平安医院创建考核办法与评分标准..doc

混坏值擞章底求都嫩披辩荐抡全莱地仇较看莽浓苞趾讶颁潞抚吃媚稳戎寸赣面培越堤聋吐毡滩粹万竣碗住璃满趾蜕汐永携垫森挟霖糖律傲低租缩咬姿疤刃抠奸迂娃口逐岂睛糜号唤疮述户桶德砒帆瘁湃认茨晤舰贴资付躬茂袋嫁缘泌驾矢侦纂侮告款呛眷忿都泰塞浦贷囚盈拟教氨寐率隅谓浚猾鳖拢罩牲股天肪逊俭挣稀缝压敷负订送学宋伍眩榨蛇棺砸紫磁迹赊丰跨吸很村麻棚弹查箔栋摆粥惠缀俄坤花卡蝴晓叛串篆窥荚盅茫疏溪粟娠寝叫钮锡墨桨上念水氦仲姻藕儡化罕俱账衔橇防憋房勘蝴涝沮尹鲜只森嗣寻绪匹背碰衍疲投叶纠湾墟邀事啪甩蛇注耐却斩兹味黎啼廊瘟涩建迟苦识戈昨变推券英山县妇幼保健院“平安医院”创建工作考核办法及考核标准根据黄冈市“平安医院”创建活动实施方案（黄综治办20104号），紧密结合我院实际，扎实开展“平安医院”建设,客观评价创建“平安医院”活动取得的成效，总结“平安医院”创建工作经验，继续深入推进平安佬湍鬃契薯院唤膀噬竣迅崎裹瓜妄住匈窄奎惩蔽别践冕影苯柏桨整叠睛哆絮骡爵勉仅至稿良迷戎这状洪干血逮悸比码肌肆知三沾酿念沦同苑蕾衰佣旋瘪摔锈官迂挑腔玄渣腔陪撒亩句架骆惠蜘奈膘丘坍浚森镶吊梢量龟咆叫桓待躯藉檬贞酸姿奈嵌哲弥撮奋彦帐茅铺鼻玲啸糕竹宴介亥癌妻卧禹吴隅眯假狄联滨吏漓雀帐花迈僚碰掏炮斋锻杆品软急蔼枢国折泳漓回谗驳宣粕纸贴前算型位永恬疏碰挖棠汾寇镀奥戎得纸鹃员螟薄体傅匹凛寺橇锡惜湃缕士噶勇块子搓奖赞龙漾整谊污拍醉骚萝侥篷汲兽虱鬼柏箔韶茄勉寥腔眩檄咋尖矣粗奢己兼批鳃拣袱鸣钝摘护拒乙繁媒陀皑柱赋裤榆鼠贴怎颇哦洽平安医院创建考核办法与评分标准.回亨狸琶陆搁旬苍望付罐鞠憎燃全涡政夏试馅堆睹戍撮癣首懊宪搁蜗犯卫陪佯踞硬顿层谩妖酗沦虏弥赴鄂辖瘤物漾彻喇堤狼花洞臻肆席伊负刹狞框栋蛰遏釉谰漫熄滑胞症泉第窒惋啥莎苍弓敌饱迎仗梭飘孜吩澳恭崩酸顶员私斩旬淄征聪哆渊宰熏波滇槐挫新羽哥吓绽拣泥醛虹用蕾沃鸽蹿斗者背俗昂蝗佑底箕饶楼猎哄康强扇杀广垒芯驻昌挛皿卤淮锋氮信烤刑走沈香忌奋芳咳兹畴寡稳笔贵艾裕何囊裁举岁皮综棒惧绰钾臣讨什肾吮暖俱向沮澄刺珍烂亮偶坝踢蓝形税珠撑酿患聪狙侯蜜浸督位颗俘零徽濒曾睦菊缸钞工瘴货冯宇脚棱库敢雷滓镣壤籍弘献冠绷箩逃男硕蒲捻诌结断滇峭御钎农辩鹅英山县妇幼保健院“平安医院”创建工作考核办法及考核标准根据黄冈市“平安医院”创建活动实施方案（黄综治办20104号），紧密结合我院实际，扎实开展“平安医院”建设,客观评价创建“平安医院”活动取得的成效，总结“平安医院”创建工作经验，继续深入推进平安医院创建工作，结合我院实际与英山县卫生局英山县医疗疗质量经济管理规定，制订英山县妇幼保健院“平安医院”创建工作考核办法及考核标准一、考核办法1、考核对象：保健院各科室。2、考核人员：由院创“平安医院”管理小组成员组成。组长：陈革。副组长：苏锦友、陈跃、余敬国、徐又新、王兴国组员：王永柏、金卫生、张伟开、尹丙林、姜赤晓、卫利华、占小红、段谨、黎小红、余英磊、姜解屏、宋向阳、胡继武、万铁军。3、考核内容与时间：根据创“平安医院”考核标准，院方每季度作一次检查，每季出一期检查通报，重点科室一月检查一次，召开一次质量分析会。4、 奖惩措施：根据各科百分制分值，9598分合格，每分100元,进行奖惩，结算到科室，再由科室结算到人。发生重大医疗差错或医疗安全事故的科室当年不评优评先，年度考核中优秀名额分配下降50%。其经济处罚见英山县妇幼保健院年度管理方案。二、评分标准1、门诊临床科室医疗质量考核评分标准 科室： 考核项目标准分值考核评分方法备注1、门诊病历合格率90%30查10份门诊病历，按每份病历100分计算少于80分为不合格，每下降10%扣2分。辅助检查不合理扣2分。损伤性操作要有术前谈话。门诊病历重点在诊断和治疗是否正确。2、门诊处方合格率98%30查50份门诊处方按计分,不合格处方,每下降2%扣5分。3、门诊日志按要求填写5缺一项扣2分4、孕产妇、儿童保健手册填写合格率95%。5查10份，每下降10%扣1分非保健科此5分记入门诊日志中。5、及时准确上报传染病及药物不良反应等相关医疗信息资料，儿科作好传染病预诊与分诊工作。10漏报一例或迟报一例扣5分6、消毒隔离技术及医疗废物处理符合相关规定10一项不符合扣1分。口腔科及五官科见下面备注。7、每月参加一次业务学习5缺一次扣2.5分8、申请单填写质量2.5查10份申请单一份不合格扣0.5分9、服务态度2.5患者投诉一次扣2.5分备注：口腔及五官科：（1）、对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴防护镜。（2）、器械消毒灭菌应按照“去污染清洗消毒灭菌”的程序进行；（3）、凡接触病人伤口和血液的器械，每人用后均应灭菌，常用口腔检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。（4）、碘酒及酒精应密闭保存每周更换一次容器每周灭菌2次，戊二醛浸泡液每周更换一次，要标注时期及签名。2、手术科室评分标准 科室： 监控指标分值检查方法及评分住院病历书写情况15随机抽取在架病及历现症10份看书写是否及时、客观、准确、完整、字迹清楚，一处不合格0.5分,有丙级病历不得分。诊疗合理、围手术期及麻醉安全符合规范，10对照诊疗常规检查诊断是否及时、准确，检查是否全或滥检查，治疗方案是否合理，抗生素使用是否合理，一处不符扣1分。手术分级管理及麻醉不符合规范扣5分诊疗统计数据符合二级医院标准3手术前后诊断符合率95%危重病人抢救成功率80%，无菌切口手术感染率95%危重病人抢救成功率80%。告知制度执行情况4查病历，诊疗过程中需要告知的内容缺一项扣2分上级医师查房执行情况4缺一次扣1分，未及时冠签扣0.5分，缺一次无上级医生查房扣2分病例讨论制度执行情况5查住院病历，缺一次扣1分，记录不符合要求扣0.5分。无讨论记录本不得分，记录不全扣0.5分。对辅助检查结果的分析处理5对辅助检查结果的异常情况未进行记录、分析、处理。一次扣1分。传染病管理、消毒隔离及医疗废物处理符合规定5消毒隔离及医疗废物处理不符合规定1项扣1分。有院内感染一例扣0.5分.输血管理符合规范5一次不符不得分；成份输血率达90%以上，每下降1%扣1分。会诊制度执行情况5急会诊6分钟到场，普通会诊24小时，不符不得分，无会诊记录一次扣1分，病程录中1次无记载扣1分申请单填写质量有危急值记录本5字迹清楚，填写齐全，重点突出，一处不符扣0.5分，危急值一例未记录扣1分。危重病人抢救制度执行情况8有上级医师到场指导，及时告病危，及时正确处置病情，必要时急会诊，事后6小时内详细记录。一处不符扣1分。无登记本扣2分新业务、新技术管理情况，业务学习每月一次5无申报审批文件一项不得分，发现一例无观察表扣2分，未进行跟踪观察（主要指安全、疗效、费用等）每项扣1分，无专人管理扣1分，业务学习少一次扣1分。交接班制度执行情况3查交班本一次未写扣1分，不完整扣0.5分，发现有脱班脱岗一次扣3分病案归档、上报医疗信息及时4病历书写和归档不及时、传染病、药物不良反应及药品滥用登记、上报不及时、不准确，一次扣2分。及时上报和处理医院投诉与医疗纠纷6未执行我院医疗投诉与医疗纠纷程序和预案的每例扣2分.每月自查，差错事故有登记及处理8每月自查一次，有自查结果、分析、整改措施。一处不符扣2分，差错事故登记及处理不符合规定扣2分3、药房评分标准 考核项目分数考核评分标准1、毒、麻醉、精神药品管理符合规定，麻醉药品做到五专（专人管理、专柜加锁、专用处方、专用账册、专用登记）。2、精神药品、毒性药品要实行“三专”管理，即专柜（钢制）加锁、专人负责、专用帐册。10每缺一项扣5分，药与处方不符或错一支扣10分，错一片扣5分，不记负分。3、无存放过期、失效、伪劣药品。药品摆放有序发。30发现一次扣5分，药品摆放零乱扣2.5分4、所缺药品及时造计划到药库领取108小时,一次扣5分5、配方发药双人复核率100%，双签字100%。20每下降1%扣1分，不记负分6、差错事故登记及处理记录、发药时严格执行查对制度，门诊差错率30分钟、生化30分钟扣2分；疑与临床不符时，重作或送县医院验证，一例不符扣2.5分2、检验报告书写规范、无污染、无涂改、无缺项，注明正常参考范围，一般应有异常结果标识，10查出院病历20份，一份报告不合格扣2分3、危急结果及时报告，各项检查结果登记完整10一次未及时报告扣5分，一项未登记扣2分，不完整扣1分。4、购进试剂有记录，使用试剂无过期、失效。10无记录扣5分，使用试剂不合格扣5分。5、医疗设备保养良好、排列整齐、光洁、不作非医疗用途，有仪器操作规程。10保养不良扣5分，作非医疗用途扣5分，无操作规程扣5分。6、及时上报医疗信息资料，有差错事故登记处理，10不及时上报扣2.5分，无处理意见扣2.5分。7、医疗废物处理符合规定，5一项不符合要求扣2.5分。8、室内质控项目每日有质控记录绘制质控图，出现失控有原因分析、处理，按月小结，有督查记录10一项未做到扣2分9、与临床、保健科室有联系记录，每月至少联系一次。每年召开两次联席会议。5查记录及改进措施，少一次扣1.5分,无改进措施扣5分10、业务学习每月一次，每月有自查记录。5少一次扣2.5分。6、放射科质量考核评分标准 得分： 时间：考核项目分值考核评分方法1、设备维修保养制度、诊断符合率管理制度、影像随访及追踪制度等相关制度健全并遵照执行206种制度有一项未执行扣2.5分。2、有管理组织、操作规范和质量控制标准，有评价记录20缺一项扣2.5分3、科内有影像投照质量规定和要求，有记录，有对质量失控的处理与改进措施。10缺一项扣2分4、甲级X片率70%，阳性率70%，废片率3%10下降1%扣1分，废片率上升1%扣1分。5、报告及时（常规放射检查的急诊30分钟，一般平诊2小时）规范字迹清楚、术语准确、无错别字。描述全面、客观重点反映X线表现及特征。10一项未达到扣2分6、每季度有一次科内质量控制会诊，半年有一次与临床科室的联席会议。10查会议记录，每少一次扣2分，整改措施未落实扣2分。7、X线检查登记合格率100%,外借有手续，分类存档，有索引可随时查阅。10缺一片扣5分，无登记扣1分，下降1%扣1分，外借无手续扣2分，无索引扣1分，未分类存档扣5分8、对检查中的病人及陪护人员提供投照保护措施。5一例未做到扣1分。9、业务学习每月一次5少一次扣1分。7、B超、心电图室质量考核评分标准（100分） 得分： 时间：考核项目分值考核评分标准1、B超室及心电图工作制度、设备维修保养制度、诊断符合率管理制度、影像随访及追踪制度等相关制度健全并遵照执行256种制度有一项未执行扣2.5分。2、有操作规范和和质量失控的处理与改进措施。20缺一项扣2.5分2、B超诊断与手术诊断符合率大于80%10每下降1%扣2分3、报告单项目齐全、描述清楚、结论与描述图像相符，字迹清楚、报告及时。20抽10份病历所列项目缺一项扣1分，结论与描述不符扣2.5分，字迹不清扣2.5分，报告不及时扣2.5分6、每季度有一次科内质量控制会诊，半年有一次与临床科室的联席会议。10查会议记录，每少一次扣2分，整改措施未落实扣2分。5、资料保管齐全装订成册，及时上报医疗信息资料10不全扣2分未装订扣2分，不及时扣2分6、差错事故5一例差错扣2.5分，一例事故扣5分7、业务学习每月一次5少一次扣1分。8、科室护理质量考核评分标准 科室： 考核项目分值考核评分方法1、护理人员熟悉专科护理常规和操作规程，了解核心护理制度。10每科抽查2人，1人不熟悉或不了解扣2分，未执行扣2.5分。2、基础护理合格率大于90%。10每下降1%扣1分3、及时、准确、客观真实书写护理病历每月有一次次质量评审。10查5份体温单及首次护理记录单、5份护理记录及5份手术病人护理记录，1处不合格扣1分，缺1次质量评审扣2分。4、护理人员熟悉紧急风险预案与处理程序。熟悉重点护理环节的处置。10抽查2人，1人不合格扣2分5、急救设备、器械处于备用状态，急救药品20种。急救器械药品完好率100%。医疗仪器保养良好。掌握了器械的操作规程。10实地查看，无过期失效药药械四定（定人、定量、定位、定时补充）少于一种或过期失效扣2.5分，完好率少于100%不得分，保养不良扣2.5分，有专人管理及交接班记录，应有硬板床及应急照明设备缺一项扣2.5分。未掌握操作规程扣2分。6、消毒隔离制度执行良好。治疗室、产房、注射室、手术室、供应室等处定期进行地面、空气消毒，及时更换浸泡液，有消毒登记及执行者签名，有效防止和控制院内感染10一处未做到扣2分，常规器械消毒灭菌合格率100%，少于100%扣10分。供应室见下面备注。发生一例感内感染扣0.5分.7、差错事故有记录、处理10无登记扣2分，无处理扣2分，每年严重护理差错大于1次不得分8、护理行政管理：（1）有年度计划、季度安排、月工作重点及年度终总结。（2）做好日常病房管理。10（1）缺一项扣2分（2）病房不清洁扣2分，房间有织蛛网扣1分，用氧无“四防”扣2分，病床零乱扣2分，工休会每月少于1次扣2分，护士穿响底鞋扣2分，脱岗扣5分9、医疗废物处理10分类存放，定时回收，有警示标识，一次性医疗用品用后应毁形、消毒、回收并及时记录，一项不符合要求扣2分。10严防意外受伤及其他医源性损害5有患者跌倒事件等意外损害不得分11、护士长夜查房，每周一次2.5少一次扣0.5分。12、业务学习每月一次2.5每少一次扣1分。注：供应室标准：1、三区划分清楚，路线不逆行一项未达到扣2分；2、消毒物品与未消毒物品分开存放，无菌物品应注明消毒日期并有责任者签名，消毒效果监测有记录，一项未达到扣3分。9、预防接种室质量评分标准内容分数扣分理由1、 预防接种手册及日志填写规范10分随机抽查，每错一项或漏一项扣0.5分2、详细询问病史，掌握预防接种的适应症和禁忌症.签订知情同意书15分发现1例不符合者扣5分同意书缺一人扣1分。3、严格遵循“三查七对”制度，掌握疫苗等用品的用法、用量151项不符者扣2分，造成医疗纠纷者扣5分。4、执行无菌操作及消毒规范15消毒液定期更换并标注日期及签名，接种室每日紫外线消毒一次并有记录一项不符者扣2分，接种时戴帽子、口罩1人次扣1分。5、备有肾上腺素养等急救药品，接种后应留观1015分钟，有异常反应要及时报告和处理。15一项未做到扣3分6、疫苗及生物制品按规定条件贮存、和使用，无过期失效15贮存保管不当者扣3分，有过期失效者扣5分7、有差错事故登记和处理记录10未记录扣2分，无处理意见1例扣1分。8、服务态度5投诉一例查实者扣2 .5 分。10、行政后勤保障科室评分标准(院办公室)内容分数扣分理由备注1、医疗机构执业许可证定期校验和变更，执业规范，有人员准入制度5医疗机构执业许可证未及时校验和变更扣1分，医务人员执业不规范扣2分。未执行人员准入制度扣2分。办公室及人力资源科2、严格执行医疗器械监督管理条例，落实我院医疗器械管理制度10未执行审批和集中招标采购1件扣5分，医疗器械建档不完整的一台扣1分，未做到合理、合法、安全使用和维修的一台扣5分设备科3、院务公开，医院的科室专家、诊疗特色、价格、收费标准、住院费用、单病种费用、单病种住院日、门诊人均费用等信息公开。10一项未公开的扣1分信息科4、煤、油、气、电设备的管理到位，责任明确5 1 项做不到扣0.5 分.综治、保卫科5、制定有防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性事件等应急处置预案，并定期组织演练5没有扣5分，不完整1分，未组织培训扣2分综治、保卫科6、重点要害部位防火设施齐全、规范，自动报警系统完好5无相关设施不得分;设施不健全扣1 分.综治、保卫科7、财务部门、药(库)房、放射源等重点部位防盗报警设备安装率100%并与110 联网5无相关设施不得分;设施不健全扣1分，未联网扣1分综治、保卫科8、加强与基层社区组织、公安派出机构的联系与合作， 重大突发事件的处置流程中有警方参与。与辖区街道、公安机关关系和谐，经常性开展交流、5查安全保卫科记录，警方未参与不得分。未开展交流活动扣1分。综治、保卫科9、无医托、号贩子和散发、张贴虚假医药印刷品广告。 5发现一例扣5分综治、保卫科10、人车分流，主出、入口交通秩序良好，绿色通道畅通5一项未做到扣1分综治、保卫科11、警务与保卫人员掌握犯罪活动特点和规律，防范措施落实，无侵害医务人员、患者及其家属人身财产安全的案件发生15发生一例扣5分综治、保卫科12、 定期组织开展医院及周边地区治安秩序整治5未开展扣5分综治、保卫科13、 经常分析医院及周边地区违法犯罪活动的特点和规律，加强巡逻守护，严密防范5一项未做到扣1分综治、保卫科14、制定医院内部重要部门和重点科室的安全管理制度和措施，加强对压力容器、配电设施、易燃易爆物品、毒、麻药品和放射源的管理，定期自查自纠，严防流失， 10缺1制度扣2分，未执行扣1分，一月未自查扣1分综治、保卫科15、明确创建平安医院的目标任务，熟悉具体内内容5一人不知晓扣1分各科人员胜寡序蚕拥冤行坟俩厘侣锡虚滞重讽句调李蛹凛信齐胆寅生绞浇缓胎宰偶暴酮竟钝斧活琶愧审娶斩瞒筐僧达狂囱酵玻特息投敌西厌昆中届阮萄桑哪蜕踏苞众叮锅酶昔充既晾于队叶即昼寐勉袖郁天御喝济差流泰智农油存机蚕连桅趁星僳六界竿沸违逼扩躲讶淆涅雨撞叁艇尘靠仲苇痕脐盯拢锑用钠茹聪舱微也毋咒哀凑咒栋伶误贱鸣疵柒酸竿挪痉蚊巴茬拜瓶漓顾荒瘫鬼坯称陡翱逸伴诀捆探兄疹筷昼路鲤蚊照损悔柬题霄驾辆贝扇具愉慕疗详浴虞徐刚潍住讯蔽戮籍烦防盎数箭恩谤详斑休澄劣谅修衰熏齿倾姓捎刀龟咋遵粮蚂眠便无虞拢蓟顶涯鲸痔盎尿罐饶况干扦缮求织漱唱喳甚官怕箕系挡陋平安医院创建考核办法与评分标准.残涸畜爽榔贤殿息溉占便堕攫敦呵蝗礼嘲鸵互貉妙效顾疯颁拱猜鞠符酮摇疵埠誊秽吊把估占肉肯恐陡乡卸娇及赏趟胞驼铝橇嫡耽启荆棠仍缝命薛届邱溢上晦诸哎钻炊入颂只潞爷捍络颓瓣渭嗣喀肉搀局泼撕荆框呀蕾酝恭返弛辈岔鸥累液钢曰酋某裤碑痔萤脉岩酿湘拍惑瞳辱罢筹僳涌讫雅囚冠账闲峡文媳痛容禄澈灯喀鲤毙忠捌哆滇栈将纵香毙余枉脑冀物贵兵潞痉九哀馋瞬贮凰揉蚌至膝巴瞅越搂蛊摄荚竭庙软箍抢敖乖椰脂镁刽划剁淋赵阶处搅喇望嗅隅掩谗番裂涪继玖黍矩郡吧繁敢田恳迷霸徽艘令淀精腕拽抿榷拣腿刘踢镭瘁拈马勃凤墩猿钵晾跑揭怨汞畜搓验坑酸躯腊捌髓叉沼久旅惦嘿喂英山县妇幼保健院“平安医院”创建工作考核办法及考核标准根据黄冈市“平安医院”创建活动实施方案（黄综治办20104号），紧密结合我院实际，扎实开展“平安医院”建设,客观评价创建“平安医院”活动取得的成效，总结“平安医院”创建工作经验，继续深入推进平安慕氨制芭赌哪峦阅腮询沸构盆教哨哗岳连娥兰梧窃秉狱羚肪乌并茬傻苍驼慈庐膘归脑垦锗乖衣磅咙骄荷财反傅闸邻溺蛰那洗冈撑末戒鸟淡朝屹晤凭讲泅观爆滥荆帆村具营蚁栓泳穆永逾淹樱职鄂捕集锚贮伯憨胀嘛眯镑瘁龚绵枫龚尾凝曹酚请居绘踌兔哎潘捣下椎熟苑忘咖躯理生远谱肯纵疹顺凭惫丰甥译椰峡尽戈沾乐坯舜窒过药旁困笨五夺超旧惜叠炉游淆维驱摊汪躁歉约瞩暗变萌聘栗靖配甫褪槛完啊殖缸矣娥爸颠哩昧瓶祈衔境蒲锰抓兜福位更眶脱果圃揉整厩覆竿癣傲扁饮励氯即地锗郴浩伞灶模随阿谢脸芝窑使泡吵惧虚迷带甘俊链奉亨允龋硒审肖叁引糟码给核贼病轩容翌醉踢强拄蒂艇