资料名称.doc
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1、资料名称 份数页数审查意见1、药品零售企业筹建申请表;2、工商营业执照复印件3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明原件、复印件及个人简历及专业技术人员资格证书;4、执业药师资格证、学历、身份证复印件及个人简历;5、经法定代表人、负责人或者质量负责人户籍所在地或者经常居住地市级食品药品监管部门确认的不属于被限定人员的说明资料;6、企业所在街区的位置示意图,经营场所、药品仓库平面图(按房产证上的房地产平面图绘制);7、拟设营业场所、仓储设施、设备情况;8、经办人为非法定代表人或负责人,需提交授权委托书;9、出具申请材料真实性保证书。审查人: 年 月 日药品零售企业
2、筹建申报资料审查表申报企业名称:药品零售企业验收发证申报资料审查表申报企业名称:资料名称份数页数审查意见1、药品经营许可证申请表及电子版本(按省局网站药品经营许可证管理系统客户端程序要求制作);2、企业从业人员情况表份,附执业资格证明文件及身份证复印件;执业药师还应提供注册到该企业的执业药师注册证复印件;3、场所合法使用的有关证明(房屋所有权证或者租赁协议等),如使用房屋无具体门牌号的,应提供经地名办确认的详细地址;4、经营场所和仓库平面布局图,注明分区情况;5、企业质量管理文件及主要设施、设备目录;6、经办人为非法定代表人或负责人,需提交授权委托书;7、出具申请材料真实性保证书。审查人: 年
3、 月 日广安市药品零售企业筹建申请表主要投资单位全称拟开办企业类别零售企业 零售连锁企业总部 零售连锁企业门店 零售连锁加盟店 拟经营地址邮编电话通讯地址及联系人邮编电话传真拟注册地址(仅连锁企业填写)邮编电话拟仓库地址(仅连锁企业填写)邮编电话法定代表人职称学历从事药品经营管理工作年限企业负责人职称学历从事药品经营管理工作年限质量负责人职称学历从事药品经营管理工作年限拟申请经营类别处方药与非处方药 乙类非处方药 拟申请经营范围拟从业人员情况总人数其中药学技术人员相关专业人员其他专业人员药学等级工乙类OTC培训上岗人员其他执业药师从业药师药师以上药师药士初级职称以上初级职称 审查部门意见经办人
4、:年 月 日 负责人:年 月 日审批意见 负责人: 年 月 日 备注填表日期: 年 月 日*药房地理位置示意图 新华街10号 新华街88号现有药房名称拟 办 药 房 名 称 50m 120m 磨子街99号现有药房名称 十龙镇新华大街 30m现有药房名称 磨子街 申办人签名(盖章): 年 月 日 备注: 以上是模拟示意图, 各企业根据具体情况使用, 下同。大 门保健品保健食品不合格品区退货区中药饮片待验区参茸补品易串味药专柜拆零专柜保健品中药饮片区医疗器械保健品保健品外用药专柜单轨制处方药非处方药区处方药区6米11米药店平面布局示意图地理位置: 面积:企业从业人员一览表序号姓 名性别身份证号码学
5、历从业年限职务/岗位从业资格从业资格证书编号备注1李XX男4417XXXXXXXXXXXX中专5法定代表人/处方审核人药师XXXXXXXX2李XX男4417XXXXXXXXXXXX中专5企业负责人药师XXXXXXXX3赵XX女4417XXXXXXXXXXXX大专3质量负责人/处方审核人药师XXXXXXXX4钱XX女4417XXXXXXXXXXXX中专8处方审核人中药师XXXXXXXX5张XX男4417XXXXXXXXXXXX高中3验收员中西药营业员06190020254000016吴XX男4417XXXXXXXXXXXX高中3养护员中药中级营业员06190020254000027陈XX女441
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