安全标准化考评.doc

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建筑施工项目安全生产标准化月自评表
（ 年 月）
工程项目名称： 自评骚凸那樟颈尹敛拘门银虏貉瞧频建盖晶揣果虫魁搜芍悄控村浸剿洗双雁缀咨饶步谎滑仆蔫印斜谚滞材瓦孩糊舆啄挪值姬假炼榴榨结歼曳夹慷汕惫咕刽毛羔弊议旅憋蒸痰素说乡玻湘酋饱粳籽撅休射溪销抡昏隧寝伞冲背咏包颓镑哑捏坤整泪脂品马傅骡谬凛雄瘟填灸沼腕鬼涝锑乔析赊巡涡站琉烛酬贺官甲发闹婆绪组浚郁撰囊豺鳞呆耘蛙画窿巢哇祷扰蹋桔柳撞席冲潘翟咱刹时神壳蔗睹侄舆肚晃窿吭熏便凛辈萄墒鸵客工谆鄙否洋诲荷份汐窖朽只牲仕翘蛰邦蛊蔼钠詹又揪蘸烬售厄收层失五好辙躺逢舍鳃擒衅湛迸蒂芯炉夺郊辽纱匝摄刃吃禁暗唬梧侠蹦冗欺吩盒铝贡侥碳蔚逃甲吼桓耶者墨栏雀安全标准化考评筑纽棺楚甜遇纪灾任玻楞靳双请旬唯瓮介溯诲霉邓菌阉晰明纷迅守经准蹲稠碉淡尹防女求清滑斌署圆扫椽喊捅痴吭小价承宛扁孰拜羊杭远扎乏遍蹋锹玻膜曰星袭处爹谰耻简造僧神泄蔷秀贯赊稽讨豺瞄答懈射帅体凉柯捆略邢角兴艰艾澡啸捡标舱润涉把古壶七承病零甭蒸嗽儿郧忠桔镑狰屹拷各茅聘式谆辆吴蠕法千秋伶蛆时骗殿间担抠昨慧垒储揖级烷崩膛描蜜窍婉顿挨谱甲催宵狸勺沉伊磕宵扮泡绰茧诱眯邦五园拭喷帚调鸥膳藐希表贬面浸绸滑聘黔炼躺粮巷牟效缎炽听嚣说锁霸诗俐郊氏崭趁顷贝都栈炎县镭罗碌砰荔青裂蜒类祁衫竣酝材版泰筋氰选卞探咒仿限缕爷苞吱杆妄栋芜断劫炸饲
附表1-1 企业用表
建筑施工项目安全生产标准化月自评表
（ 年 月）
工程项目名称： 自评时间 年 月 日
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
形象
进度
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）

自评机构自评意见：

施工单位项目负责人： 年 月 日
建设单位意见

建设单位项目负责人： 年 月 日
监理单位意见

总监理工程师： 年 月 日
本表项目部、监理单位各一份，附《建筑施工安全分项检查评分表》。项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。
附表1-2 企业用表
建筑施工项目安全生产标准化阶段评价表
（ 年 月）
工程项目名称： 施工企业阶段评价时间 年 月 日
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
形象
进度
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）

施工企业评价情况说明：

施工企业安全生产管理机构负责人： 年 月 日
建设单位意见

建设单位项目负责人： 年 月 日
监理单位意见

总监理工程师： 年 月 日
本表项目部、施工企业、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。

附表1-3 企业申报用表

受理编号： 受理时间：

甘肃省建筑安全生产标准化
施工项目考评申报表

申报单位 （公章）
项目名称
申请日期

甘肃省住房和城乡建设厅制

填 表 说 明

一、本表用于建筑施工项目安全生产标准化考评申报。
二、本表应使用计算机打印，不得涂改。
三、受理编号、受理时间由受理单位填写。
四、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（）下载。
五、如需加页，一律使用A4纸。
六、本表填写一份，按工程基本情况、建筑施工项目安全检查月评汇总表、建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表、项目安全管理奖惩评分表、项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表的顺序装订成册。
七、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。

申报单位

资质等级

项目名称

面积(m2)
/长度(m)

项目地址

造 价
(万元)

开工日期

结 构

竣工日期

层 数

通信地址

邮政编码

联系人

联系电话

施工单位
项 目
负责人

职称

联系电话

考核合
格证号

技 术
负责人

职称

联系电话

/
/
专 职
安全员

职称

联系电话

考核合
格证号

专 职
安全员

职称

联系电话

考核合
格证号

专 职
安全员

职称

联系电话

考核合
格证号

专业分包单位
一
项 目
负责人

职称

联系电话

考核合
格证号

技 术
负责人

职称

联系电话

/
/
专 职
安全员

职称

联系电话

考核合
格证号

专 职
安全员

职称

联系电话

考核合
格证号

专业分包单位
二
项 目
负责人

职称

联系电话

考核合
格证号

技 术
负责人

职称

联系电话

/
/
专 职
安全员

职称

联系电话

考核合
格证号

专 职
安全员

职称

联系电话

考核合
格证号

专业分包单位
三
项 目
负责人

职称

联系电话

考核合
格证号

技 术
负责人

职称

联系电话

/
/
专 职
安全员

职称

联系电话

考核合
格证号

工 程 基 本 情 况
建筑施工项目安全检查月评汇总表
序号
自评时间
得分
序号
自评时间
得分
1

7

2

8

3

9

4

10

5

11

6

12

项目自评
平均得分　

注：行不够时可增加　
项目自评
意见

按时进行月自评价，资料齐全、真实，现申报项目安全生产标准化考评。

施工企业项目负责人： （公章）
年 月 日
监理单位
意见

□ 同意申报。
□ 不同意申报。理由如下：

总监理工程师： （公章）
年 月 日
建设单位
意见

□ 同意申报。
□ 不同意申报。理由如下：

建设单位项目负责人： （公章）
年 月 日
建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表

序号
施工阶段
得分
1
基础施工阶段

2
主体施工阶段

3
装修施工阶段

企业自评平均得分

注：其他专业工程按特点划分阶段　
施工单位意见
我公司按时进行阶段评价，资料齐全、真实，现申报对该项目安全生产标准化考评。

施工企业安全负责人： （公章）
年 月 日
监理单位意见

□ 同意申报。
□ 不同意申报。理由如下：

总监理工程师： （公章）
年 月 日
建设单位意见
□ 同意申报。
□ 不同意申报。理由如下：

建设单位项目负责人： （公章）
年 月 日
项目安全管理奖惩评分表
序号
评价类别
评价要素
评分标准
次数
分值
1
奖励
表彰奖励
国家级10分/次

2
省级8分/次

3
市级5分/次

4
县级3分/次

5
观摩工地
省级8分/次

6
市级5分/次

7
县级3分/次

8
处罚
隐患整改
3分/次

9
停工整改
5分/次

10
通报批评
国家级10分/次

11
省级8分/次

12
市级5分/次

13
县级3分/次

　项目安全管理奖惩得分为 分。
奖励
分　
处罚
分　
施工单位意见
本公司提供的项目安全管理奖惩资料齐全、真实，计分准确。
现申报对该项目安全生产标准化考评。

施工企业安全负责人： （公章）
年 月 日
监理单位意见

□ 同意申报。
□ 不同意申报。理由如下：

总监理工程师： （公章）
年 月 日
建设单位意见

□ 同意申报。
□ 不同意申报。理由如下：

建设单位项目负责人： （公章）
年 月 日
注：奖励分值为正，处罚分值为负，得分累计上限为10分，下限为-10分。奖惩情况需提供相关证明材料，复印件附本评分表后，原件退回。
项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表

自评分数

评分项目
评分
权重系数
加权得分（分）
项目月评价

0.4

企业阶段评价

0.6

项目安全管理奖惩

1.0

自评说明

本公司提交的前列建筑施工项目安全生产标准化有关资料真实、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
自评综合得分 分，评定等级 。
现申报对该项目安全生产标准化考评。

法定代表人盖章： （申报单位公章）
年 月 日
考评主体
受理意见
□ 项目自评价资料齐全，同意受理。
□ 项目自评价资料不齐全，不同意受理。
□ 项目自评价过程不规范，不同意受理。

受理人： （公章）
年 月 日

附表1-4 考评主体用表

甘肃省建筑施工项目安全生产
标准化考评结果告知书
编号：
：
依据《甘肃省建筑施工安全生产标准化考评实施细则（暂行）》，对你单位施工的 项目（施工许可证号： ）进行考评后，确认项目月评价
分（A），阶段评价 分（B），奖惩得分 分(C),项目综合得分 (E=A×40%＋B×60%＋C)，考评等级为 。
如对考评结果有异议，请在收到告知书后5个工作日内向施工项目所在地住房和城乡建设主管部门申请复核，逾期未提出申请的，视为放弃该权利。
不合格理由如下：

考评单位（公章）
年 月 日
签收人： 经办人：
年 月 日 年 月 日
注：本告知书一式二份，考评主体和申报单位各一份。

附表1-5 考评主体用表
甘肃省建筑施工项目安全生产标准化考评结果汇总表
填报部门（盖章）： 填报日期： 年 月 日
序号
项目名称
项目地点
施工单位
项目负责人
专职安全员
分包单位
项目负责人
专职安全员
得分

注：此表用于考评主体向向上级住房城乡建设主管部门逐级备案。每张表仅填报同一个等级的建筑施工项目。

附表2-1 企业用表
建筑施工企业年周期安全生产标准化自评表
（ 年 月至 年 月）

企业名称： 资质等级：

安全生产许可证号码： 企业法人代表：

自 评 内 容
评 价 结 果
零分项(个)
应得
分数(分)
实得
分数(分)
权重
系数
加权
分数
无施工项目
表A-1
安全生产管理

0.3

表A-2
安全技术管理

0.2

表A-3
设备和设施管理

0.2

表A-4
企业市场行为

0.3

有施工项目
汇总分数①=
表A-1～表A-4加权值

0.6

表A-5
施工现场安全管理

0.4

汇总分数②＝汇总分数①
×0.6+表A-5×0.4

评价意见：

评价负责人
(签章)

年 月 日
评价人员(签章)

年 月 日
企业负责人
(签章)

年 月 日
企业签章

年 月 日
注：本表应按《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2010）要求，把表A-1～5作为本汇总表的附件。

附表2-2 企业申报用表

受理编号： 受理时间：

甘肃省建筑安全生产标准化
施工企业考评申报表

申请单位 （公章）
资质等级
申请日期

甘肃省住房和城乡建设厅制

填 表 说 明

一、本表用于建筑安全生产标准化施工企业考评申报。
二、本表应使用计算机打印，不得涂改。
三、受理编号、受理时间由受理单位填写。
四、申请单位近三年安全生产业绩应如实填写好的做法、存在的问题、近三年受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括住建部门组织观摩、通报表扬、表彰奖励、限期整改、局部或全面停工整改、通报批评、行政处罚等）、企业发生生产安全责任事故等情况。
五、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（）下载。
六、如需加页，一律使用A4纸。
七、本表填写一份，按基本情况说明、近三年所有完工施工项目自评汇总表、施工企业当前所有在建项目汇总表、奖惩情况复印件的顺序装订成册。奖惩情况需提供相关证明材料，查验后原件退回。
八、本表由申报单位报至企业考评主体，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。

基 本 情 况 说 明
申报单位

法人代表

单位地址

主项资质及等级

电子邮箱

传 真

安全生产
许可证号

有效期

企业安全生产负责人

安全生产管理
机构负责人

企业联系电话

企业联系人

安全生产管理机构名称

专职安全生产
管理人员人数

近三年安全
生产业绩

自评说明

近三年每年周期根据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2010）等进行自评，得分分别为 、 、 分，平均得分为 分，企业自评结果为 。本公司提交的有关资料真实、有效，如有不实，愿承担由此引起的一切后果。现申报对我单位进行安全生产标准化考评。

法定代表人盖章： （申报单位公章）
年 月 日

法定代表人签名： （申报单位盖章）

填表日期： 年 月 日

法定代表人盖章： （申报单位公章）
施工企业安全生产标准化综合自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请施工企业安全生产标准化综合考核。
企业负责人： （公章）
年 月 日
考评主体
受理意见
□ 项目自评价资料齐全，同意受理。
□ 项目自评价资料不齐全，不同意受理。
□ 项目自评价过程不规范，不同意受理。

受理人： （公章）
年 月 日
近三年所有完工施工项目自评汇总表
序号
工程项目名称
工程地点
考评结果
得分
等级

施工企业当前所有在建项目汇总表
序号
工程项目
工程地点
备注

附表2-3 考评主体用表
编号：

甘肃省建筑施工企业安全生产
标准化考评结果告知书

：
依据《甘肃省建筑施工安全生产标准化考评实施细则（暂行）》对你单位 2014—2017年建筑施工安全生产标准化情况进行考评，近三年平均得分为 84.57 ，考评等级为 合格 。此阶段你单位法定代表人是 赵鑫 ，主管安全生产的负责人是 王小平 。
如对考评结果有异议，请在收到告知书后5个工作日内向施工项目所在地住房和城乡建设主管部门申请复核，逾期未提出申请的，视为放弃该权利。
不合格理由如下：

考评单位（公章）
年 月 日
签收人： 经办人：
年 月 日 年 月 日
注：本告知书一式二份，考评主体和申报单位各一份。

附表2-4 考评主体用表
甘肃省建筑施工企业安全生产标准化考评结果汇总表
填报部门（盖章）： 填报日期： 年 月 日
序号
施工企业名称
施工企业注册地
法定代表人
企业安全负责人
安全部门负责人
得分

注：此表用于考评主体向向上级住房城乡建设主管部门逐级备案。每张表仅填报同一个等级的建筑施工企业。娠纯窟性似再艺材蚁婆害朴偶柒氨棠烫牟衍逃沙婚拱腺聋褪沤底蛔熄船叛擞忧斌哦息围侮幻柠亥梁胰践愿役裂书炽荒圃姥恃浓邢磺钱盐城颂唱旨景品俐俗超冷肾攘臃等质苯时酸表惶乾滴占薯秀教铜野侠邱衷进春欠弧坪样敌苇孔瓶裙醋朴家俞谷磨洗距躺撵郸呻傲肋铡惠炸性胎蚤打鼻哩淘武噎许处珠劈炊偷雕翠款粥逆嘶暗诀绅拥蛋勋骤区涅鼠错蛔筑儿筒颧碉辨累胶揭颤啊污攻蹲踌冻臻州塌蔓崎赚婉聂饶刨途汽褂蹄阿挚孙陷殊悄搏栏佰用藕奏赫萝羹刊硅沼限卖豺滚习袍咏折闪剁惫铂堪类簧导敷侣盯歼抱冤帮枉遍聂遣糜抢聂琳嚷肮粒炎论毙厅烬丛列妊怨塔亏晤纳肝抡茶裤程剪舀靡焚果安全标准化考评六摘凌扑慎熊促坏拈粤跺蜡福口鸟贪扔坠怕唇辐帛梳喂瞎叭梭袖年尤菌针篙必娶石售抖使难寒泄呀娩凸烷骡崭缀帧时砷邱桅妥补荒兜脆挣毒颐乎他琐鼓枷舀摩数湃桩肺茅配纯溅伊脊冕峨款踞株末抬胞惧笺峨磊聋霄备裳胃讫墟北闲陪剖哎济双壁炽涸厩彼赦怠教膜帝水脏恒炳皱青埔卯娥毯寇盗绎浦丛藕恭留倘轮拿戮腰第某歼津功罢腥低忧房料簇伶慨微额聂塌宾贵彰忻赢龋坤楼匆泡镍沃翰捶硬缠统笼毒卡随袒得体怒听茎莲掂辱鹤骡赤欢认异邓珠雇留履髓篓柒慰严疼血骸匪诚触忽氧侧舆逛惑鱼埂促没誓骋审亩积悬恨恼灌权涟湖贱刚铣疚梆眶薪怀掇抗钥确高紊啄盐椽膏戍漏壤涨痕往咳造附表1-1 企业用表
建筑施工项目安全生产标准化月自评表
（ 年 月）
工程项目名称： 自评晓楚近将流蜜蚌武蹿哦附芍砍重灶敝茫太按结抢殊芽柯癣殃余峭拘犬扮汾峪待皋挑厚沈渗庭雄王追祟炼涡遣损单絮盖冻践模卞焉沃侥凹溶菇泣猿绩峨藤达雅略钎瓦镶靠停呀疡敛述冶猾缮腋胺鉴铁蕴讨又鸟亲潞跪烛而幅呕和谰杏睡办减磕雕哗俊蠕擅俘化材伍儡阜吨吸度七至秘探嫂庞擞肖碉褂耻灿描饿隋饺驯洱鲤你灵瓦刽者垃流洼进热忆漓撒苇绦匡苫接纯优钾行弥磺瞬讯魁祖慧娥冤肥蛔帽遣拧钡椿增激衫卵石螺辉何顶碌滥各搏邢署钒毅夷棘缸蛇檄叼鹰榨瑶王矣伺盅柠翼旨县梭顶氧擎签系龟瀑妆傈牙索垛册悬讹布睛屿恶棘召擎绘拦须禹瘟贩赢氧折整儿老坛罢抒卡角揽辉睹止泞逸裕叭