色通道：相关研究证实构建绿色通道行静脉溶栓治疗可以改善AIS患者的预后[18]。急性脑卒中绿色通道构建包括：院前院内互联互通信息平台、院内信息系统支持、溶栓团队建立、检验科/放射科的协作以及流程设置[19]。各组成部分对疑似卒中患者优先处理，快速反应。
        1.3.1 院前院内互联互通信息平台：运用互联网技术实现区域急救、院前一院内的高效信息衔接;传递患者病史、发病时间、现场评估、相关检查等关键信息;GPS定位和行车路线规划;院前和医院急诊科可实时沟通交换意见，让急诊医护做好充足的准备，院内卒中专业医师可与家属电话或视频沟通以节约院内时间延误。
        1.3.2 院内信息系统：医生接诊界面与护士分诊界面信息互通，设立绿色通道启动键，启动后疑似卒中患者的化验单及处方都会有绿色通道标志。
        1.3.3 构建脑卒中团队：构建包括急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科、麻醉科、检验科、药房多学科在内的脑卒中团队，还要有护理和辅助人员参与;同时配备多个小组，轮班做到24h无缝对接。明确医院各个科室、部门、医生、护士等各级人员的职责，并制定AIS病例规范准则，具体化医护人员的任务。
        1.3.4 医护人员培训与质量改进：培训卒中团队医护，对疑似卒中患者进行快速分类诊治、病情严重程度的量化评估以及临床诊疗决策;设立考核标准，定期对绿色通道病例进行质控，找出各个环节的亮点与不足，持续改进。
        推荐意见：①构建绿色通道，对疑似卒中患者优先处理，快速反应;②设立考核标准，对卒中绿色通道进行质控，持续改进。
        1.4 建立数据库及改进医疗系统质量：美国跟着指南走（get with the guideline，GWTG）卒中研究中，将患者诊疗信息以及流程等内容纳入卒中数据库以及多学科质量改进委员会质控管理，可以提高AIS患者的静脉溶栓率、降低院内病死率和颅内出血率;并促进高度一致地遵守当前的治疗指南，持续改进医疗质量并改善患者预后[1，20]。相关数据显示院前、急诊、卒中团队、卒中后护理的持续质量改进可以改善患者预后[1，20，21]。卒中的基线严重程度[美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）]影响卒中结局评估[22～25]。
        推荐意见：①建立卒中数据库;②组织多学科质量改进委员会来审查和监测卒中医疗质量基准、指标、循证实践和结局;③卒中结局与卒中基线严重程度相关。
        2 院前急救
        2.1 呼叫受理与调度派车：EMS调度员是卒中院前急救的第一环节，要根据急救电话中呼救方提供的信息和症状体征迅速识别疑似卒中患者。AHA/SAS和欧洲卒中组织（Eruopean stroke organization，ESO）的指南均建议EMS调度员在呼叫受理中使用标准化卒中识别工具以提高判断的准确性，如CPSS[26]。
        EMS调度员一旦怀疑卒中，应优先就近派出符合AIS急救要求的救护车。瑞典一项纳入942例患者的随机临床试验数据显示，优先派遣显著缩短患者从发病至到达医院时间，使卒中患者溶栓率从10%提高到24%[27]。此外，EMS调度员在急救车到达现场前应安抚家人和看护人员，指导其进行适当的自救。
        推荐意见：①推荐EMS调度员使用卒中评估工具识别疑似卒中患者;②对疑似卒中患者要优先派遣符合AIS急救要求的救护车;③EMS调度员急救车到达前应安抚家人或看护人员，指导其进行适当的自救。
        2.2 现场识别：相关研究表明EMS现场急救人员提供正确的卒中识别，将显著缩短转运时间、发病至入院时间以及入院至治疗时间等[28]。国际上已有多个有效的院前卒中筛查工具，如CPSS、FAST、LAPSS能够帮助急救人员现场准确快速地识别卒中患者。AHA推荐院前使用CPSS或LAPSS，而欧洲常用FAST，我国院前也适合使用以上三个量表，其中LAPSS量表在国内使用多去除年龄筛选项，以免漏诊年轻脑卒中患者。此外还有墨尔本急救车卒中筛检表（Melbourne ambulance stroke screen，MASS）和急诊室卒中识别量表（recognition of stroke in the emergency room，ROSIER）[29，30]。
        随着近年对急性大血管闭塞性（large vessel occluston，LVO）缺血性卒中进行血管内治疗有效性的证实，院前识别LVO对转运决策及后续治疗至关重要，因为其决定着是否要将患者直接送到能提供血管内治疗的综合卒中中心。卒中现场评估分诊量表（LAST_ED）、洛杉矶运动评分（The Los Angeles motor scale，LAMS）、动脉闭塞快速评分（rapid arterial occlusion evaluation scale，RACE）、NIHSS量表等可以评估卒中严重性、预测LVO[31]。研究显示LAMS≥4分预测LVO的敏感度81%，特异度89%[32];而FAST_ED≥4分预测LVO的敏感度60%，特异度89%[33]，但目前哪种量表更优于其他量表，尚缺乏循证医学证据。
        推荐意见：①推荐急救人员准确迅速使用院前卒中筛查工具识别卒中患者;②推荐急救人员应用卒中严重评估工具识别LVO。
        2.3 现场处理：现场急救是卒中院前处理的关键一环，主要包括病史采集、病情评估、气道保护、呼吸支持、检测血糖、心电图检查及监测生命体征等。同时建立静脉通道，必要时给予吸氧。
        2.3.1 采集病史：病史最重要的信息是症状发生的时间。脑卒中发病时间的定义是指患者出现卒中症状的时间或已知的患者最后正常时间（当为醒后卒中或因失语、意识障碍等原因无法准确获得症状出现时间时）[34]。
        2.3.2 体位方式：有研究显示仰卧位有利于改善脑血流和脑灌注，对可以耐受平躺且无低氧的患者取仰卧位，对有气道阻塞或误吸风险及怀疑颅内压增高的患者，建议头部侧位且抬高20°～30°。以避免呕吐导致误吸。目前尚缺乏卒中患者院前转运最适合的体位方式的临床循证医学证据，急救人员应具体病情具体分析。
        2.3.3 气道保护和呼吸支持：对卒中患者，需及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。如有意识障碍或延髓麻痹影响呼吸功能或者发生误吸者，需建立人工气道并给予呼吸支持;通常给予吸氧以保证血氧饱和度在94%以上[17]，但不建议给无低氧血症者吸氧。
        2.3.4 快速血糖检测：对每一位疑似卒中的患者必须快速检测血糖，因为低血糖会导致类卒中样发病。如低血糖应尽快纠正，对于血糖低于60mg/dL（3.3mmol/L）的患者给予葡萄糖口服或注射治疗。对无低血糖者进行过多葡萄糖输液可能加重脑组织损伤，因此建立静脉通道补液时，应使用无糖的等渗溶液。
        2.3.5 循环系统监测与血压控制：卒中早期是否应该立即降压及降压目标值等问題存在争议，一般认为卒中的最优血压区间应依据卒中亚型及其他合并症情况设定。急性期24h内血压升高应谨慎处理，对收缩压≥220mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压≥120mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者可予降压治疗，并严密监测血压变化，避免血压急剧下降[35]。对有低血压（指血压显著低于病前状态或收缩压
        2.3.6 颅内压增高：疑似前循环卒中的患者（偏瘫、言语障碍等）出现嗜睡、恶心、呕吐等，提示颅内压增高，可抬高床头20°～30°以促进脑静脉回流，应予适当的渗透性利尿剂（甘露醇或甘油果糖快速静脉滴注），过度通气、高渗盐水等以降低颅内压。同时，限制液体、纠正低氧血症和高碳酸血症、避免使用导致脑血管扩张的药物。
        现场为患者建立静脉通道;可能的情况下，在转运途中可采集血样，最好在急救车上即完成相关即时化验（point_of_care testing，POCT），以缩短急诊治疗及实验室检查时间。需注意以上任何救治措施的进行都不应延误对患者的转运，可以在转运途中完成。
        推荐意见：①迅速获取病史，确定发病时间;②处理呼吸及循环问题;③必要时吸氧保持患者血氧饱和度>94%;④进行心电图检查及生命体征监测;⑤评估有无低血糖，对低血糖患者给予补充葡萄糖，同时避免非低血糖患者使用含糖液体;⑥对颅内压增高患者应降低颅内压;⑦急救人员应根据具体病情选择转运体位;⑧最优血压区间应依据于卒中亚型及其他合并症情况设定，避免过度降低血压;⑨建立静脉通路，采取血样，在急救车上即完成相关POCT化验;⑩避免因院前干预而延误转运。（未完待续）
        共识专家（按姓名拼音顺序）：柴艳芬、陈玉国、陈晓辉、陈旭岩、陈凤英、陈志、陈力、丁宁、邓颖、邓、范西真、高恒波、高伟波、顾伟、顾彬、郭树彬、郭东风、韩永生、郝剑、何小军、何志红、何建、贺曦、胡北、黄曼、洪玉才、侯宇飞、姬新才、冀兵、江旺祥、江稳强、姜素文、蒋龙元、蒋旭九、金红旭、康海、康健、兰超、黎檀实、李莉、李建国、李杰、李桂云、李培武、李志刚、李学斌、李小刚、李尚伦、李其富、李力卓、李凤杰、栗枫、廖晓凌、刘红梅、刘明华、刘明森、刘玉法、刘纪宁、刘爱华、刘世伟、陆峰、吕传柱、卢中秋、陆远强、马剡芳、马岳峰、马中富、孟庆义、孟广军、潘曙明、秦厉杰、秦宇红、宋海晶、孙勇、单志刚、单毅、商德亚、沈正善、盛继军、谭秀岭、唐艳、唐新宇、王仲、王宇新、王江、王聪、王旭东、王伯良、王玉红、王少平、魏捷、伍国锋、吴国平、吴晓飞、吴彩军、武钢、熊辉、肖力屏、许铁、徐峰、闫柏刚、燕重远、杨蓉佳、杨建中、阳世雄、姚丹林、尹文、尹永杰、余涛、叶丹、喻安永、袁光雄、曾红科、宗建平、纵雪梅、赵斌、赵敏、赵宏宇、詹红、张文中、张国强、张茂、张劲松、张文武、张泓、张进军、张玉、张均、张云霞、张重阳、张良、张蜀、张海燕、张晓凡、郑亚安、祝益民、祝振忠、朱勤忠、朱良付
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        （本共识首发于中华急诊医学杂志2018年7月第27卷第7期721-728页，经该刊编辑部同意，本刊分二期再次刊登，以使更多读者知晓）
        （收稿日期：2019_3_10）

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