吉林省医疗保险办法.doc

关于印发吉林省省直机关事业单位保健对象医疗保险管理办法(试行)的通知2007-07-17吉政办发200157号省政府各厅委、各直属机构：吉林省省直 机关事业单位保健对象医疗保险管理办法(试行)已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。吉林省人民政府办公厅二一年九月二十四日吉林省省直机关事业单位保健对象医疗保险管理办法(试行)第一条 为保障在长省直机关、事业单位保健对象的医疗待遇，根据国家和省有关规定,结合省直单位保健对象实际,制定本办法。第二条 本办法适用于在长省直机关、事业单位的一、二级保健对象 (以下简称为省直单位保健对象)。一级保健对象是指正、副省级在职领导干部和退出领导岗位的正、副省级老同志(含享受同级待遇人员)；在我省工作的“两院”院士。 二级保健对象是指正、副厅级在职领导干部；离、退休的正、副厅级老同志(含享受同级待遇人员)；原享受公费医疗特诊医疗待遇的部分处级干部；原享受公费医疗特诊医疗待遇的正高职称人员。第三条 省直单位保健对象医疗保险的管理机构及职责与省直基本医疗保险的管理机构及职责相一致。第四条 省直单位保健对象中在职和退休人员在参加基本医疗保险基础上，享受医疗补贴；离休人员不参加基本医疗保险，享受医疗补贴，医疗补贴资金纳入省直离休干部医疗费管理。医疗补贴标准按照上年度保健对象人均医疗费实际发生额，并考虑增减因素确定。具体标准由省劳动保障厅会同省财政厅一年一定。第五条 原享受公费医疗待遇的省直单位保健对象的医疗补贴资金由省财政列入当年财政预算,按核定的标准拨付;原未享受公费医疗待遇的省直自收自支事业单位的保健对象由所在单位按核定的医疗补 贴标准缴纳补贴资金。第六条 省直单位保健对象医疗资金(包括基本医疗保险费、公务员医疗补助、保健对象医疗补贴)由省医疗保险经办中心负责筹集、使用和单独管理,纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理,任何单位和个人不得挤占和挪用。第七条 保健对象的诊疗项目、医疗服务设施标准和用药范围,按照吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录、吉林省城镇职 工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准和吉林省基本医疗保险药品目录的规定执行。保健对象的特殊用药由省医疗保险经办中心会同省保健办审核批准。第八条 省直单位保健对象医疗补贴按下列规定使用：(一)一级保健对象的医疗补贴统筹使用。(二)二级保健对象的医疗补贴按照人均医疗补贴标准，根据本人年龄不同,按下列比例计入个人帐户：45岁以下(含45岁)人员按25%计入；45岁以上人员按30%计入;退休人员按35%计入。第九条 在长省直机关、事业单位符合保健对象条件的，凭组织人事部门有效证明，由单位负责到省卫生厅办理享受保健对象医疗待遇的证件。第十条 省财政预算内拨款单位保健对象由单位负责持省卫生厅核发的保健对象待遇证件，到省医疗保险经办中心办理医疗保险证、卡。非省财政预算内拨款单位保健对象凭保健对象待遇证件和单位缴费证明由单位负责到省医疗保险经办中心办理医疗保险证、卡。第十一条 负责保健对象医疗服务的定点医院要设立保健对象挂号、取药、结算窗口和保健诊室、干部病房,配备专家诊疗，指派专人负责保健对象的导诊、转诊、特殊检查和住院医疗等工作，对病情较重或行动不便的保健对象应建立家庭病床或定期巡诊。第十二条 省医疗保险经办中心和定点医院就保健对象的医疗管理签订医疗服务协议，确定具体的医疗考核指标,按考核指标进行管理。第十三条 保健对象在住院期间所发生的属于吉林省城镇职工 基本医疗保险诊疗项目目录中的基本医疗保险支付部分费用的检查治疗费、属于吉林省基本医疗保险药品目录中乙类药品费用，在职人员先由个人自付10%，退休人员先由个人自付5%，余额再按吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法(试行)的有关规定执行。第十四条 保健对象经省医保中心批准转外地治疗所发生的住院 医疗费用(含门诊检查费用)，在职人员由统筹基金支付80%，退休人员由统筹基金支付90%。经批准转外地医院住院，住院床位费用按当地同级干部病房或普通病房住院标准报销，超出当地医院住院床位费用标准部分由本人自理。第十五条 本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。第十六条 本办法自2001年10月10日起执行 【法规标题】吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法(试行) 【颁布单位】吉林省人民政府办公厅 【发文字号】 【颁布时间】2001-9-24 【失效时间】 【全文】 吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法(试行) 吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法(试行)吉林省人民政府办公厅吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法(试行)吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法(试行)的通知省政府各厅委、各直属机构:吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法(试行)已经省政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。二一年九月二十四日吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法(试行)第一章总则第一条为保障省直机关、事业单位职工基本医疗需求,根据吉林省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划(吉政发200027号),结合省直机关、事业单位实际,制定本办法。第二条本办法适用于驻长春市(不包括其所属县、市及双阳区)的省直机关、社会团体、事业单位(以下统称省直单位)及其职工和退休人员。第三条基本医疗保险费实行省直单位和职工双方负担、共同缴纳;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;基本医疗保险水平与省级财政、省直单位及职工的经济承受能力相适应。第四条省劳动保障行政部门是省直单位基本医疗保险的主管部门,负责省直单位基本医疗保险的组织实施和管理工作。省医疗保险经办中心(以下简称省医保中心)是省直单位基本医疗保险业务的经办机构,负责省直单位基本医疗保险基金的筹集、使用和管理等项业务工作。省劳动保障和财政部门负责对基本医疗保险基金的监督管理。省审计部门负责对医疗保险基金的审计。设立由省政府有关部门、省直单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。第二章基本医疗保险登记和缴费第五条本办法规定范围内的省直单位均应按规定办理基本医疗保险登记手续,其中新成立的省直单位,应当在成立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的,应当自有关情形发生之日起30日内,向省医保中心注销或变更登记手续。第六条缴费基数与缴费比例按以下规定确定:(一)单位缴费基数与缴费比例。省直单位的缴费基数为本单位上一年度职工工资总额。缴费比例为缴费基数的7%。(二)职工缴费基数与缴费比例。职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度省直单位职工月平均工资300%的,以300%作为缴费基数;低于上一年度省直单位职工月平均工资60%的,以60%作为缴费基数。缴费比例为缴费基数的2%。(三)退休人员不缴纳基本医疗保险费。第七条实行基本医疗保险后退休的,累计缴费男不满25年,女不满20年的,由单位和职工或者由职工本人按退休前缴费标准一次性补足费用后,方可按照本办法第六条第三款执行。实行基本医疗保险前省直单位职工的连续工龄或工作年限视同医疗保险缴费年限。第八条省直单位和职工缴费比例应随着经济的发展作相应调整。第九条缴费基数按以下规定核定:(一)单位缴费基数的核定。省直单位应在每年1月底前向省医保中心报送基本医疗保险费基数核查表、上年度工资表和财务决算报表(人员经费支出决算表)等资料。省医保中心应对单位申报的缴费基数进行审核,确定参保单位当年缴费基数。当年缴费基数确定后,如发现单位申报的缴费基数不实,应重新审核确定缴费基数,并相应调整当年缴费数额。(二)职工缴费基数的核定。职工个人工资额按国家统计局规定列入工资总额统计的工资计算。新参加工作的职工,按参加工作当月的工资作为当年缴费基数;带薪上学的职工,按在原单位本人上年度月平均工资作为当年缴费基数;军队转业干部和复员退伍军人以接收安置单位核定的当月应发工资作为当年缴费基数;调入前已参加基本医疗保险的职工,按调入单位核定的月工资额作为当年缴费基数。第十条省直单位应当在每月5日前,向省医保中心报送医疗保险申报表(以下简称申报表)、代扣代缴明细表等资料。不按规定申报缴费的,省医保中心可暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额;没有上月缴费数额的,暂按上年度省直单位月平均工资的110%确定应缴数额。省直单位补办申报手续并按核定数额缴纳医疗保险费后,由省医保中心办理结算。第十一条省直单位在省医保中心核准其缴费申报后的3日内,应将基本医疗保险费存入省医保中心在国有商业银行开设的“基本医疗保险基金收入管理帐户”。职工个人应缴纳的基本医疗保险费,由所在单位依法履行代扣代缴义务,按月从本人工资中扣缴。已实行工资统发的机关和执行机关工资标准的事业单位,应由单位向吉林省工资统一发放管理办公室(以下简称省工资办)上报计算基本医疗保险费的基础数据,省工资办依据上报的基础数据计算代扣额。扣缴的基本医疗保险费统一存入“基本医疗保险基金收入管理帐户”。第十二条省医保中心在国有商业银行开设“基本医疗保险基金收入管理户”和“基本医疗保险基金支出管理户”。“收入管理户”只收不支,“支出管理户”只支不收。基本医疗保险基金全部纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理。省医保中心应每周固定一日将省直单位缴纳的基本医疗保险费从“收入管理户”缴入“省财政社会保障医疗基金财政专户”,“收入管理户”月末无余额。省医保中心每月应向财政部门提出用款计划。财政部门根据医疗保险基金收支计划并结合缴存财政专户情况,对用款计划审核无误后,在规定时间内将基本医疗保险费从“省财政社会保障医疗基金财政专户”拨入省医保中心“支出管理户”。基本医疗保险基金应专款专用,不得挤占挪用,不得用于平衡财政预算。第十三条基本医疗保险基金管理执行国家和省制定的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。第三章统筹基金和个人帐户第十四条基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。第十五条统筹基金由下列各项构成:(一)省直单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户数额后的部分;(二)基本医疗保险统筹基金的利息;(三)按规定收取的滞纳金等其他收入。第十六条个人帐户由下列各项构成:(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费;(二)省直单位缴纳的基本医疗保险费中,按规定划入个人帐户的部分;(三)个人帐户存储额的利息;(四)依据有关规定纳入个人帐户的其他资金。第十七条个人帐户资金按下列规定计入:(一)职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人帐户。(二)省直单位缴纳的基本医疗保险费划出30%左右,按照下列比例计入个人帐户:45岁(含45岁)以下职工按本人缴费基数的1%计入;45岁以上职工按本人缴费基数的2%计入;退休人员按本人退休金的4.5%计入。第十八条职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费的,停止按本办法第十七条第一款规定计入资金。省直单位应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费的,停止按本办法第十七条第二款规定计入资金。第十九条个人帐户资金归个人所有,只能用于基本医疗保险,可跨年度结转使用,但不能提取现金,不得挪作他用。职工个人帐户资金可以依法继承。职工调转时个人帐户存储额随同转移(欠缴基本医疗保险费的,应足额补缴后方可办理转移手续)。调往外省(含出境定居)的,可一次性付给现金。个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。第四章基本医疗服务管理第二十条省直基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。本办法所称的定点医疗机构,是指按规定经省劳动保障行政部门会同省卫生行政部门审查取得定点资格并经省医保中心确定的,与省医保中心建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。本办法所称的定点零售药店,是指按规定经省劳动保障行政部门会同省药品监督部门审查取得定点资格并经省医保中心确定的,与省医保中心建立基本医疗保险结算关系的零售药店。第二十一条在取得定点资格的定点医疗机构和定点零售药店的范围内,由省医保中心确定省直单位职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店,并与之签订医疗服务协议,明确各自的责任、权利和义务。定点医疗机构和定点零售药店的确定,要引进竞争机制,职工可自愿选择定点医疗机构就医,也可持处方在定点零售药店购药。第二十二条省医保中心应将取得定点资格的医疗机构和零售药店向省直单位和职工公布,供参保人员选择。职工和退休人员应按照就近就医、方便管理的原则,选择若干家定点医疗机构(含社区医疗服务机构)和定点零售药店,由所在单位汇总后,报省医保中心统一确定。定点专科医疗机构和定点中医医疗机构为省直单位职工和退休人员共同的定点医疗机构。第二十三条定点医疗机构、定点零售药店应当按照医疗服务协议规定,为职工提供基本医疗服务和购药服务,并根据吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录、吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准和吉林省基本医疗保险药品目录的规定,向省医保中心按时报送医疗费用结算单证及有关报表,申请医疗费用结算。第二十四条职工和退休人员患病时,凭医疗保险证(卡)到定点医疗机构就医,也可凭经治医生开具的处方到定点零售药店购药。职工的特殊工作地和退休人员居住地在长春市以外的,可到当地医疗保险经办机构确定的定点医疗机构和定点零售药店就医和购药。第二十五条职工和退休人员在长春市内定点医疗机构就医和在定点零售药店购药时,须出示其医疗保险证件。定点医疗机构、定点零售药店须对职工和退休人员的医疗保险证(卡)进行核验。任何人不得冒用、伪造、变造、出售医疗保险证件。第二十六条省医保中心负责检查承担基本医疗服务的定点医疗机构和定点零售药店在诊断、检查、治疗和售药过程中执行医疗保险服务协议的情况,审验医疗处方、诊疗报告单、病历、费用收据、结算清单等有关资料。定点医疗机构和定点零售药店应及时提供与基本医疗保险有关的资料,如实反映情况,不得拒绝检查。第五章基本医疗保险待遇第二十七条省直单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费的,职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳基本医疗保险费的,职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。对应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费的省直单位,从次月起暂停其职工和退休人员的基本医疗保险待遇,在足额补缴基本医疗保险费和滞纳金后,方可恢复享受待遇资格,补记个人帐户。第二十八条基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围,符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,由统筹基金和个人帐户分别支付,不得相互挤占。第二十九条基本医疗保险基金支付的医疗费用,是指符合吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录、吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准和吉林省基本医疗保险药品目录规定的医疗费用。第三十条个人帐户支付下列医疗费用:(一)在门诊就医发生的医疗费用;(二)在定点零售药店购药的费用;(三)基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;(四)超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按规定应由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。第三十一条基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:(一)住院医疗费用中按规定应由统筹基金支付的医疗费用;(二)急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观3日内的医疗费用;(三)血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异治疗、结核病抗结核治疗和精神分裂症治疗的门诊医疗费用;(四)经省劳动保障行政部门组织有关医学专家研究确定的部分慢性病的门诊医疗费用;(五)实行生育保险制度前,计划生育手术及其后遗症治疗所发生的符合基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用。第三十二条基本医疗保险基金不予支付范围为:(一)吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录、吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准和吉林省基本医疗保险药品目录中规定的基本医疗保险基金不予支付的医疗费用;(二)甲类传染病所发生的医疗费用;(三)因自然灾害和社会突发事件造成伤害所发生的医疗费用。第三十三条基本医疗保险统筹基金支付的起付标准,以上一年度省直单位职工平均工资为基数,省及省级以上医疗机构为10%,市级医疗机构为8%,区及区以下医疗机构(含厂矿、院校医院、社区医疗服务机构)为6%,具体金额一年一定。年度内多次住院的,起付标准在第一次住院起付标准的基础上逐次递减25%。第三十四条基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计支付医疗费用的最高限额,大体为上一年度省直单位职工平均工资的4倍以内,具体金额一年一定。 第三十五条基本医疗保险统筹基金按以下比例支付医疗费用:(一)职工住院(包括第三十一条三款、四款规定的门诊特殊疾病和慢性病)及急诊留观治疗所发生的医疗费用,超过起付标准以上、最高支付限额以下部分,由统筹基金按省及省以上、市、区及区以下医疗机构分别支付85%、88%、91%。起付标准以下及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用,由个人帐户支付,不足部分由个人自付。(二)退休人员住院(包括第三十一条三款、四款规定的门诊特殊疾病和慢性病)及急诊留观治疗所发生的医疗费用,超过起付标准以上、最高支付限额以下部分,由统筹基金按省及省以上、市、区及区以下医疗机构分别支付87%、90%、93%。起付标准以下及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用,由个人帐户支付,不足部分由个人自付。(三)省内异地安置的退休人员,所发生的住院医疗费用,其报销比例按本条第二款规定支付;省外异地安置的,所发生的住院医疗费用,其报销比例按本条第四款规定支付。(四)经批准转外地治疗所发生的住院医疗费用(含门诊检查费用),职工由统筹基金支付70%,退休人员由统筹基金支付80%;特殊检查、治疗费用,按本条第六款规定支付;乙类药品费按本条第七款规定支付。(五)因公出差等特殊情况在外地发生的住院医疗费,由所在单位开具证明,经省医保中心审核后,按本条第一款、第二款规定支付。(六)职工在住院期间所发生的属于吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录中的基本医疗保险支付部分费用的检查治疗费,在职职工先由个人自付20%、退休人员先由个人自付10%,余额再按本条第一款、第二款规定支付。(七)职工在住院期间所发生的属于吉林省基本医疗保险药品目录中乙类药品费用,在职职工先由个人自付20%、退休人员先由个人自付10%,余额再按本条第一、第二款规定支付。(八)职工和退休人员在定点医疗机构发生的住院床位费,按吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准规定执行。(九)符合第三十一条第五款规定所发生的医疗费用,不设起付标准,个人不负担,由基本医疗保险统筹基金全额支付。第三十六条超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用,可通过以下途径解决:(一)符合省直国家公务员医疗补助条件的职工和退休人员,由公务员医疗补助解决。省直国家公务员医疗补助办法另行制定。(二)不符合省直国家公务员医疗补助条件的职工和退休人员,可由所在单位参照省直国家公务员医疗补助标准缴纳费用后,享受同等待遇。(三)超出省直国家公务员医疗补助范围的医疗费用,通过省直单位职工大额医疗费用补充保险和补助办法解决。(四)超出省直单位职工大额医疗费用补充保险和补助范围的医疗费用,可通过参加商业保险等其他途径解决。第六章基本医疗费用结算第三十七条职工就医或购药时所发生的符合基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用,凭职工的医疗保险证件按照下列规定办理:(一)属于统筹基金支付的,定点医疗机构应当如实记帐;(二)属于个人帐户支付的,定点医疗机构或者定点零售药店应当从个人帐户中划扣,个人帐户资金不足支付的,应当向职工收取。 定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者购药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用,不得从个人帐户中划扣。第三十八条定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人帐户中划扣的医疗费用,每月5日前向省医保中心办理结算。定点医疗机构对属于统筹基金支付的记帐医疗费用,每月5日前向省医保中心办理结算。本办法第三十五条第三、四、五款规定所发生的应由统筹基金支付的医疗费用,由省直单位或个人凭医疗费用凭证按规定时间到省医保中心结算。第三十九条省医保中心对申请结算的医疗费用,应当在收到申请结算之日起15个工作日内进行审核,作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。对准予支付的,在核准之日起7个工作日内按照省直基本医疗保险结算办法从统筹基金支出中予以拨付;对暂缓支付的,应当在60日内作出准予支付或者不予支付的决定;对不予支付的医疗费用,由定点医疗机构、定点零售药店或者职工个人负担。第四十条定点医疗机构、定点零售药店或者职工个人,不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段,结算医疗费用。第四十一条省医保中心可以采取总额预付、服务单元和服务项目等结算办法与定点医疗机构结算医疗费用。 第四十二条省医保中心应会同有关部门对定点医疗机构、定点零售药店基本医疗保险费用结算情况进行监督检查,被检查单位应当如实提供与结算有关的记录、处方和病历等资料。第七章法律责任第四十三条基本医疗保险实行年检制度,纳入劳动保障行政部门的年检范围。省直单位违反财务、会计、统计规定,弄虚作假,致使基本医疗保险缴费基数无法确定或致使基本医疗保险费漏缴、少缴,或者不按规定代扣代缴基本医疗保险费的,由省劳动保障行政部门责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。省直单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更登记或注销登记,或者未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的,由省劳动保障行政部门按照国务院社会保险费征缴暂行条例的规定予以处罚。第四十四条定点医疗机构有下列行为之一,造成基本医疗保险基金损失的,赔偿损失;情节严重的,由省劳动保障行政部门会同省卫生行政部门取消其定点医疗机构资格:(一)将未参加基本医疗保险人员的医疗费用由基本医疗保险基金支付的;(二)将应由个人负担的医疗费用由基本医疗保险基金支付的;(三)将非急诊、抢救病人的医疗费用列入急诊、抢救项目支付的;(四)将不符合住院标准的病人收入住院治疗,或者故意延长病人住院时间,或者挂床住院,作假病历的;(五)挪用他人个人帐户的;(六)弄虚作假、滥开药、调换药品的;(七)采取其他手段骗取医疗保险金的。第四十五条定点零售药店有下列行为之一的,由有关主管部门根据法律法规没收违法所得,并上缴财政;情节严重的,由省劳动保障行政部门会同省药品监督部门取消其定点零售药店资格:(一)出售假药、劣药、以物代药的;(二)不按处方剂量售药的;(三)售出药品价格高于国家定价的;(四)采取其他手段骗取医疗保险金的。第四十六条省医保中心及其工作人员有下列行为之一的,由省劳动保障行政部门责令改正,并对直接责任人员和其他责任人员给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:(一)未按规定将医疗保险费转入个人帐户、社会统筹基金帐户的;(二)贪污、挪用基本医疗保险基金的;(三)违反基本医疗保险基金使用管理规定,造成基金损失的;(四)擅自减免省直单位和职工应当缴纳的基本医疗保险费的;(五)擅自更改基本医疗保险待遇或放宽审批支付标准的;(六)徇私舞弊、索贿受贿的;(七)其他违法违纪行为的。第四十七条建立举报制度。省劳动保障行政部门设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱,负责调查处理举报的问题。第八章附则第四十八条本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。第四十九条本办法自2001年10月10日起执行。原有关省直公费医疗管理的办法、规定同时废止。吉林省省直医疗保险就医管理暂行办法政策法规加入时间：2009-12-17 13:34:20来源：admin_rsc访问量：1056第一章 总 则第一条为切实保障省直参保人员的医疗权益，规范就医管理，根据吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法（试行）（吉政办发200153号），结合省直机关、事业单位实际情况，制定本办法。第二条本办法所涉及的参保人员，是指按规定参加省直职工基本医疗保险，按时、足额缴纳医疗保险费用，并经省医疗保险管理中心确认已享受医疗保险待遇的在职、退休人员。第二章 医疗保险证件管理第三条 参保人员领取并使用的医疗保险证件包括：省直职工医疗保险证、省直特种医疗证、社会保障卡、吉林省医疗保险门诊病历。省直职工医疗保险证是省直职工医疗保险资格的凭证，省直特种医疗证是省直二级保健对象医疗资格凭证；社会保障卡是省直职工参加基本医疗保险的个人身份证明，记录参保人员的基本信息、帐户信息、医疗消费信息等资料，用于参保人员医疗费用的结算；吉林省医疗保险门诊病历是用来记录参保人员门诊就医档案资料，由定点医疗机构的经治医生按规范书写（以下简称证、卡、本）。第四条 证、卡、本由省医疗保险管理中心统一印制、发放。省医疗保险管理中心按规定标准向参保人员个人收取工本费。第五条 参保人员在定点医疗机构就医时，须持卡、本；在定点零售药店购药时须持卡和定点医疗机构的处方。参保人员未持卡就医、购药，不享受医疗保险待遇。第六条 参保人员应妥善保存证、卡、本，损坏时应及时到省医疗保险管理中心办理更换手续。证、卡、本丢失者，应及时持身份证、单位证明等有关资料到省医疗保险管理中心办理挂失手续，丢失后未办理挂失手续期间及办理挂失手续后24小时内，发生的医疗费用由参保人员自付，其损失由参保人员个人承担。第七条 参保人员不得将证、卡、本转借他人使用，不得自行书写、涂改、伪造、变造、出售。违反规定，由此造成医疗保险资金损失或其它后果的，由参保人员个人承担责任。第三章 就医、购药管理第八条 参保人员到省直基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店就医、购药，须执行吉林省省直职工基本医疗保险的各项规定，遵从并配合就诊的医疗机构、定点零售药店诊疗和管理。第九条 参保人员突发急症在定点医疗机构门诊急诊抢救时，来不及或忘记携带卡、本，参保人员可先现金结算,并由定点医疗机构的医疗保险管理部门出具证明后持有效医疗费票据、医疗费用明细清单（或复式处方）、病历复印件到省医疗保险管理中心申请审核报销。参保人员突发急症在定点医疗机构门诊留观或住院治疗时，来不及或忘记携带卡、本，可向该院的医疗保险管理部门申明自己的医疗保险身份，先行治疗。在24小时内向就诊的医院提交卡、本，可由定点医疗机构补充处理发生的医疗费用；24小时后仍未提交卡、本的，从提交卡、本时享受医疗保险待遇，未提交卡、本期间的医疗费用由个人承担。第十条 参保人员因突发急症来不及赴定点医疗机构，在本地非定点医疗机构就医的，应在急诊就医后3个工作日内，由参保人员本人、家属或单位经办人员，携带急诊证明及就医诊断材料到省医疗保险管理中心办理急诊登记手续。患者病情稳定后需进一步治疗的须及时转入定点医疗机构继续治疗。发生的医疗费用先由个人垫付，然后按规定到省医疗保险管理中心申请审核报销。第十一条 因医疗保险网络系统故障或其他不可抗拒原因，导致定点医疗机构、定点零售药店无法正常划卡结算时，参保人员可先现金结算，并由定点医疗机构的医疗保险管理部门出具证明后持有效医疗费票据、医疗费用明细清单（或复式处方）、病历复印件到省医疗保险管理中心申请审核报销。第十二条 参保单位中断缴费超过1个月以上，又重新开始缴费的，参保人员从单位重新缴费后的次月开始享受待遇。参保单位中断缴费期间，参保人员发生的医疗费用，由所在单位承担。第四章 特殊疾病门诊管理第十三条 参保人员需在门诊进行血液透析，腹膜透析，恶性肿瘤放、化疗，肾移植术后抗排异治疗，结核病抗结核治疗和精神分裂症治疗，可办理特殊疾病门诊。第十四条 参保人员持诊断材料、病历复印件、近期治疗方案，在指定的定点医疗机构中选择一所作为其特殊疾病门诊定点医疗机构，到省医疗保险管理中心申请办理特殊疾病门诊手续。特殊疾病门诊定点医疗机构每年1月15日至20日可办理变更手续。特殊疾病门诊待遇按规定时间定期审核。第十五条 参保人员就医时须持核发的医疗保险特殊疾病门诊处方本，到指定的定点医疗机构享受特殊疾病门诊医疗待遇。第十六条 一个年度内累计发生的特殊疾病门诊医疗费用按一次住院结算（不参与本年度住院次数累计，其住院起付标准按首次住院计算）。第五章 转诊转院管理第十七条 参保人员在定点医疗机构诊治过程中,经指定的定点医疗机构专家会诊无法确诊的疾病或市内医疗机构无法治疗的疾病，可以申请向外地转诊转院。第十八条 参保患者向外地转诊转院的，须由指定的定点医疗机构副主任医师以上医生提出意见，并经专家会诊，该院医疗保险管理部门核准后，到省医疗保险管理中心办理转诊转院手续。第十九条 经批准转诊转院的，由省医疗保险管理中心限定医疗费用金额及诊治时限。超出限额或时限的，持转入医疗机构的诊疗方案办理增加限额、延长期限手续；对于未及时办理手续的，自医疗费达到限额或诊治时限到期时起，停止医疗保险待遇。第二十条 参保人员异地诊疗时执行吉林省省直职工基本医疗保险的各项规定，发生的医疗费先由个人垫付，然后按规定到省医疗保险管理中心申请审核报销。第六章 异地就医管理第二十一条 职工的特殊工作地和退休人员居住地在长春市以外的，可申请异地就医医疗待遇。第二十二条 经办人员应持参保人员居住地公安机关提供的有效居住证明，经所在单位核实情况后，在居住地选择两所当地医疗保险定点医疗机构，作为约定的定点医疗机构，到省医疗保险管理中心办理异地就医手续。驻外机构在职人员还应提供单位成立驻外机构批件和本人任职调转的相关文件。参保人员的异地医疗待遇自办理异地就医手续的次月起享受，同时封锁本地医疗待遇。异地就医手续一经办理，半年内不准撤销或变更。参保人员办理异地就医后，因病情需要须到其他医疗机构就医时，原则上应遵循逐级转诊原则，持由定点医疗机构开具的转诊证明，并报省医疗保险管理中心审批后，可在异地其他定点医疗机构就医。第二十三条 参保人员因公出差或法定探亲假探亲期间突发急症在异地医疗机构就医的，应在急诊就医后7个工作日内，由参保人员本人、家属或单位经办人员，携带急诊证明及就医诊断材料到省医疗保险管理中心办理急诊登记手续。患者病情稳定后需进一步治疗的须及时转回省内定点医疗机构继续治疗。第二十四条 参保人员异地诊疗时执行吉林省省直职工基本医疗保险的各项规定，发生的医疗费先由个人垫付，然后按规定到省医疗保险管理中心申请审核报销。第七章 结算管理第二十五条 参保人员在本地定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时，发生的医疗费用持卡结算后，符合医疗保险政策规定的费用，由定点医疗机构、定点零售药店垫付，系统自动运算、执行；按政策规定应由参保人员本人支付的费用，由定点医疗机构、定点零售药店与个人直接结算。住院的参保人员在定点医疗机构医疗结束后，应在2个工作日内办理结算手续。第二十六条 参保人员符合如下情形的，在规定时间内可向省医疗保险管理中心申请审核报销：经省医疗保险管理中心备案的在本地或异地非定点医疗机构发生的急诊医疗费用；经省医疗保险管理中心批准的转诊转院治疗所发生的医疗费用；经省医疗保险管理中心核准的异地就医所发生的医疗费用；其他符合规定但无法直接用卡结算的医疗费。每年的1月份为上年度医疗费用报销的最后截止时间，除特殊情况外，过期不予报销。第二十七条 参保人员一次住院治疗终结前，不得申请审核报销，须待本次医疗结束后方可申请。申请时必须出具相关的审批、核准或登记手续，以及有效的医疗费用票据、医疗费用明细清单(须加盖公章)、门诊复式处方(须医生签章)和住院病历复印件(须加盖公章)。省医疗保险管理中心将按照省直职工基本医疗保险的各项规定对医疗费进行审核，对符合规定的费用予以报销。省医疗保险管理中心对参保人员医疗费进行审核后，参保人员持有效的报销凭证、医疗费用票据、填写粘贴完毕的医疗费用报销单、本人或经办人员的身份证原件办理领款手续。第八章 参保人员权利第二十八条 参保人员在医疗过程中享有如下权利：1、有监督医疗保险管理中心在医疗保险管理中是否违反医疗保险有关政策的权利；2、有监督定点医疗机构、定点零售药店提供医疗服务和配售药品过程中是否违反医疗保险有关政策和服务协议的权利；3、有检举、控告侵害其自身权益行为及违反规定、失职行为的权利；4、有对定点医疗机构、定点零售药店的自行规定及管理行为提出异议、合理批评和建议的权利；5、有了解医疗服务项目收费标准和自付标准的权利；6、有获得及时、公正的医疗服务的权利；7、国家和省法律、法规、政策赋予的其他权利。第九章 罚则第二十九条 根据劳动保障监察条例（国务院令第423号）、省直基本医疗保险有关政策的补充规定（吉政办发200310号），参保人员有下列行为，违反医疗保险相关规定，造成医疗保险资金损失的，视情节轻重，予以相应处罚，并予以通报。构成犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。具体如下：1、伪造或涂改病案、处方、费用单据等凭证；将医疗保险证件转借他人使用；其他违反医疗保险管理规定行为，造成医疗保险资金损失的，由省医疗保险管理中心责令退还，同时视情节轻重，暂停其医疗保险待遇3-6个月，并在此期间内停止向其个人帐户划入资金。2、参保人员骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的，由省医疗保险管理中心责令退还，处骗取金额倍以上倍以下的罚款。同时暂停其医疗保险待遇6个月，并在此期间内停止向其个人帐户划入资金。 第十章 附 则第三十条 本办法由吉林省医疗保险管理中心负责解释。第三十二条 本办法自发布之日起实施。 2006年2月8日印发