医院感染检查标准.doc

一、 病房医院感染管理质量考核标准项目分值扣分因素得分1病区有医院感染管理监控小组，制定工作制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范。52工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）53抗生素使用率50%；医院感染率10%，漏报率填写齐全、规范；52工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）53布局合理，符合功能流程洁污分开原则，分娩区、待产区、办公区、污染区标记明确，设有更衣室，严格分区管理：54产房温度2426，相对湿度50%一60%。设隔离待产室和隔离产房。55医务人员进入产房应严格执行无菌操作技术规程，洗手、更衣：工作人员无呼吸道及皮肤感染性疾病。106接送病人应用对接车，保持清洁，平车上铺防渗床单，一人一用一更换。57严格执行手卫生制度，手刷一人一用一灭菌。58灭菌包不超过30 cm30 cm50 cm，包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期和失效期。一次性医疗用品除去中包装后放入无菌柜内。109每月有空气、物表、手、无菌物品、使用中消毒液的监测记录。1010待产室有防水床单，被服一人一用一更换。用后应清洁消毒。511无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用品，存放符合规定。无菌包布干净无破损，无菌物品储存柜有消毒记录：消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标记。1512使用中的消毒液浓度符合规定标准。513卫生洁具分室使用，有标记，用后悬挂晾干514医疗废物分类收集，标记清楚，胎盘按病理性废物处置，日产曰清，交接记录完整。10合计100三、母婴同室医院感染管理质量考核标准项目分值扣分因素得分1有医院感染管理监控小组，制定工作制度，消毒隔离制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范。52工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）。53病室及婴儿洗浴室清洁卫生，空气新鲜，定期通风，温度、湿度适宜。54产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，母婴一方有感染性疾病时均应与其他正常母婴隔离。55新生儿使用的被单、衣物、尿布和浴巾等物品必须一婴一用一消毒或灭菌。56婴儿用眼药水、粉扑、沐浴液、浴巾、浴垫等一婴一用，拆褓与包褓应严格区分，避免交叉污染。107床单位湿式清扫，一床一巾，母婴出院后其床单位应及时清洁、消毒。108工作人员无呼吸道、皮肤等感染性疾病。59探视陪护者应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间严禁探视。每次探视结束后应开窗通风并进行相应的清洁消毒解决。510空气消毒有记录，每月有空气、物面、手及消毒液的监测；物表和医务人员手不得检出沙门氏菌。1011无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用品，存放符合规定。无菌包内有指示卡，包布清洁。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标记。1512使用中的消毒液浓度符合规定标准。513不得在病房、走廊清点脏被服，使用被服袋和被服车密闭收集；被服应清洁，按规定期间换洗，遇污染应及时更换。514卫生沽具分室使用，有标记，用后悬挂晾干。515医疗废物分类收集，标记清楚，日产日清，交接记录完整。5合计100四、手术室医院感染管理质量考核标准项目分值扣分因素得分1有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消毒隔离制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范：52布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则，无菌区、清洁区、污染区标记明确，严格分区管理。53手术人员均应严格执行无菌操作技术规程。进入手术室要更衣，帽子应遮盖头发，口罩应遮盖口鼻；外出时应更换外出衣及鞋；手术衣被污染时，应急时更换。104接送病人平车应使用对接车并保持清洁，平车上铺防渗床单，一人一更换。55麻醉导管及面罩等一人一用一消毒（或一次性使用）；手刷一人一用一灭菌。106严格限制进入手术间人数，手术参观人数不能超过2人；手术间的门应随时关闭。57灭菌包体积不超过30 cm30 cm50 cm，金属包不超过7kg，敷料包不超过5kg。包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期和失效期，包布干净无破损。108无过期的无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；使用中的消毒液浓度符合规定标准。109每月进行空气、物表、手、消毒液及灭菌器械的监测。510紫外线、空气消毒有记录（照射时间、累计时间、署名）强度每半年监测一次。511手术间回风口每日清洁一次，初效过滤网每半月清洁一次，高效过虑网定期更换，并有记录。512无菌物品储存柜有消毒记录。513隔离手术应在隔离手术间进行，有标记，手术告知单上有记录。1014卫生洁具分区使用，有标记，用后清洗消毒悬挂晾干；处置室内污物处置规范、整洁。515医疗废物分类收集，标记清楚，做到每台清， 专人收取，交接记录完整。5合计100五、ICU医院感染管理质量考核标准项目分值扣分因素得分1有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消毒隔离制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范：52工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）；53医护人员进入工作区时必须更换专用工作服、鞋，戴工作帽，外出时更换外出服及鞋。患有感染性疾病时应暂停在室内工作。54室应保持整洁，定期通风换气（2-3次曰/30分钟），使用动态空气消毒机进行空气消毒，每曰3次、每次不少于2小时，必要时随时消毒。105严格执行手卫生制度。须配备速干手消毒剂。检查、治疗、护理病人前后应洗手或手消毒；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物时应戴手套。106严格探视制度，特殊情况需要探视时，只允许一人入室，入室应更衣、换鞋，时间不超过三分钟，患有感染性疾病者不得进入。57呼吸机输入及输出管道、氧气、雾化吸入装置等器具应定期更换，一人一用，用后应先消毒再清洗，干燥后备用。108仪器设备、地面、墙面、门窗等物体表面：应保持无尘和清洁，每日用清水或消毒液擦拭，如有血液或体液污染时，应立即用lOOOmgL含氯消毒剂擦拭消毒。59每月有空气、物表、手、无菌物品、使用中消毒液的监测记录。1010严格执行无菌操作和职业防护技术，吸痰时应做好防护，吸痰管一用一更换。1011无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用品，存放符合规定。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标记。1012使用中的液浓度符合规定标准。513卫生洁具分开使用，有标记，用后悬挂晾干514医疗废物分类收集，标记清楚，日产日清，交接记录完整。5合计100六、注射、输液、换药室医院感染管理质量考核标准项目分值扣分因素得分1有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消毒隔离制度，院感登记本项目齐全、规范。52布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。53医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。54无菌物品柜每日清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内即左放、右取。一次性物品去除包装分类摆放。105注射、输液、换药应一人一针一巾一带一碗，每操作一人均应洗手或用快速手消毒剂消毒双手。106抽出的药液、启开的液体必须注明时间，不得超过2小时。溶酶打开后不得超过24小时。无菌包、无菌槽应有启动日期，不得超过24小时。无菌干燥镊子及容器4小时更换一次。启动的碘伏（小瓶包装）须注明启动日期，使用7天。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标记。207治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车上应配有快速手消毒剂。58感染病人与非感染病人应分室或分台治疗。每日更换床单，有污染时随时更换。109紫外线、空气消毒有记录；紫外线灯管每半年监测一次，有合格记录1010使用中的消毒液浓度符合标准，无过期的无菌物品、消毒剂和一次性医疗用品。511 卫生洁具分室使用，有标记，用后悬挂晾干。512医疗废物分类收集，标记清楚，日产日清，交接记录完整。5合计100七、消毒供应室医院感染管理质量考核标准项目分值扣分因素得分1有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消毒隔离制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范：52工作人员进入各区应更换专用工作服，戴帽子、换鞋，进入包装区和消毒区应戴口罩。103压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、每月进行生物监测。每日进行一次BD测试(1343.54分钟)有记录。154灭菌物品应有灭菌标志：涉及物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人代码、灭菌器锅号、锅次，专室专柜存放。155器械的清洗流程符合规定，传染性的污染器械必须先消毒，后清洗再灭菌。106检查器械的清洗质量，无锈、无污渍，功能完好；包布一用一洗，无破损。107使用中的消毒液应达成有效浓度。符合规定标准；无过期的无菌物品、消毒剂及化学指示物等。108下送下收车辆应洁污分开，有标记，每日清洗消毒，分区存放。109各室每日空气消毒、有记录；清洗有记录。510每月进行空气、物表、手及灭菌物品的监测，有记录。511卫生洁具分室使用，有标记，用后清洁、消毒、晾干备用。5合计100八、检查科医院感染管理质量考核标准项目分值扣分因素得分1有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消毒隔离制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范：52工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）。53布局合理，工作区与生活区分开；有消毒间，各区域之间应有标记，工作区内整洁无杂物。54工作人员进入工作区应穿工作服、戴帽子，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套及防护眼镜。105操作台及物体表面、地面每日用lOOOmg/L的“84”消毒液擦拭2次。56采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前均应洗手或消毒手。107启开的溶酶不得超过24小时；启动的碘伏（小瓶包装）须注明启动日期，使用50%。105护士配合医师做好各种标本的留取和送检工作，感染病例的细菌送检率应达成80%。106临床护士应根据抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制规定，准确的执行医嘱，控制好静脉给药的速度，并观测病人用药后的反映。107临床医师应严格执行抗菌药物的管理规定，严格掌握联合用药和防止用药的指征。108医师在使用抗菌药物时，注意给药方案、剂量、疗程，给药的方法、时间、途径等应合理。59已明确的病毒性感染，一般不使用抗菌药物510发热因素不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物。1011严格掌握抗菌药物的皮肤、黏膜局部用药。5合计100十一、医疗废物管理质量考核标准考核项目检查方法考核标准科室设有医疗废物监控员，并将医疗废物管理纳入到平常管理工作中。1查人员设立情况。2查医疗废物平常管理记录。1科室未设管理监控员，扣1分。2科室未将医疗废物管理纳入平常管理工作，或无工作记录的，追究科室负责人的管理责任，扣罚科室当月总奖金的1%。（二）及时分类收集医疗废物情况1现场查看医疗废物分类、收集、消毒、封扎及包装物是否符合规范规定。2查医疗废物交接登记。1科室未及时按规定分类收集、封扎医疗废物，包（盛）装物无警示标记、未进行清洁和消毒的，追究科室监控员责任，扣罚科室当月总奖金的0. 5%。2无医疗废物交接登记或登记不全的，扣罚科室当月总奖金的0.1%。3医疗废物与生活垃圾混放的，扣罚科室当月总奖金的0. 5%。4传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物未使用双层包装物、未及时消毒密闭的，扣罚科室当月总奖金的1%。5医疗废物不按规定的时间交接，私自运送或在非收集点堆放的，追究科室监控员责任，扣罚科室当月总奖金的0. 5%。医院内部收集、运送、暂时贮存情况。1现场检查内部收集流程。2现场检查暂时贮存场合。1使用专用密闭车辆、按规定的时间（上午9点，下午3点）、规定的路线进行内部收集、运送至暂贮库房。违反流程的扣罚科室当月总奖金的0. 5%。2工作完毕，对运送车辆进行清洗、消毒。暂贮库房每日用“84”消毒液lOOOmgL喷雾消毒2次。未进行消毒的，扣罚当月总奖金的0. 01%。人员培训、职业安全防护工作。1查科室对所有工作人员和新入院的病人进行医疗废物的分类、收集、防护的宣教工作记录。2查安全防护用品配置。3提问相关法律、专业技术、安全防护及紧急解决等知识。1未进行培训、无培训记录的，扣罚科室当月总奖金的0. 5%。2科室未提供安全防护用品的，扣罚科室当月总奖金的0.1%。3缺少相关法律法规知识、未掌握专业技术、安全防护及紧急解决知识的，限期学习、熟悉掌握，并扣罚当事人当月奖金的2%。十二、医务人员卫生手考核评分标准项目分值扣分因素得分1当手部有血液或其他体液等肉眼可见污物时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。32手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。33直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。34接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。35穿脱隔离衣前后，摘手套后,进行无菌操作、接触清洁,无菌物品之前,接触患者周边环境及物品后、解决药物或配餐前。126接触患者的血液、体液、分泌物及被传染性致病微生物污染的物品后,直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或解决传染患者污物之后。67取适量的速干手消毒剂于掌心。28严格按六步揉搓环节进行揉搓。309揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。210在流动水下，使双手充足淋湿。取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。211认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，涉及指背、指尖和指缝。3121、掌心相对，手指并拢，互相揉搓；2、手心对手背沿指缝互相揉搓，互换进行；3、掌心相对，双手交叉指缝互相揉搓；4、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，互换进行；5、右手握住左手大拇指旋转揉搓，互换进行；6、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，互换进行。5613在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。1合计 100十三、感染性疾病的消毒隔离措施（一）消毒：1开窗通风，有防蝇设施，如纱窗、纱门。 2无人时可采用紫外线照射消毒，每日两次，每次1小时。 3有人时可采用动态空气消毒机消毒，必要时采用3%过氧化氢30mlm3进行喷雾消毒，相对湿度60%-80%，室温下作用30分钟。（二）物体表面、地面的消毒：室内所有物体表面、地面受到病原微生物污染时，必须进行消毒。消毒方法：用lOOOmg/L (1: 50)“84”消毒液擦拭物体表面、地面，每日两次，作用30分钟。如遇污染时随时消毒。（三）人员手的清洁与消毒：手的清洁与消毒是切断接触传播的重要措施。在接诊或护理病人后、脱去防护用品前后，应用流动水，洗手液洗手1分钟，再用速干手消毒剂（洁芙柔凝胶）按六部洗手法揉搓1分钟。（四）病人排泄物、呕吐物的解决：1诊室置加盖容器，装足量的2023mg/L(1：25)“84”消毒液，用作排泄物、呕吐物的随时消毒。 2将排泄物、呕吐物直接排入消毒液中，作用l小时后倒入厕所。容器清洗后用2023mg/L“84”消毒液浸泡1小时后备用。（五）使用物品的消毒：1接触病人的血压计、听诊器等表面用75%乙醇擦拭消毒1分钟。 2体温计使用后用75%乙醇浸泡消毒30分钟后干燥备用。 3运送病人的工具（平车、轮椅等）使用后，应用lOOOmg/L“84”消毒液擦拭消毒用。 （六）用品的清洗与消毒：可反复使用的棉织用品使用后应装入双层被服袋中封扎袋口，粘贴标签，告知隔离洗衣房收取进行消毒和清洗。（七）医疗废物管理：感染门诊产生的所有废物（涉及病人的生活垃圾）均按医疗废物处置，使用双层包装袋收集，及时进行有效封扎，由专人收取转运。下午13：0017：00B实行不定期工作制的员工，在保证完毕甲方工作任务情况下，经公司批准,可自行安排工作和休息时间。312打卡制度3.1.2.1公司实行上、下班指纹录入打卡制度。全体员工都必须自觉遵守工作时间，实行不定期工作制的员工不必打卡。3.1.2.2打卡次数：一日两次，即早上上班打卡一次，下午下班打卡一次。3.1.2.3打卡时间：打卡时间为上班到岗时间和下班离岗时间； 3.1.2.4因公外出不能打卡：因公外出不能打卡应填写外勤登记表,注明外出日期、事由、外勤起止时间。因公外出需事先申请，如因特殊情况不能事先申请，应在事毕到岗当天完毕申请、审批手续，否则按旷工解决。因停电、卡钟（工卡）故障未打卡的员工，上班前、下班后要及时到部门考勤员处填写未打卡补签申请表，由直接主管签字证明当天的出勤状况，报部门经理、人力资源部批准后，月底由部门考勤员据此上报考勤。上述情况考勤由各部门或分公司和项目文员协助人力资源部进行管理。3.1.2.5手工考勤制度3.1.2.6手工考勤制申请：由于工作性质，员工无法正常打卡（如外围人员、出差），可由各部门提出人员名单，经主管副总批准后，报人力资源部审批备案。3.1.2.7参与手工考勤的员工，需由其主管部门的部门考勤员(文员)或部门指定人员进行考勤管理，并于每月26日前向人力资源部递交考勤报表。3.1.2.8参与手工考勤的员工如有请假情况发生，应遵守相关请、休假制度，如实填报相关表单。3.1.2.9 外派员工在外派工作期间的考勤,需在外派公司打卡记录;如遇半途出差,持出差证明,出差期间的考勤在出差地所在公司打卡记录;3.2加班管理3.2.1定义加班是指员工在节假日或公司规定的休息日仍照常工作的情况。A现场管理人员和劳务人员的加班应严格控制，各部门应按月工时标准，合理安排工作班次。部门经理要严格审批员工排班表，保证员工有效工时达成规定。凡是达成月工时标准的，应扣减员工本人的存休或工资；对超过月工时标准的，应说明理由，报主管副总和人力资源部审批。 B因员工月薪工资中的补贴已涉及延时工作补贴，所以延时工作在4小时（不含）以下的，不再另计加班工资。因工作需要，一般员工延时工作4小时至8小时可申报加班半天，超过8小时可申报加班1天。对主管(含)以上管理人员，一般情况下延时工作不计加班，因特殊情况经总经理以上领导批准的延时工作，可按以上标准计加班。3.2.2.2员工加班应提前申请，事先填写加班申请表，因无法拟定加班工时的，应在本次加班完毕后3个工作日内补填加班申请表。加班申请表经部门经理批准，主管副总经理审核报总经理批准后有效。加班申请表必须事前当月内上报有效，如遇特殊情况，也必须在一周内上报至总经理批准。如未履行上述程序，视为乙方自愿加班。3.2.2.3员工加班，也应按规定打卡，没有打卡记录的加班，公司不予认可；有打卡记录但无公司总经理批准的加班，公司不予认可加班。3.2.2.4原则上，参与公司组织的各种培训、集体活动不计加班。3.2.2.5加班工资的补偿：员工在排班休息日的加班，可以以倒休形式安排补休。原则上，员工加班以倒休形式补休的，公司将根据工作需要统一安排在春节前后补休。加班可按1：1的比例抵冲病、事假。3.2.3加班的申请、审批、确认流程3.2.3.1加班申请表在各部门文员处领取，加班记录周期为上月26日至本月25日。3.2.3.2员工加班也要按规定打卡，没有打卡记录的加班，公司不予认可。各部门的考勤员(文员)负责加班申请表的保管及加班申报。员工加班应提前申请，事先填写加班申请表加班前到部门考勤员(文员)处领取加班申请表，加班申请表经项目管理中心或部门经理批准，主管副总审核，总经理签字批准后有效。填写并履行完审批手续后交由部门考勤员(文员)保管。3.2.3.3部门考勤员（文员）负责检查、复核确认考勤记录的真实有效性并在每月27日汇总交人力资源部，逾期未交的加班记录公司不予认可。.在公园广场歌房舞厅中老年人身影充斥市井高歌一曲声音婉转曼妙舞姿曲线优美/健身运动的杠杆蹦跳跑步快走经历霜雪风雨尚有坐下的荧屏聊天走走停停掠看四季风景/孙儿孙女浇濯天伦之乐音符老人们个个累并快乐着嬉戏打闹仿佛回归童年自己曾经也是戏谑调皮/菜市场是他们每日首选讨价还价在精挑细选中沉沦熬煮起菜肴的生活旷味有滋有味在咀嚼暂停/旅游休闲焕发青春活力胜地游览仿如过江之鲫