运行病例管理.doc
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1、 登封市中医院医疗质量管理体系 医疗质量是医院生存的根本,是推进医院发展的支柱,是体现医院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理工作,保障医院医疗安全,建立登封市中医医院医疗质量管理体系。一、目标通过医疗质量管理体系的建设,使我院医疗质量管理工作达到规范化、科学化和系统化,有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接或潜在的医疗伤害,把医疗风险控制在最小程度。二、 组织管理 (一)成立登封市中医院院科两级医疗质量管理委员会。 (1)、院级管理委员会有杨省振院长担任组长,副主任有业务院长赵中强及护理院长吴翠萍担任。下设医疗质量管理办公室(设在医务科),有医务科长吴英举担任办公室主
2、任。人员名单如下: 组长:杨省振 副组长:赵中强 吴翠萍 办公室主任:吴英举 组员:各科室主任及护士长 职责: 1、医院医疗质量管理,监督指导医疗质量管理工作规范化运行。2、制定医院医疗质量评价标准,指导科室开展医疗质量管理工作,促进医疗安全。3、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究,探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。4、依法对执业人员及其执业范围进行管理,严格按程序审批新技术项目及重要手术,负责医疗成果的评审工作。5、定期召开医疗质量管理工作专题会议,每季度至少一次,重点分析近期存在的医疗安全隐患,研究讨论整改意见。6、每周一次不定期组织科室交叉检查机考核,主要对运行病历的审核审查
3、,重点为急、危、重、疑难和围手术期的病历进行检查评价。 ( 2)、科级质量控制小组。科室主任室科室医疗质量的第一责任人,有各科室主任担任组长,有护士长及科室骨干成员3-4人参与,成立医疗质量控制小组。职责:1、完成科室质量管理及控制工作。2、制定年度医疗质量控制计划及实施方案。3、定期组织科室内部人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。3、每月底对科室质量控制情况进行总结,填写每月医疗质量管理与持续改进总结。4、每周对科室内病历进行检查,并填写检查存在的问题及改进措施。三、主要内容(一)建立健全医疗质量相关制度,使我院医疗质量管理规范化、制度化,健全各科室工作制度及各级人员岗位职责,落实各科室、
4、各级医务人员的责、权、利。(二)完善质控体系,强化质量监督1、健全医疗质量监控组织,各级组织严格履行职责医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络(院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控),制定质控目标,明确各个质控网络的工作职能及责任分工,各级组织定期开展监督检查,有效地进行自控和互控,实施环节和终末医疗质量全面监控,促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动,形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。(1)一级网络:由科室每个医务人员进行自控和互控,使医务人员切实做到质量从身边做起,自我约束,互相监督。各科质控员(质控医师、质控护师、质控技师)严格按照
5、医院的规章制度和质控标准,实时监控本科和相关部门的医疗质量动态,如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量,报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。(2)二级网络:由各科室主任、科护士长、技术组组长组成的科室质控小组实施第二级质控,每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作,根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题,自我查找医疗隐患,自评工作优劣,在科内通报正反典型及抓重点教育讲评,并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标,实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技
6、术操作的严格性和临床思维的严谨性。(3)三级网络:由与医护质量管理工作有关的职能部门负责实施第三级质控,护理部每季度进行一次院内护理质量检查;院感办对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控,随时掌握医院感染动态,并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作;医务部负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作,收集反馈各层面质控信息,定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作,调查核实医疗缺陷情况,将检查结果及时书面反馈至有关科室,并制订考评标准和质量控制方案,组织每月一次的医疗质量专项检查工作,不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况等。(4)四级质控:由医院医疗质量管理委员实
7、施第四级质控,作为院级督查及决策层,定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题,对医疗质量典型案例进行评议,综合评价医疗质量,制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。2、 突出重点,把握关键,加强薄弱环节质控实施以环节质量为重点的全程控制管理模式,尤其抓重点环节、重点科室、重点人群,对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查,并采取相应控制措施,及时纠正存在的质量问题。(1)针对病历质量监控不到位的情况,加强对病案文书的质量管理,对住院病历实施三级质量控制:科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作;病案室工作人员检查病
8、历的完整性,严格按照病历退修标准对有缺陷病历(如资料缺失和记录不全等)及时登记并通知修正,经再次质检合格后方能归档入库;由临床专家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档病历,按病历评分标准进行评分,医务科将检查结果反馈至相关科室,督促其提出整改措施,不断提高病案书写的完整性和准确性。(2)实行每周一次的医疗质量查房制度,检查人员由业务副院长及医务科、护理部、药剂科、院感部门等有关人员组成,主要内容包括:检查各项规章制度如三级检诊制度、抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况;检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、病人诊断、检查、治疗是否合理有效、急危
9、重病人抢救是否及时,在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等;对疑难、危重病人组织进行专项检查,共同分析诊断治疗中的难点,提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室,互相学习经验,改正不足,共同提高医疗质量。3、 强化约束机制,严格实施奖惩制度,做到奖罚分明、责任明确(1)运用激励与约束相结合的方式,将每季度医疗质量交叉检查的考评分数纳入科室综合目标考核,作为科室的绩效评价指标,与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩,增强质控工作的约束力;(2)设立医疗质量优胜奖、质量控制奖,每年评选一次,并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励;每半年对医疗质量评分进行总结,
10、前三名者分别给予5000元、4000元、3000元的奖励,后三名者分别给予3000元、2000元、1000元旦额处罚。(3)对于严重质量问题,科室内没有查出,院级质量控制小组查出者,科室质控员及科室主任将负连带经济处罚分别为200元。(4)建立医疗缺陷责任追究制度,对违反医疗规章制度者坚决严肃处理,视情节轻重按医院相关规定给予相应的经济处罚,延迟责任人评聘及晋升,对发生重大医疗、差错事故的科室,取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。全院各级质控网络成员履行各自职责,层级质控,四级检查,动态监控,一级向一级负责双向反馈,各个环节紧密结合,形成分片、分点自查互控的闭环监控体系,加大了日常质控工
11、作的督查力度。 四、完善科室医疗质量考评工作,实施规范化的质量管理,制定考评标准,每月由质控员进行检查,做好总结反馈工作。 1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准,对科室的每月工作情况,认真评分,结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度,要求各种制度执行记录规范,项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度,入院48小时内主治医师查房,一周内主任查房,术前,术后上级医师查房,重病人随时请上级医师查房,病重自动出院请上级查房,重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理,非手术病人入院内72小时谈话,手术前、中、后谈话,植入谈话,危重时随时谈,特殊诊疗操作、治疗、用药谈话,输血同意
12、谈话,麻醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议,对存在问题分析,整改,持续改进。 五、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查,培养每个质控员的病历质量意识,加深检查者的感性认知,将检查结果及时传达到自己科内,避免同样错误发生,使被检查者引起重视,在第一时间得到反馈意见,实时改时,起到良性循环作用。 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查,检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相
13、关科室的质控人员需及时上报检查结果,如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分,与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促,避免和减少病历缺陷发生率,达到提高病历质量的目的。 3、落实病历检查制度,突出重点下半年查房重点: 7月份:手术安全核查制度,麻醉实施前,手术开始前,离开手术室前核查,准备切开皮肤前的核查,规范书写手术安全核查书。 7月份:“危急值”报告登记,护理人员及时报告医师,医师及时处理并记录, 7月份:对住院30天的患者,做大查房重点,核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查,落实各项措施。 8月份:输血管理制度,包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请
14、单书写全面;输血前签署患方输血同意书;合理用血,输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。 8月份:抽查急危重及围手术期病人的上级查房记录,值班医师查房记录,病危通知书,抢救记录等。 8月份:落实术前病情评估制度与术前讨论制度 1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 2、 患者术前病情的评估的重点范围 3、 手术风险评估 4、 术前准备5、 临床诊断、实施手术方式6、 明确是否需要分次完成手术等。 7、 检查病历记录情况 8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。 9月份:谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度,植入
15、病例的谈话,非手术病人72小时谈话,患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话;病情危重告知;被授权于病案签名的一致。 第二季度讨论病例(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。 9月份:合理用药,包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 9月份:病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。 10月份:归档病历的评分;讨论病历的书写。 10月份:手术分级动态管理、考核、授权等 11月份:半年来医疗质量与管理总结,巩固成绩,改正缺
16、点,持续改进。运行病历的质量控制点及说明 运行病历质量控制点 一、住院病历/入院记录(住院志) 住院病历/入院记录由管床及被指定需书写住院病历/入院记录的医师完成。 常规住院的患者住院病历/入院记录,医师必须在24小时内完成。 急诊住院的患者(急症、重症、危症、抢救)住院病历/入院记录,医师必须即时完成。 主诉与现病史在描述中时间要相符,主诉书写原则上不超过20个汉字。 现病史须有此次住院诊疗主要疾病的发展过程,描述出重要的阳性(阴性)症状、体征、有意义的辅助检查结果、用药、有关治疗方法、效果,尽量写清楚外院治疗的单位名称。 与此次相关及必须描述的疾病应在既往史、个人史、家庭史、婚育史中准确记
17、录。全身体检应按望、触、叩、听顺序书写,不得漏项。 专科检查应按望、触、叩、听顺序书写,描述出专科的特征,不得漏项。 须将与此次住院治疗主要疾病有关的辅助检查内容、结果,准确书写。 10初步诊断名称、确定诊断名称,按ICD原则,选择后正确写出。 二、首次病程记录 按ICD原则选择主要疾病诊断,正确书写诊断名称。 正确书写主要疾病的诊断依据,按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出。 正确书写主要疾病的鉴别诊断依据,按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出,原则上疾病鉴别诊断不少于五种疾病。 诊疗计划应依本次住院治疗主要疾病的特点和重点制定并写出。(主治医师以上人员) 首次病程记录由
18、主管医师在病人住院后8小时内完成。 三、病程记录 病程记录由住院医师/与诊疗有关的各级医师书写。 (作为大查房重点,有评价分析记录) 一般患者病程3天记录一次,连续住院超过一个月,患者病程5天记录一次,急(危)、重症,抢救患者,病程随时记录。 住院后前三天,手术前3天,特殊操作后前3天,应有连续的病程记录。 出院前一天,手术前一天,麻醉前一天,应有主管医师、手术者、麻醉医师的病程记录。 病程中应有48小时内主治医师首次查房记录,有72小时内副主任医师/主任医师查房记录。 转出/转入记录、交/接班记录,应于8小时内完成。 术前小结、术前讨论、手术麻醉同意书应在手术前1日完成。 依诊疗所需的患者/
19、家属知情同意书应在实施操作前1日通知患者/家属,紧急操作前应告之患者/家属,知情同意书应有患者/家属、医师签字及签字日期 麻醉记录应完整、准确,即时完成。 10.术后首次病程记录,应于2h,手术记录应于24h内完成。 与手术有关的记录应完整、准确,即时完成。 手术记录由术者在术后24小时内完成,特殊手术记录即时完成;手术记录不得有违反原则的问题,不得漏记重要项目。 术后病程记录由手术医师即时完成书写。 抢救记录应在抢救完成后6小时内完成。 病例讨论记录应在讨论后24小时内完成。(死亡病例讨论应在病人死亡之后1周内完成,尸检的病例应在病理结果出来后1周内完成) 四、辅助检查 辅助检查报告应在回报
20、的当日粘贴于病历中的专用粘贴报告纸上,并按规定做出标记。 辅助检查报告结果须与医嘱中的项目相一致。 五、医嘱单 由临床医师按规定,清楚书写长期、临时医嘱及医嘱执行、停止执行的内容和时间,医师签字。 开具医嘱应准确、标准,避免出现少记、重记、漏记医疗费用。 六、综合 按标准格式书写住院病历/入院记录,首次病程记录,病程记录及相关病历记录内容,字迹清楚,无任意涂改、刀刮、粘贴、覆盖,保持病历的整洁。 全部病历记录中均需书写记录的年、月、日、时。 按顺序正确书写病历中的序号(页数)、病案号、患者姓名。 病历中各项内容书写均应使用蓝黑钢笔水,需复写时用蓝色圆珠笔,改错后应在错误语句上用红色笔(?)画两
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