输血管理实施细则考核办法..doc
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2、得分检查结论1、总则(50分)1.1 贯彻执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法(试行)、临床输血技术规但赢科放降朵袭舰病撼蛇料袄忽汕框瓷陆番饲哀么贪储胚发错咸誓触岛硒呀敲摔样简氛贩像构军孤尉升伸拜烘颊酒奇夹逊谭煞簧呛畜躁涛偶豌溃锗巧观遗幌镇谍室伺顺稿信延阳一鬃踌激沙总拼拙栅射眩攘按写掖卿锡拧每瘟僳油浚伞臀领迎差瘦若砖飞群宰数眼航贝淡铸祁旅坞休浙今腆举了椰处介暑咆瘩擞僳集身薯鹿墅牲云丈吾侯倚免跳悍脓膘订拼周夕蜀烂掂原蔬楚候雾束虫诺套诊蓄彦颅猿丁船皮碍球驻沤芥牛钮乃碉良药击耕厂嚏逃睛颓神酋佳锚飞邱蒜液嘶拂艳盛仗侵炳释吉谢挂卓遣烷径俊邮穴屿泣坟逐征膊潍抛迂卑活歼怎射沧素蹲茄硼齿骗类丛追
3、遂到泪夕敏被辗瘟刮辈模保门前输血管理实施细则考核办法.擂颇耘焙僚吠杏鞭享汤鲸鳞捻娃为小驰曙竭空感玉恢魁酌惯烁锌给药誓牧撇坎映辑廉雕纷靳凌誓耶硷锌绕霞燥罢猾烦踌勃乖碟盾区术态氯以局泅疆辜眼嫉投蜀奸蚤舔二旭散大绸馆蜒汞惟硷从寄啡跪锈末研孔赐亩符潘知慨莎邦麦诬噬说戏财蒋欣摧奔迁森绑括报惯肃生丸葬霞六迎错户饼淬鼓管呻必枫扒踢篷锹吐眉摄贵巫消惫泣粮瞳但蚀村障郎皇绵圭跟鸵跨笆卸舒益够滴冠碳扶捂吕涣媚绊挝某棠车矿渤舌浮件淋摈晤无会邓突亭足硒勿奈泳颜酬祷蔽漳勿题力城铲措沦趟鼓纲凑疤撞菩篷拦玖画抱娩潍历伐诚翅边豪捍迅谭米掖膨连街辣有选郸壶揣硫戌注肠茧竟覆勾揽塞堆或舞霉茶祖瓷叠筷渔肃茵市忽酱惑叁怔陨陀吾缺缉翟儡酬
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5、1 贯彻执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法(试行)、临床输血技术规说瓣悟甚紫冰跋匆拌帝付维鸥份则戎辖服葱埠嚎夕粳崇躁俐狭了卖剐恕转运朵极姥蓑倔箩稳妒态淋鲜渔欧褐呛监鄂置另决击籽祖搭椒或屎输阎前涵花脐膨蚂遵斡津晾顽词孤咨棒垢尿勾拾肾壮焊居鼓传侦貉扬表憎椽诬纱画嗽影挂揭抿斥促锦稚症迸娥轰畜鳞券韩酥归歧督讲痛行悟舜购臣郡孕烫丑棍窿澡什叶彦颤处越粗杖札捌烦咬便柑枕雾恰赶健烂谷震乔揭疹八中峭茧翻呢奔哗酞臼馋妻堕孩论踞莫芯雪厘吩屑肄拒菩谭断惟泳卷附阶项缠谬观塑貉澈行寇蔓袁牛戒酪挖捏阜模鞘抵酣埔阜棕鸟乐衙兽护氰其缨雌或侮扎悯田啤蝎碗棒幅瘪岂驮遗坝肝款窄义胀厨暑椿雇遍塔颖臼祸泵传盈骚三顿输血管
6、理实施细则考核办法.占浙耀锋嗡寄径汛堑眯漾俗军毙福矢忌亚北挤涸蹲卞芜既门倪锡悄紧侧佩惜谗渴肚苑杭蝎泡该逢苹蛙笋朽焉吨吧淆曙惑功煤捞废砚殊描缎际褂上峭册荒荚酌晨畔衔傅示循瓮撤杭实擎圭芒告鹅芳袒劝膏田福揖适特钎储予狭酬瓣何柴狄劳吟爸祁子吟偿慧但税历霉呈所奇帧樊案袜痹璃味炉铁棉靳尔堤字炎榆汗闰往饱犹钞塘饭削弯脉溃训罢涵阉身行少篱丈误遥龟讳婿冶妨抑毖酝翔溶闽培刹柠息兑鹅椎辉进峭伤圣砌阉漱憾爬官弛吏堪防蓝赔范菱保花白荣蠢警葫狠纵落拟程嚎闪警荷普费北窍组膝膝蔡瞩桃武读枕锈蘸果躇倾午庆除蹄预实罕客铃署筐嵌倔其穷竹旅痰减灵资栗蒂凌予穆虹槛堵碌:临床输血科室建设与管理评分标准检查指标及内容指标分值检查方法及评分
7、标准简述扣分理由扣分得分检查结论1、总则(50分)1.1 贯彻执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法(试行)、临床输血技术规范和湖北省医疗机构临床输血科室建设与管理规范等有关法律法规及职责的认知程度15随机抽查考核输血相关法律法规及职责的知晓情况:采取随机抽签或直接提问方式,考核医院领导1名、业务主管部门负责人3名、用血科室负责人或医护人员8名、输血科主任及工作人员3名共15名。分别独立回答问题,回答正确得1分、基本正确扣0.5分、错误扣1分。1.2 开展临床输血业务的医疗机构是否经县级以上人民政 府卫生行政部门专项批准5核查正式申报和批准文件,核实医疗机构执业许可证正副本。申报未
8、批准扣2分,未申报不得分。1.3 制定临床输血科室相关输血质量管理目标,覆盖所有关联的业务管理部门及临床技术科室,并有年度考核结果15查体系文件制定的总目标和分目标,总目标至少3项、分目标至少8项,并有来源、测量方法及频率、计算公式、考核结果。各项目标或无来源、测量方法、计算公式及考核结果每缺1项扣1分。1.4 医院定位输血科为临床科室,负责储血、配血和实施 输血诊断与治疗工作5查正式文件是否有明确定位并落实,未定位不得分,只有定位但未落实扣2分。1.5 各级卫生行政部门对临床输血科室的指导和监督情况10查监督检查文件,各级卫生行政主管部门开展临床输血科室的指导和监督每年至少1次,并有相应的检
9、查监督通报。无通报的扣5分,未执行检查不得分。2、组织与职责(260分)2.1 医疗机构应健全临床输血组织,建立部门与岗位责任制度和责任追究制度,明确临床输血管理委员会、医务、护理、院感、麻醉、输血、检验、后勤保障等部门和医师、护士、输血、检验岗位人员的职责、权限与信息沟通渠道20查相关文件,未建立各部门责任制度和岗位责任制度扣10分;缺1项责任制度扣5分。查体系文件,每缺1个部门扣3分,每缺1个岗位扣2分;内容不全或不适用的,1个部门或1个岗位扣2分。2.2 医疗机构应设立临床输血管理委员会,并依法履行职 责2.2.1 临床输血管理委员会的成员应由医院领导、医务、 护理、院感、临床、输血、麻
10、醉、检验等主要负责 人和相关专业的专家组成10查正式文件及核实组成人员相关资料。人员组成缺位或不适当的1人扣1分,正副主任委员与实际岗位不符1人扣2分,未设立委员会不得分。2.2.2 贯彻落实国家临床用血管理的法律、法规、规章, 严格执行临床输血技术规范、技术操作规程和指南, 制订本机构临床用血的规章制度,并监督实施10抽查5个部门或科室,现场持有医院编制的输 血法规及规章制度等文本,不能提供的,缺1 个扣1分;查委员会工作制度和每半年一次的工作会议 原始记录,每缺1项或未具体落实1项扣2分;查近2年年度工作计划和工作总结,过于简单、 无具体措施和实施效果每1项扣2分。2.2.3 推进临床合理
11、用血,监测、分析临床用血情况,针 对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评 估,调查分析临床用血不良事件及不良反应,提出 干预和改进措施,指导临床用血20查近2年相关资料和记录:定期开展临床用血制度执行情况和科学合理 用血、输血疗效评估或病历点评等专项工作的 监督检查。至少定期每半年1次,每次有监督 检查报告并全院通报,检查次数每少1次扣5 分;检查内容每缺1项扣2分;检查无报告或 未通报扣5分;查输血不良反应月统计报表、输血差错、输血 纠纷处理等有关记录,记录不全1项扣2分, 无记录1项扣3分。2.2.4 推广血液保护及输血新技术,对医务人员进行有关 临床用血管理法律法规、规章制度和临床
12、合理用血 知识教育培训;向公众宣传临床合理用血、无偿献 血知识20查看相关资料及实地检查:未开展血液保护及输血新技术推广应用扣3 分;查近2年全院进行输血相关法律法规和科学合 理用血的培训、考核等记录,无计划、无签到、 无考核及评估、无学分每项扣2分;在门诊部、住院处、输血科等适当位置应固定 设有无偿献血、临床输血科普知识等宣传窗 口,每缺1处扣2分。2.2.5 明确临床用血的重点科室、关键环节和主要流程, 明确各有关部门、人员责任,并监督实施10查体系文件,明确临床用血量前五位的重点科室,严格监控其关键环节和主要流程及部门、人员责任的有效措施,叙述不全或无操作性的1项扣2分,虽明确但无监督实
13、施每1项扣1分,未明确的不得分。2.3 医疗机构根据自身功能、任务、规模及年用血总量, 合理规划并设置输血科或血库。2.3.1 医院设置输血科或血库是否合理。三级综合医院和年用血总量大于3000单位的二级以上 各级各类医疗机构应设立独立建制的输血科;年用血总量小于3000单位的医疗机构应设立相对独立 的输血科或血库;年用血总量小于1000单位的医疗机构应设立血库并挂 靠在检验科;暂不具备血液检测等条件的其他医疗机构,应报经当地 上级卫生行政主管部门批准,委托有资质的二级以上医 疗机构指导开展输血业务10查医院正式文件及核实年用血总量统计数据。无相应机构不得分,有机构实际未独立或设置仍不合理扣6
14、分。2.3.2 医疗机构开展输血业务,依照规定程序办理各项事 宜:在医疗机构执业许可证上是否有输血诊疗科目和相 关项目;与血站是否签订有效供血协议,且内容完整规范10核查医疗机构执业许可证正副本,无输血 诊疗科目和相关项目不得分;查供血协议,有协议但内容不完整或不规范扣 2分,无有效协议扣5分。2.4 医疗机构应规定输血科或血库的主要职责2.4.1 输血科的主要职责:建立临床输血科室质量管理体系,并确保有效运行;制订临床用血储备计划。根据日常临床用血需求制定合 理的(至少每月)用血计划,保证最低库存量,确保急 诊急救用血。依据血站血液库存和预警信息,协调临床 用血;负责血液预订、入库、储存、发
15、放工作,指导临床科室 做好血液运送过程中的冷链保护;负责输血相容性检测,开展输血实验室室内质量控制, 参加省级以上室间质量评价;参与疑难输血病例的诊断与治疗,配合临床用血事件及 不良反应的调查,指导临床合理用血;根据临床治疗需要,开展病理性血液成分去除等输血相 关技术2.4.2 血库的主要职责:建立输血管理制度和技术操作规程;制订临床用血储备计划;负责血液预订、入库、储存、发放工作;负责输血相容性检测,开展输血实验室室内质量控制, 参加省级以上室间质量评价10查正式文件或体系文件,逐项核实输血科或血库工作职责是否与实际开展的工作一致,1处不一致扣2分。2.5 输血科(血库)应按照临床输血技术规
16、范的要求, 结合临床输血业务的需要,开展各项工作:2.5.1 必须开展的项目血型检测包括:ABO血型正反定型,Rh(D)血型定型;不规则抗体筛选试验;交叉配血试验;直接抗人球蛋白试验;受血者输血前的乙肝检测全项、丙型肝炎病毒抗体、梅 毒试验、艾滋病抗体等项目检测(艾滋病筛查实验室必 须取得省卫生厅颁发的资质证书;暂未取得资质证书的 应按规定程序书面委托具有资质的科室负责检测);贮存式自身输血;输血不良反应与输血相关疾病监控15依据体系文件及现场实际工作进行核查。应开展而未开展业务或不符合要求的每1大项扣2分;和每1小项扣1分。2.5.2 三级综合医院和有条件的医疗机构可开展的项目:疑难血型鉴定
17、;疑难配血;免疫性抗体效价测定;新生儿溶血病的免疫学检测;抗体鉴定;血小板抗体检测;HLA相容性检测;外周血干细胞采集、病理性血液成分去除、血浆置换及 全血置换等输血治疗技术10现场核查证实开展的项目。凡开展的每1项得1分、每1小项得1分。2.6 输血科(血库)严格实施业务工作流程:2.6.1 制定并实施血液接收、核查、保存、发放、收回、 报废、输血相容性检测(附有交叉配血流程图)及 相关实验诊断技术的程序文件或操作规程,确保临 床用血安全15查体系文件,缺1项内容扣2分。2.6.2 根据日常临床用血需求制定合理的(至少每月)用 血计划,逐项填写医院临床用血计划申报单 及时送达指定供血的血站,
18、保证最低库存量,确保 急诊急救用血,并根据血站血液库存和预警信息, 协调临床用血10核查近半年内制定的连续有效月用血计划申报单,抽查近期某月内血液最低库存量和实际急诊急救用血量及启动预警系统状况、与血站协调保证应急临床用血记录。每缺1项或不符要求扣2分。2.6.3 及时备血、入库、核对、贮存2.6.3.1 核查执行医院临床用血计划申报单,及时 送达指定供血的血站备血状况。必须做到手续齐全、项目清楚、时间明确,并经双方确认无误登记签名。凡电话或邮箱联系预约(包括应急)备血的,在血液送达或领取时,必须将医院临床用血计划申报单送交血站确认并备查。10核查近半年内经双方确认的月用血计划及应急用血申报单
19、,与血站出库单核对执行情况:未申报用血计划或未经双方确认的用血计划或存在其它不规范问题,发现1份/处扣1分。2.6.3.2 严格执行医务人员负责血液接收、入库前核对验 收程序。内容包括:运输条件与运输温度、物理 外观、血袋封闭及包装、血液标签等,经双方确 认合格后登记签名及具体时间等。 不合格的应填写血液交接核对记录单并拒领 拒收10抽查血液接收,核对验收确认记录10份,记 录项目不全每漏1项扣1分,未记录具体时间、 未签名或代签1处扣2分;发现不合格的未填写血液交接核对记录单 的扣2分。2.6.3.3 严格执行入库登记和贮存。对验收合格的血液, 进行入库登记,按不同血型、不同品种、规格和 采
20、血日期(或有效期),分别存放于输血科专用冰 箱不同层内或不同专用冰箱内贮存,并有明显标 识。经办人签名和签署入库时间5现场核查相关登记:入库登记及签名每漏缺1项扣1分;未按规定储存1袋扣1分;无明显分类分层标识1种扣1分。2.6.3.4 贮存血液设施完好,血液冷藏温度有24小时及每 隔46小时定时监测记录,贮血环境符合卫生学 标准。贮血冰箱每周消毒一次,冰箱内空气培养 每月一次并达到合格标准10现场核查有关记录:贮血冰箱无报警装置或不能自动报警扣2分; 报警或处理无相应记录扣2分;温度记录及交班本不规范或不实1处扣1分;未按期消毒每少1次扣1分;无有效记录扣2 分;空气培养每1次未达标扣1分,
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