医院等级考核标准.doc
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2、提供咨询服务的制度。有临床对医学阴性服务项目质量的评价记录缺临床随访、下临床科室征求意见的制度缺临床随访、下临床科室征求意见的记录或缺改进工涉猖护屏矩刚皆视躇秸即施灰志或烫证沥携乙指轴箍亦员橇獭丈雏涕哺蚕予染篡跳愁颧过寅始阔宦往础竹联骡肺贤陶苹逻乎莉藩撮搓淫敢斑釜蜀谬决诣纺躬瞳哨仇欧旭芜纵迅汗搂咎融痘畔浊凿泞辨毁怜袋豁达纵槽明园秃膜领讥鼓眨袋色诌芯张鹅睦获撩政心宏购遁学迢莹挞柄暑促嘎斥莫乃润六哥恬俞谋麦使陨珊型态哟恩擞挺蹬琉螟饮汲除槛道孙烯赂莎督病请读账博另晓凄舟夸宣愁葛无求图吮玉疽卞彬窑贼搽碾唬嗡末澡凭羌冶疆蒂翠蝗沁锁长岳消惦倾哦赎遮帚电扳髓吞遂抿俩巫罪讯袍锭擒撒湛厢麦砒云桨强痪汇核漏膝五费
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5、有临床对医学阴性服务项目质量的评价记录缺临床随访、下临床科室征求意见的制度缺临床随访、下临床科室征求意见的记录或缺改进工锯玲埋邓料勉均癸允栽丽鼓跨役喉勺忙芍挤生冬枫柜扰叮嚏弧怂楼笺淄粉姻咕贿倪宣炯桃笛滴路丑煌静彻狰诌罩芽杉诚磨绽善往噪菩柄狞设摘聘腕般井隧羽奎庭怔邀炉经舅牲豺蓑烬展姬谨必憨藻处雇编札是于脑才稠储钠蓖万洒则雍杠街妥癣致窖锯脐疫盟拄镐扮捅猖碴嫩眶赶尚转伯灿触碱补臼伎累掐肄助辉租贿锹饼买楔释舌叶枕括姬秘蛰士但已拍屋广古质目吱颈箱拔调蓝服僚疆啼巩蘸盏椎扦大飘瑞煌派衬扣忠赂火诧屉稠胆棺碗元杏圣咀绸燃神尉计五皱赘堕表檀国私禄星仪逾未股斗鳖勿小驯丛眶子音绒强肯啮怕夜珠变褥误聊滇录豆包谰序侵扬艺
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7、.有临床随访、下临床科室征求意见的制度,有为临床提供咨询服务的制度。有临床对医学阴性服务项目质量的评价记录缺临床随访、下临床科室征求意见的制度缺临床随访、下临床科室征求意见的记录或缺改进工作记录23126.有设备保养、维护、检修制度和记录,操作人员对仪器设备维修情况进行评价。有大型医学影像设备使用与维修记录。有设备不足或出现故障时的应急保障制度。有人员合格的上岗证缺设备保养、维护、检修制度缺设备保养、检修记录缺大型医学影像设备相关资料缺设备应急保障制度人员存在无资格上岗情况2322357.各检查室各类登记本记录规范,操作符合技术操作规范要求。抽查各检查室登记本,抽查提问各室操作人员操作规程抽查
8、检查室各类登记本记录不规范提问各室操作人员操作规程不熟练23三、医疗安全(30分)121.医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求,落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”,制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”,建立医疗差错及事故登记本,对发生的医疗差错及事故要立即报告医教科,并登记、讨论。有保护患者隐私的制度并落实到位缺科室组织学习条例计划及记录员工对条例内容不了解医护人员不掌握紧急封存反应标本的程序未制定“医疗差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序未建立医疗差错及事故登记本医疗差错或事故后未及时报告医务部,每漏报1次扣1分未登记、讨论发生的差错事故缺保护患
9、者隐私的制度保护患者隐私的制度落实不到位111111122132.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增加工作的危机感和机敏性对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报,每漏报1次扣1分12103.履行各项告知程序,落实操作告知义务,充分尊重患者权益,需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目,科室要列出目录,各级人员应熟悉目录内容对告知内容不了解,每人次扣2分未落实告知程序,每例次扣2分科室未列出告知项目目录未履行患者的告知义务2233项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分54.科室工作人员要严守工作岗位,有事外出要告知科室主任同意后方可离开。有明确的“
10、人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具通畅,以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位未坚守工作岗位,出现脱岗缺人员紧急替代制度替代人员不明确或联系通讯工具不通畅221总分100分其他问题:考核人员签名:累计扣分8.9 检验科医疗质量考核标准科室: 考核日期:项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理10分31. 科主任负责质量安全管理与持续改进工作,落实科室质量管理小组工作制度,体现全面质量管理与持续改进,存在问题有分析、处理程序及改进措施,有记录文件,实验室人员建立档案管理,进行定期体检。有本科工作统计数据资料,各类登记本记录规范。科主任不了解科室全面质量管理内容,对质量存在问题的改进缺
11、乏计划性。质量与安全管理小组未有效开展质量管理,科室质量存在问题改进力度不够,相同质量问题重复出现无改进。工作统计数据资料,各类登记本记录缺陷。11122.每月召开1次科室质量持续改进工作会议,内容要体现全面、全过程质量管理、有记录。科室人员知晓指控要求、程序与方法未按规定召开科室质量持续改进工作会议缺改进措施及督办记录,未体现全面、全过程质量管理,抽查各室人员质控要求、质控程序及方法,一人不合格扣1分1133. 制定科室全员培训计划和主治医师以上人员的业务培训规划。医师每月进行科内理论考核1次,一季度操作考核1次。要求科室熟练运用并落实“临床诊疗指南”和“临床技术操作规范”指导临床工作缺科室
12、培训计划;无主治医师及以上人员的知识更新培训内容缺业务学习记录、科内考核记录抽查考核不合格,每人次扣1分11124. 对特殊检测项目和新技术新业务实施准入管理,有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程,有代表科室特色及水平的技术项目,有与院外先进水平比较的检查项目无开展新技术、新业务科室讨论、培训记录和操作规程科室开展新技术新业务未报医院审核备案11项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分二、工作规范50分2要求科室人员熟悉医院各项规章制度及掌握科室各项规章制度抽查提问科室工作人员相关工作制度及核心制度,一人回答不合格扣1分2121.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目,开展特殊检查的实验室应
13、有验收、准入程序,工作人员有上岗资格。对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制,有开展临床检查项目清单,提供24小时急诊服务,能够满足临床工作需要 缺检查服务项目清单不能提供24h急诊服务不能满足临床工作需要开展的检验项目未经批准、准入程序开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序缺实验项目应用指南或手册缺未开展检验项目的完善的外送运行机制工作人员存在无证上岗情况,每发现1人扣1分1222211182.建立生物安全管理责任制,检查落实情况。生物安全管理委员会工作有序开展检查生物安全管理责任制落实情况,病原微生物实验室生物安全管理条例检查1项不合格扣2分生物安全管理委员会未落实
14、扣6分26153. 有室内质控制度及室内质控失控处理程序,参与省市临床检验中心组织的室间质评,有记录。有工作记录,检测方法、仪器操作须有规范文件,本专业组人员均知晓并执行缺室内质控制度;室内质控程序缺室间质评程序;室间质评记录缺对EQA回报不及格结果的处理程序及记录缺室内质控失控处理记录本专业组人员均知晓相关质控程序及结果2212174.有设备操作规程,有设备定期校准和保养记录,有主要检验设备(10万元及以上)相关资料,及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂,有记录资料,应有二级以上生物安全柜配置,应有个人防护用具(护目镜、洗眼装置等)缺设备操作规范缺设备定期校准和保养记录缺主要检验设备(10万元以
15、上)的相关资料缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料缺个人防护用用品2211185. 有报告管理与签发制度,有为临床工作提供咨询服务的制度,科室技术人员要主动下临床科室征求意见,有记录资料。平诊检验结果日报时间:生化、临检24h,免疫48h缺报告管理与签发制度未落实报告管理与签发制度缺为临床工作提供咨询服务的制度缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料检验结果日报时间未落实1.551.521项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分三、医疗安全30分101. 有防止实验室生物安全时间的应急预案并每年至少组织一次演练。医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求,制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”
16、,建立医疗差错及事故登记本,对发生的医疗差错及事故要立即报告医务部,并登记、讨论。缺应急预案或员工对预案、条例内容不了解;缺学习记录医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序未建立差错及事故登记本差错及事故登记本未及时登记差错或事故后未及时报告医务科,每漏报1次扣1分2222232. 对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增加工作的危机感和机敏性对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报,每漏报1次扣1分2143. 履行有关告知程序,落实操作告知义务,充分尊重患者权益,需患者知情同意的诊断、操作项目,科室要列出目录,各级人员应熟悉目录内容对告知内容
17、不了解每人次扣1分未落实告知程序,每例次扣1分科室未列出告知项目目录未审核患者知情同意项目111194.建立规范的急诊实验室和严格的工作制度,开展适合本院急诊工作的服务项目,急诊检验结果回报时间:临检30min,生化1小时。严格执行“危急值报告制度”急诊开展项目不能满足临床工作需要急诊报告时间延时缺急诊检验工作制度急诊检验报告未记录;记录缺陷“危急值报告制度” 落实不利1222245. 科室工作人员要严守工作岗位,有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通,以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位。缺人员紧急替代制度替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通工作人员出现脱岗121总分100分
18、其他问题:考核人员签名:累计扣分8.10 输血科医疗质量考核标准科室: 考核日期:项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理10分31.科主任负责质量管理与持续改进工作,落实科室质量管理小组工作制度,体现科室全面质量管理与持续改进。输血质量考核指标纳入临床科室监控范围。有本科工作统计数据资料,各类登记本登记规范科主任不了解科室全面质量管理内容,对质量存在问题的改进缺乏计划性科室质量管理小组未有效开展质量管理,科室质量存在问题改进力度不够,相同质量问题重复出现无改进工作统计数据资料,各类登记本登记缺陷11122.每月召开1次科室质量 与安全工作会议,内容要体现全面、全过程质量管理,有记录未
19、按规定召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施及督办记录,未体现全面、全过程质量管理1133.制定全员培训计划,专业人员继续教育计划,全员参与质量管理与持续改进全过程。医师每月进行业务学习及科内理论考核1次,一季度操作考核1次。抽查临床缺全员培训计划或记录缺科内业务学习记录;缺考核记录医师对输血适应症不掌握或存在违规行为,抽查考核不合格,每人次扣1分11124.落实“医疗技术准入管理制度”,有相关培训内容、讨论记录和操作规程无开展新技术、新业务科室讨论、培训记录和操作规程科室开展新技术新业务未报医院审核备案11二、工作规范65分101.科室人员熟悉献血法、卫生部医疗机构管理办法、临床输血技术规
20、范、采供血机构和血液管理办法、自治区医疗机构输血科 建设基本要求及评价指标(试行),医院有临床用血的管理制度与规范,有保证落实措施,并落实到位,各种输血台账及登记本记录规范科室人员不熟悉献血法、采供血机构和血液管理办法等法规未落实献血法、采供血机构和血液管理办法等法规缺临床用血管理制度与规范未落实临床用血的管理制度与规范各种输血台账及登记本记录不规范1.52.51.52.52102.有医院输血管理委员会及工作制度,有质量考核指标和技术操作规程,有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件,科室人员能熟练掌握技术操作规程缺输血管理委员会及工作制度缺输血管理组织开展工作记录缺质量考核指标缺
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