血透标准1.doc

2016年12月9日血透医院感染管理质量控制标准（试行）（100分）（安徽省同质化）

纲要
质量评价标准
分值
检查方法和扣分标准
扣分
1.基本要求
1.开展血液透析治疗的单位必须是卫生行政部门批准的医疗机构，有《医疗机构许可证》，医疗机构设立血液透析室（中心），必须经卫生计生行政部门批准并进行执业登记；
2.建立长期血管通路的手术必须在二级及以上医院进行，医院内有内科、外科、放射科、检验科等基本功能科室，能够独立完成血透相关的基本诊疗项目，具有处理内外科常见病与急症的能力。
10分
检查方法
查阅资料，实地查看，询问访谈
扣分标准
查阅医院《医疗机构执业许可证》、注册血透登记批文和透析机数量，若无，0分。

2.组织制度
建立并执行一系列管理制度、技术操作规范及流程等，并不断修订完善，显示持续改进过程。至少包括：
1.血透室（中心）医院感染预防与控制制度；
2.血透室（中心）消毒隔离制度；
3.血透室（中心）医院感染监测和报告制度；
4.血透室（中心）医务人员手卫生制度；
5.透析液和透析用水质量监测制度；
6.血透室（中心）一次性使用医疗用品管理制度；
7.血透室（中心）医疗设备使用、保养及维修制度；
8.患者透析病历及相关文档书写及管理制度；
9.血透室（中心）从业人员感染职业安全防护制度；
10.血液净化技术标准操作规程（SOP）；
11.血透室（中心）各种突发异常情况的应急预案；
12.血透室（中心）医务人员培训制度；
13.血透室（中心）医疗废物管理制度。
10分
检查方法
1.查阅各项制度、规范资料（纸质或墙上）；
2.提问相关人员对制度、流程的知晓情况，以及落实保障情况。
扣分标准
1.制度不全，每缺1项扣2分；
2.不知晓1人扣2分，回答不全1人扣1分；
3.落实（整改）不到位，每项扣2分。

3.人员管理、岗位职责
确定有各种工作人员的岗位职责，包括具体工作任务、范围、标准、流程、考核等，奖励与责罚明确具体，做到管理有章可循，有规可依，精准高效。工作人员知晓各自的岗位职责。
1.至少有2名专职医师，持有执业医师证；有专职负责人，三级医院副高以上职称，二级医院中级以上职称；在三级医院的透析中心进修培训3个月以上，有进修结业证明，达到血液透析医生的专业要求。
接受院感知识培训≥6学时/年。
2.护士应有执业及注册证书。根据透析机数、患者数、透析环境等配备护士数，1个护士最多同时负责5台透析机，患者（透析机）相对集中；若1天2班次透析，机护比应达到1：0.4。配有护士长，三级医院中级以上职称，二级医院初级（师）以上职称。
护士经过透析护理专门培训，达到血液透析护士执业要求。接受院感知识培训≥6学时/年。
3.工程师必须通过专业或岗位培训
透析机≥20台应配备专职工程师，负责血透设备使用、保养及维修；
＜20台配备专职或兼职工程师。
4.工勤人员上岗前需经过血透室负责人专门培训，并且每年院感培训≥3学时。工勤人员数量能满足分区专人保洁及其他工勤需要。
5.家属陪护人员在规定的候诊区，不可随意出入透析区及办公区。
15分
检查方法
看排班表、执业证书、培训证书、培训记录，访谈医护人员。
扣分标准
1.医护无执业资格证书1人扣3分；
2.专职医生少于2人，扣2分；
3.无专职责任人扣2分，未设置护士长扣分；
4.护士人数达不足，少1人扣1分；
5.职称不符合要求，1人扣1分；
6.无专业及院感培训，1人扣1分，培训不达要求，1人扣1分；
7.有各类人员岗位职责，工作优/劣者有奖与改进记录。无岗位职责，缺1项扣2分，职责不清、陈旧、不落实，1项扣1分。

4.设施设备
1.配备一定数量的透析机（三级医院≥10台，其他医疗机构≥5台）；
2.有合格的反渗透水处理系统，透析用水输送管路系双向环形无后置纯水箱，无供水管路死腔；
3.配备双路供电系统，若无双路供电，配备有UPS电源设备；
4.急救设施：抢救车、急救药品、简易呼吸器、监护仪、除颤仪、供氧装置、负压吸引设施等配置及性能完好；
5.备有微量注射泵、静切包或缝合包、透析置管等相关器械物品；
6.配置电脑并能上网，科室工作及患者信息登记准确、及时、完整；
7.各区域手卫生设施符合要求，如非手触式水龙头；
8.拖布、抹布等数量及洗涤消毒条件满足分区及一次性使用模式；
9.治疗车、监测生命体征的用品、血糖仪等分区配备专用，不交叉混用；
10.若有手术室，应配有手术室必须设施，如外科洗手设施、手术床、无影灯等。
10分
检查方法
1.实地查看；
2.工作人员访谈询问。
扣分标准
1.设备、设施不全，缺1项扣2分
2.设备设施性能故障，不能使用，1项扣2分。
3.洁具数量能够满足各区日常清洁工作要求，抹布数量应满足一机一巾（或多巾）一用一消毒的要求；
数量不符或做不到，一项扣2分。

5.建筑布局、环境管理
1.血透室应具备透析治疗间、水处理间、治疗室、候诊室、接诊室、库房、办公值班室、处置室间等基本功能区域，标识清楚，通风良好；
2.建筑布局遵循环境卫生学和感染控制的原则，流程合理，洁污、医患通道分开；
3.洁污分区明确，清洁区：医护人员办公室、值班室、水处理间、库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析间、候诊室、污物处置室。透析室/区设医护工作站；工作人员在更衣区更换工作服和鞋后方可进透析治疗间和治疗室。根据外环境的洁污情况，决定患者是否换鞋后进入接诊区和透析治疗间；
4.库房能满足各类物品分开存放的需要，物品摆放符合要求；
5.没有急诊透析专区/机，有传染病患者透析的医疗机构，设有相应的专用隔离透析室/区和相应的治疗室/车。隔离透析室/区的患者出入该室/区，不得穿行普通透析室/区；
6.每个透析单元面积≥3.2平方米，床间距≥0.8米，透析单元内通道宽度≥1.2米，能满足医疗救治及感染防控的需要；
7.水处理间布局合理，面积≥设备占地面积的1.5倍；水压正常，地面干燥，有防水处理并设地漏，无杂物。室温合适，避免日光直射，隔音和通风良好，水电导度、产水量显示数据与登记相符。有空气消毒装置；
8.治疗室布局合理，面积和设施能满足治疗需要，物品器具整洁；
9.污物存放区不临近水处理间、治疗室。生活垃圾和医疗废物分开存放于固定处，垃圾桶每日清洗消毒污物密闭清运，避免穿行透析治疗区。
10分
检查方法
查看建筑图纸及现场是否符合院感防控要求，适时询问访谈
扣分标准
1.建筑布局及工作流程不合理，标识不清，洁污交叉及污染1处扣2分；
2.不分室/区/机透析，1人扣3分；
3.透析单元面积、间距不足，1处扣1分；
4.干湿库房不分室/区，或物品摆放杂乱、不符合要求，1处扣1分；
5.水处理间面积、地面、通风及温度不合要求，1处扣1分；
6.医疗垃圾分类、标识、存放、交接不符合要求，1处扣1分；
7.垃圾桶污秽未清洗，1只扣1分；
8.洁具未采用集中清洗消毒方式，或清洗消毒不彻底，1块扣1分。

6.物品管理
1.透析患者病历（纸质或电子病历）保存完好，无遗失缺项。包括血液透析及相关有创治疗的知情同意书，血源性传染病检验报告，用药、病情变化及住院记录，在其他医疗机构透析情况，与感染有关的生活事件，每次的透析记录（日期、上下机时间、干体重、上机和下机体重、血压、脉搏、透析器型号、透析方式、抗凝方法及剂量、血流量、静脉压及跨膜压变化、设备运行指标）等；
2.电脑及网络管理严格，必须以各人自己的用户名和密码进入电子病历系统，结束时应退出系统再关机；
3.有药品交换、保管制度，生物及蛋白制剂放于冰箱冷藏，透析中使用的促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白、抗生素等药物应现用现配；
4.抢救物品由专人管理，用后及时消毒处置和补充，抢救车每周检查并记录；
5.防护用品存放位置固定，医务人员均能随时取用，用后及时申领补充；
6.消毒产品，手卫生耗材、一次性医疗用品、成品浓缩透析液/粉等有生产许可证和批准文号，证件齐全，由医院统一采购，不得自行购入或试用，每月领用、使用以及库存量有汇总，每月检查清理破损、过期、标签不清、污染不洁的产品。无菌物品按有效期先后放置，一次性医疗用品不复用；
7.水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等按照生产厂家要求或根据水质情况进行维护及更换。每台水处理系统和透析设备有工作档案，使用、日常维护记录完整、每半年工程师校对血透机技术参数，厂家每年对机器进行技术安全性检查并记录；
8.床单、被套等织物数量满足一患一用一更换的需求，配置比例应达到1:4（一台透析机宜配4套）。织物送洗交接记录全。
15分
检查方法
1.实地查看，并抽样到医工部查阅医疗用品相关证件、资质等是否符合院感防控要求；
2.实物调试仪器性能是否正常；
3.追踪访谈。
扣分标准
1.随机调阅病例，缺1处扣1分；
2.药品配备与存放不合要求扣1分；
3.抢救物品及药品配齐，1处不合要求扣2分；
4.防护用品不足或取不到各扣2分；
5.取手消液、一次性医疗用品、消毒剂各1件，到医工部、药剂科核查相关证件，1件不合规定扣2分；
6.无菌药品存放、有效期、外观及标签，1件不符合要求扣1分；
7.床单、被套等织物数量、更换量与患者数相符，1次不符扣1分；
8.查1台透析机和1台水处理档案，使用维保记录一处不合格扣3分；
9.查询水处理系统的消毒与耗材更换记录，一处不符合要求扣2分。

7.相关检测
1.每年检测透析用水化学污染物（输水管路末端采样）；
2.水处理系统、供水管路每季度消毒，消毒后检测残余消毒剂（供水回路末端采样）；
3.每周测游离氯（炭罐后采样）；
4.每周采样检测软水硬度，结果符合要求（在树脂罐后采样）；
5.反渗水电导度每天记录1次（水处理系统的电导度表）；
6.透析用水每月细菌培养1次，菌落数＜100cfu/ml（反渗水输水管路末端）；
7.每月透析液培养，菌落数＜100cfu/ml（透析器透析液入口处）；
8.每季度检测透析用水、透析液内毒素＜0.25EU/ml（输水管路末端或透析机入水口处）；
9.成品浓缩透析液/粉应有厂家提供微生物检测数据。
10.首次透析患者应进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等相关病原学检查，长期透析者每6个月复查。
11.每季度或怀疑院感暴发与环境有关时进行环境卫生学监测。空气≤4cfu/（5min.9cm平皿），物表≤10cfu/cm2 ，消毒后手≤10cfu/ cm2。
12.如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应检测密切接触者乙肝、丙肝标志物，对暴露疑有感染的患者，如病毒检测阴性，1-3个月后复查并记录。
13.对医源性感染有调查记录，含患者基本信息、上报时间、原因调查、处理过程与结果等。
14.医疗、护理、院感、质控、设备等部门对血透室质控，并有记录。
15分
检查方法
1.查阅监测资料，询问一名护士一项监测项目、方法、标准、意义、并实地演示；
2.抽阅病例，追踪血液传播疾病阳性患者处置情况。
扣分标准
1.监测资料不全，缺1项扣2分，监测结果不合格应有原因调查与分析，有整改后复查结果，直至正常；
2.调阅病例，缺项1处扣1分；
3.查阅院感、护理、医务、质控、设备部门对血透室质控监督与改进记录，1个部门未质控管理扣2分。

8.消毒隔离
1.首次或外院转入的透析患者应进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，阳性者在相应的隔离区透析；阴性暂在急诊区透析，3-6个月复查，复查阳性在相应的隔离区透析，阴性者转至普通透析区治疗；
2.阳性患者专室/区/机透析，隔离区用品，如血压计、监护仪、血糖仪、治疗车、听诊器等应专用，标识清楚，不得进入普通透析区和治疗室。各区血压计、听诊器、体温计、血糖仪等按时清洁消毒；
3.隔离区护士相对固定，不跨越兼管普通区，工作中执行标准预防；
4.透析治疗区域按面积配置相应的空气消毒装置，性能正常，空气消毒每日2次，紫外线灯管每周用95％或75％酒精擦拭清洁，每半年测紫外线强度；空气消毒机每月清洁滤网，厂家每半年检测维保1次；相关记录齐全。加强室内通风；
5.手卫生依从性＞70％，每患上下机操作前后换手套及手卫生；
6.严格遵循无菌操作技术规程，使用肝素冲管、封管时应一患一针一管；
7.每单次透析结束后应按规范程序，对透析机水路进行完整、有效的消毒，消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行；
8.每次透析结束用500mg/L含氯消毒剂或一次性消毒湿巾擦拭透析单元物表（透析机表面、床单元物表）；保证一巾（或多巾）一机一消毒，清洁地面，有血液、体液等污染时用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2遍；
9.在治疗室准备治疗物品，治疗车不同时混放和运送清洁和污染物品；
10.床单、枕套、被套等一患一用一更换。隔帘、窗帘按时清洗消毒；
11.医疗废弃物按规定分类处置，损伤性废弃物放入锐器盒，严禁私卖；
12.抹布应一患一机一用一消毒，用后集中清洗消毒烘干，拖把做到无水清洁，一次使用，用后集中清洗消毒烘干，禁止带水桶反复搓洗使用；
13.隔离防护用品按需使用，工作人员知晓锐器伤后处理及报告流程；
14.透析器破膜应立即对透析机内部消毒，传感器渗漏更换并消毒接口；
15.透析机连续两天未使用，应进行消毒后方能再次投入使用；
16.每年体检，酌情进行相关疫苗接种。
15分
检查方法
1.实地查看是否分区/分机，是否符合院感防控隔离要求；
2.实地检查空气消毒设施运行情况；
3.现场抽考手卫生操作掌握情况；
4.查阅病例，追踪访谈患者。
扣分标准
1.未分区/分机透析，1患扣5分；
2.急诊及初次血检阴性患者3-6个月内在急诊透析区/机治疗，至少3-6个月复查再安排。1患未做到扣3分；
3.随机查看医务人员职业防护及手卫生依从性，1人不合要求扣3分；
4.抽1名医生、1名工人手卫生操作，1人不符要求扣3分；
5.抽查1台透析机消毒程序是否被人为改动，机器自行消毒时间与说明书是否相符，若有改动扣5分；
6.现场看透析结束后的终末清洁消毒及其效果，不合要求1处扣3分；
7.一次性医疗用品复用1处/次扣5分；
8.医疗废物处置不合要求1处扣3分；
9.问破膜应急处置，1人不会扣5分；
10.血压计袖带不洁，1个扣1分；
11.医务人员体检资料缺1人扣1分。

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