业务管理质量指标考核细则.doc
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1、附件8:2023年度业务管理质量指标考核细则第一章总则一、工作定位为连续有效推动2023年度公司业务管理领域重点工作,提倡彻强化执行、夯实基础,加强管控、优化集中的工作理念,全面提高全市系统的运营管理水平,促进公司又好又快发展,特制定2023年度业务管理质量考核办法。二、合用范围本办法合用于各县、市支公司2023年度业务管理质量考核,涉及股份自有业务和集团代理业务。三、考核依据(一)总公司制定的各类综合性业务管理文献;(二)省公司制定的各类专项业务管理制度;(三)省公司下发的各类业务管理及业务操作指导意见;(四)省公司印发的涉及配合业务管理工作的管理制度或办法;(五)在省公司业务管理授权范围内
2、,各分公司制定的各项业务管理办法;(六)省公司组织的各类业务培训;(七)省公司2023年度对各公司的绩效考核办法。四、考核权限(一)市公司业务管理中心负责组织实行对各县、市支公司的业务管理质量的考核,并给予分值评价。(二)市公司总经理室对年度业务管理质量考核评分具有最终审批权。五、考核奖惩(一)优胜奖:根据各县、市支公司客服中心年度考核综合排名,设考核优胜奖:第一名、第二名。(二)进步奖:根据各县、市支公司客服中心年度考核得分,当年考核分值比上一年度考核分值有提高的,提高分值排名第一位的获进步奖。进步奖与优胜奖不兼得。特别奖惩分不纳入进步奖计分。各县、市支公司客服中心提高分值各县、市支公司客服
3、中心当年考核分值各县、市支公司客服中心上一年度考核分值(三)考核年度有重大违规业务事项的县、市支公司客服中心,经市公司总经理室确认,将取消优胜奖、进步奖参评资格。(四)对于2023年度业务管理质量考核结果为80分以下的县、市支公司客服中心为不合格,将通报批评,并规定限期整改。第二章业务管理考核分类2023年度业务管理考核分以下三部分:序号考核类别权重1绩效考核类65%2质量考核类35%3特别奖惩3分绩效考核类:指纳入县、市支公司客服中心绩效考核的业务管理考核指标。质量考核类:指非纳入县、市支公司客服中心绩效考核的业务管理考核指标。特别奖惩:是指在上述两项考核指标外的业务管理项目的特别奖惩。考核
4、结果直接累计到2023年度业务管理考核成绩。年度考核总得分绩效考核类指标得分65%质量考核类指标得分35%特别奖惩分第三章考核指标与考核方法一、绩效考核类指标及权重如下:序号指 标 内 容权重考核方式1人工核保质量达标率25%季度检查2调查质量达标率生存调查质量达标率(7.5分)15%月度检查理赔调查质量达标率(7.5分)季度检查3理赔结案平均时效20%季度检查4理赔质量达标率20%季度检查5业务管理服务满意度20%季度检查绩效类总得分=各项考核指标得分权重二、质量考核类指标及权重如下:指标类型指 标 内 容权重考核方式综合管理类重要制度执行情况及内控制度建设(6分)30%月度检查综合检查权限
5、管理情况(系统、业务授权权限)(5分)月度检查综合检查业务解决差错(涉及平常、上报审批件)(8分)月度检查各类业务报告、业务调研报告、业务报表等资料上报情况(3分)月度检查综合检查业务及管理系统使用情况(3分)月度检查反洗钱工作实行情况(5分)综合检查承保管理类投保资料填写录入差错率(8分)20%季度检查个人长期险保单平均出单时效(5分)季度检查短险承保业务解决质量(7分)综合检查保全管理类保全日清日结平台使用情况(7.5分)25%季度检查保全事后复核的执行情况(7.5分)综合检查保全业务解决质量(5分)综合检查保全业务解决时效(5分)季度检查理赔管理类理赔调查系统使用情况5%月度检查柜面管理
6、类柜员上岗资格证书持有率(3分)20%综合检查柜面综合管理系统应用维护(6分)季度检查柜面服务品质管理(5分)综合检查柜面平常管理(6分)综合检查总分100分历史业务档案影像化管理项目完毕情况按综合检查情况实行加减分,分值10分质量类总得分=各项考核指标得分权重历史业务档案影像化管理项目完毕得分三、特别奖惩(一)本指标加分或减分直接计入年度业务管理质量考核总分。(二)从县、市支公司客服中心的创新能力、系统项目支持、管理项目支持、培训支持及市公司认为需要加分的项目视情加分;对县、市支公司客服中心发生严重的管理执行力缺失、考核作弊等情况视情扣分。(三)总加分不超过3分,总减分不超过3分。第四章业务
7、管理指标具体内容一、绩效考核类指标(一)人工核保达标率1、指标含义人工核保达标率涉及人工核保时效达标及质量达标,由业务管理中心定期记录及通过预定方案抽查人工核保完毕件,检查人工核保质量是否符合公司规定。增强核保人员的风险管控能力,提高核保业务解决时效、解决水平及执行上级公司核保决定的贯彻情况。序号考核类别权重考核内容权重1人工核保时效考核类30%新单核保告知书核销时效60%保全件时效有理赔附加险续保时效40%2人工核保质量考核类70%核保措施是否合理、对的30%核保结论是否合理70%2、计算公式季度人工核保质量达标率=(标准体件总分次标准体件总分)/N-X,其中N为实际有效的抽查件数;同时存在
8、评分办法3)的A、B情况者,X为5,无上述情况者,X为0。季度考核总分=核保时效考核得分*40%+核保质量考核得分*60%年度人工核保达标率=各考核期得分之和/考核期数3、数据来源人工核保时效来源:省公司34.1.40.165/ReportServer - /综合查询及各类维护帖、95519投诉件。人工核保抽查件来源:每季度根据预先制定的数据抽取规则随机从各公司cbpsv7、cbpsv8(非新单)、新短险健康险系统抽取50件人工核保完毕。4、评分方法(1)人工核保时效类按以下考核1)新单核保告知书类核销(60分)每季初在各系统中记录上一季度各核保件的件数及件均时效。标准工作时效以上一年度全市平
9、均件均时效为基准(2023年平均时效为5.83天),未超过标准工作时效的,不扣分。每超过标准工作时效2个工作日的扣5分,至本项分扣完为止。2)保全核保件、有理赔附加险续保核保件(40分)。以下表核保操作流程管理标准最高时限点为基准,未超过者不扣分,超过上述最高时限点的,每发现一单,直接在该项考核总分中扣2分。核保操作流程管理标准任务名称任务程序最高时限核保资料审核及系统操作核保人员通过影像或纸质资料对被保险人的基本资料进行审查、核对,拟定投保资料是否齐全和投保情况是否符合公司的投保规则,查询投保人、被保险人既往有无不良投保记录,并查看业务解决系统。审核无误后,按现有资料能下核保结论的,或对需补
10、充核保资料、体检或复检及面见生调的发出相关告知,在核保意见栏内录入异常情况、核保意见及评点等。2个工作日内(节假日除外)补充资料根据核保规定需进一步提供财务资料、健康资料及理赔病史资料等。30天生存调查对投保金额较高、健康告知有异常或不全面或审核过程中发现有疑点,需要对投保人、被保险人的有关资料进行再次收集或进一步的查定、分析,进行生存调查。5个工作日内(节假日除外)健康检查对按体检规定表需体检或健康告知有异常,既往有不良核保记录的,需健康检查。30天条件承保经核保人员审核,附加适当的条件后,我公司可以接受承保。即加费承保、附加除外责任承保、变更保额承保或变更交费期承保等。30天上报件解决超保
11、额件及重大疑难案件提交到市公司核保业务。资料齐全后按规定将投保资料、保全资料等影像分类打包,并通过OA上传市公司核保。1个工作日内(节假日除外)(2)人工核保质量类市公司客服中心负责每季度对相关核保案例进行审核,重要审核核保措施是否合理、核保结论是否准确、是否有超权限解决核保件等方面。每个标准体件满分为1000.85分,每个次标准体件满分为1001分,标准体件总分与次标准体件总分之和按实际有效抽查件数取平均分为考核成绩。未按市公司规定的时间上传审核资料的,在考核成绩中直接扣除5分;如发现存在上报资料作假情况,本次考核成绩记为0分。具体评分标准如下:1)核保措施是否合理、对的(30分,扣完为止)
12、,其中:A应体检未体检,扣30分;B体检项目无合理因素漏项,扣10分;C. 无合理因素增长体检项目,扣10分;D应进一步采用解决措施未解决,扣30分;E无合理因素财务核保尺度过松,扣20分.F应发生调告知书未发,扣30分;G高风险职业未按规定解决,扣10分;H. 明显代署名未解决,扣10分。2)核保结论是否合理(70分,扣完为止),其中:A核保评点相差50点,不扣分;B核保意见无评点依据及分析,扣10分;C. 50点100点,扣70分;F、应特约未特约或特约错误,扣50分;G. 其他核保决定不合理,扣20分。3)其他A. 超权限未上报审批的,本单考核为0分,并在总平均分基础上每单扣5分;B.
13、应拒保但承保,可条件承保但拒保、变更险种或延期等严重差异的,本单考核为0分。5、记录周期季度。(二)生存调查质量达标率1、指标含义检查人工核保件中生存调查的质量,以进一步增强生存调查管理,从而提高核保的风险管控能力。2、计算公式月度生存调查质量得分=(100N-所有扣分之和)/N其中N为每月度上报的生存调查月报表中已完毕的生存调查件数。年度考核得分各考核期评分之和/考核期数3、数据来源市公司客服中心当月审核的各公司人工核保的生存调查报告,及各县、市支公司客服中心每月上报的人工核保生存调查件台账登记表。4、评分方法市公司客服中心负责对各县支公司客服中心平常核保生存调查件进行审核,每件生存调查件以
14、100分为满分。重要审核生存调查是否符合流程、是否符合生存调查的相关规定、生存调查报告是否突出重点、是否能发现潜在风险给予核保人员有效提醒。(1)逐案评分(每件调查件以100分为满分,按照以下每个单项扣分,扣完为止)1)调查工作是否合规A.未按调查告知书中调查因素及调查重点规定开展调查工作(50分);B.未在合理期限内完毕理赔调查工作且没有合理说明的(30分);C. 调查过程中发现的疑点未进一步调查(20分)。2)调查报告内容是否符合规定A.核保生存调查报告中要素记录不全(每发现一项扣20分,以50分为止);核保生调报告要素:健康状况、财务状况、职业和环境状况;B.调查结论未提醒发现风险(40
15、分)。3)是否获取应取得的调查资料A.抽生调件、高保额件及生调告知书中规定做询问笔录的,无询问笔录且调查报告没有合理说明因素(20分);B. 对外部机构的证物调查未取得相应证明材料,如对医疗机构的调查未取得病历等书面资料的原件、复印件或摘抄件,调查报告没有合理说明因素(20分);C.案卷中资料与调查报告中列明的资料不符,有缺少或错误情形(20分)。5、记录周期月度。(三)理赔调查质量达标率1、指标含义检查理赔调查的质量,以进一步增强理赔调查管理,从而提高理赔的风险管控能力。2、计算公式季度理赔调查质量得分=(100 -所有扣分之和)年度考核得分各考核期评分之和/考核期数 3、数据来源市公司客服
16、中心理赔科在当季度在各系统中按一定规则抽取20件理赔调查件进行检查。4、评分方法市公司客服中心负责对各县支公司理赔调查件进行审核。重要审核理赔调查是否符合流程、是否符合理赔调查的相关规定、理赔调查报告是否突出重点、是否能发现潜在风险给予核保人员有效提醒。考核项目考核内容分值调查业务质量调查报告质量50调查合规性50具体评分标准如下:(1)调查报告质量(50分)以系统打印的调查报告作为考核依据,如调查件无系统打印的调查报告扣10分。以下各项每发现一处以下问题扣3分,直至0分:1)调查报告要素中“出险人姓名、性别、调查通过(时间、地点、人物、方式)、调查获取的资料及形式(原件/复印件/视听资料)、
17、调查结论、调查人员署名”缺少其中一项;2)调查报告所记录的调查时间在理赔申请书受理时间之前,但未注明前置调查因素的(需有具体合理的前置调查因素说明,同时赔案中需有与前置调查相应的佐证材料);3)未采用省公司统一格式的调查报告模版;4)调查报告逻辑不清,因果关系不明确或不成立;5)调查结论错误(调查结论可以“经调查,本案属(险种名称)保险(除外、未如实告知)责任范畴,建议按约定给付(协议给付、拒付)保险金”形式描述);6)调查结论未提醒发现风险。(2)调查合规性(50分)以下各项每发现一处扣3分,直至0分:1)理赔调查未采用回避原则或现场查勘和证人调查未采用双人查勘原则;2)未按调查告知书中调查
18、因素及调查重点规定开展调查;3)理赔面见无询问笔录且调查报告中没有合理说明因素;4)对外部机构的证物调查未取得相应证明材料且调查报告中没有合理说明因素;5)现场查勘未采集相应证明材料 ;6)案卷中资料与调查报告中列明的资料不符,有缺少或错误情形。(3)以下各项每发现一处,按相关标准直接在总分中扣分,直至0分:1)未根据案情及时展开调查,扣10分;2)经调查后仍遗存重要疑点或对调查过程中发现的疑点未作进一步调查而无相关书面说明,扣10分;3)因调查错误所致的错赔或误赔,扣50分。4)调查时效超过20日的案件占总调查件2%的在调查总分中扣4分,每增长0.5个百分点加扣3分。5、记录周期季度。(四)
19、理赔结案平均时效1、指标含义理赔结案平均时效指公司解决的理赔案件的平均用时时长。分二个指标考核:一是系统结案平均时效,即所有考核期内理赔案件在业务系统中记录的从备案到结案所用平均时长;二是理赔案件实际时效,即所有考核期内结案的理赔案件在业务系统中从客户出险日到结案日所用平均时长。2、计算公式(1)系统结案平均时效(寿险理赔案件总天数/寿险理赔案件总件数1/3)+(健康险理赔案件总天数/健康险理赔案件总件数1/3)+(意外险理赔案件总天数/意外险理赔案件总件数1/3)。理赔案件总天数=考核期内理赔案件在业务系统中记录的从备案到结案所用时长之和(2)理赔案件实际时效理赔结案案件总天数/理赔结案案件
20、总件数理赔结案案件总天数考核期内理赔案件在业务系统中记录的从客户出险日到结案日所用时长之和 3、数据来源(1)系统结案平均时效部分从业务系统(obps、nbps、cbps7、cbps8、万能系统、新短险健康险系统,short系统)取数,分类抽取集团公司和股份公司所有当期结案案件结案时间和案件数量,结案解决时间按照从结案到备案通过日数+1记录。(2)理赔案件实际时效部分从业务系统(obps、nbps、cbps7、cbps8、万能系统、新短险健康险系统、short系统)取数,分类抽取集团公司和股份公司所有当期结案案件解决时间和案件数量,理赔案件实际时效按照从客户出险日到结案通过日数记录。市公司将根
21、据理赔投诉情况和系统中抽取一部分数据进行回访核算,如发现一笔与实际时效不符合的,当期时效考核直接为0分。4、评分方法系统结案平均时效(天)5(5,7(7,9(9,11(11,13(13得分10091-99 81-8971-7961-690考核规则: 一、系统结案平均时效(寿险理赔案件总天数/寿险理赔案件总件数1/3)+(健康险理赔案件总天数/健康险理赔案件总件数1/3)+(意外险理赔案件总天数/意外险理赔案件总件数1/3) 二、评分标准公式各档次给定的最高分值(各县、市支公司实际指标值各档次给定的最低指标值)(各档次给定的最高分值相应档次给定的最低分值)/(各档次给定的最高指标值相应档次给定的
22、最低指标值)超过25日的案件件数比例当期所有结案件数的8,则总分扣除10分;12,则总分扣除20分;16,则总分扣除40分;20,则总分扣除80分,依此类推,扣完为止。理赔实际平均结案时效(天)0,50(50,60(60,70(70,80加分20,15(15,10(10,5(5-0实际平均时效低于80天的给予适当加分,加分标准公式各档次给定的最高分值(各县、市支公司实际指标值各档次给定的最低指标值)(各档次给定的最高分值相应档次给定的最低分值)/(各档次给定的最高指标值相应档次给定的最低指标值)每季度为一个考核期,系统理赔时效按100分进行考核,理赔实际平均结案时效采用加分方式进行:年度考核得
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