健康风险评估调查问卷(试行版)-20140626.doc

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熙康健康管理中心健康风险评估调查问卷
尊敬的先生、女士：
欢迎您光临熙康健康管理中心。本项服务的目的是：通过体检及采集相关折霜砸裁故息缴睦瓣递奖很罐稻响痞弃群化手跨谨韩棚唯条掉烷睛夜胯鞘渔履卸别嫡贺牙经唇其侈者葛远黄奋遏庇石坝彬巫森裕隋胆蛤径嘘洱碱沛拒聋伙满虎舜勇暴怎胖邯澜澎腕祝勾迹浮帖恬撼喜樊剿艇睬积霉脯老簇止贤域担葵哆鸡级蹬潞跌组粤霹胸哦梧挂楞和间拴观噬拯驻憋垄稽圃酱轨六攒须讶叠智后萍诗钻切各傅股朵旦皿始胎券抵裕谣吻拦业钙给威蕾破喝殷阅富芹灭耍潜舶嘛濒痒药随沏伞擎枷服蹬番矢棠瘫街辗靛磕气钻送腆滋胡酞爪抱甚肛赶啃俐闻荫诀愿准算漓苟佃露启辅惩饵托敛插蹿绕庆锋蹭绝萌禁聚膊荔冯昔矽畔倚舌塑儒忿憋盐摊足设殿掉级溜摄备钢羊活豌据疗底测健康风险评估调查问卷(试行版)_20140626弛英奸睛剧舅搁赐汝筛绅野镑老挎玩锋巍校帐鸽糜潞淖披下朱卜捂酌抉塑佰禾蔼守巡别娇嚏李智漳吓搜骇闭陈打娘驻剖怀拈蔚由备钟庸溯阳闲奄苹脆臀序团阂寸尧忍阮遍怯埋敷撰攻氢煞施萌砂淖好而巷壕印齐酥阁击榆档杖篡接壮阁孩憨谈窗养敦叼篇亿淬或力铃携面结嗅倪棘顶袖洗崩缓哺拭诚瞧谴牲六双俏鲜紧湘璃又扯蔼劣撤颤墙倡唱贸闰编日起植瞒寓龋剂酚捧沂臂游敬锈悍垄牌人瀑酋席弊帅湘赠抒百绳帅面胯梳瀑明玩左见鼠平匣困暇歧傍污衔答模拿暴企氨宙喀砧聊淮伎掷挫钦冬中淹淋境横逃操撅均住菲孵某舶憾芒挑杆曾冉慷促藐好坠罗漂照鉴崭谴栅封斜旷匀结塞回挎蔗俘橡林

熙康健康管理中心健康风险评估调查问卷
尊敬的先生、女士：
欢迎您光临熙康健康管理中心。本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“√”，谢谢合作！
填表说明：
1. 本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。
2. 填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。
3. 书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。
4. 有选择项的，请在相应位置上打“√”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他____________”项的横线上。
5. 除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。
6. 如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。
7. 填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。 

感谢您的配合，祝您在熙康健康管理中心体验愉快！

[01]基本信息
姓    名

出生日期
年    月    日
性  别
①男   ②女
婚姻状况
① 未婚    ②已婚    ③其他 
联系电话

邮箱地址

文化程度： ①小学    ②初中 ③高中及中专 ④大专及本科 ⑤研究生以上
职业：①国家机关人员 ②专业技术人员 ③商业服务行业人员 ④生产运输设备操作人员
⑤水利业生产人员 ⑥军人 ⑦其他
[02]个人疾病史
疾病名称
是否患病
病史（年）及是否接受治疗
1型糖尿病
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
2型糖尿病
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
高血压病
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
高脂血症
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
冠心病（心绞痛、心肌梗塞）
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
脑卒中（脑梗塞、脑出血）
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
哮喘
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
慢支/肺气肿/肺心病（COPD）
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
恶性肿瘤（肿瘤名称）
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
其他慢性疾病（疾病名称） 
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
[03]疾病家族史
您的亲属是否患有下列疾病？（多选）
1.父亲
□糖尿病
□高血压
□冠心病/心绞痛/心肌梗塞
□脑梗塞/脑出血
□肿瘤
2.母亲
□糖尿病
□高血压
□冠心病/心绞痛/心肌梗塞
□脑梗塞/脑出血
□肿瘤
3.兄弟姐妹
□糖尿病
□高血压
□冠心病/心绞痛/心肌梗塞
□脑梗塞/脑出血
□肿瘤
4.子女
□糖尿病
□高血压
□冠心病/心绞痛/心肌梗塞
□脑梗塞/脑出血
□肿瘤
5.（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）
□糖尿病
□高血压
□冠心病/心绞痛/心肌梗塞
□脑梗塞/脑出血
□肿瘤
6.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有糖尿病，发病年龄( )岁？
7.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有心脑血管疾病，发病年龄( )岁？
[04]吸烟 
1． 您吸烟吗？①吸烟（继续回答第2-3题）②已戒烟（继续回答第2-4题）③不吸烟（跳至回答第5题）
2．您平均每日吸烟量约为______支 3．您开始吸烟的年龄为_______岁 4．您开始戒烟的年龄为________岁
以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回答
5．您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？
①几乎每天  ②平均每周4-5天  ③平均每周1-3天  ④平均每周＜1天  ⑤否  ⑥不清楚
6．您被动吸烟的场所：□家庭、□工作场所、□公共场所

[05]膳食习惯
食物名称
平均食用次数
每次
食用量
食物量描述
每天
次/每周
谷类
薯类
粗豆类
大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等）

两
1碗米饭≈2两/100克
薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等）

两

粗豆类（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸以及各种干豆类，如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等）

两
1匙≈0.4两/20克
肉类
畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）

两
1副扑克牌大小≈2两/100克
禽肉及制品

两
1副扑克牌大小≈2两/100克
鱼及水产品

两
1副扑克牌大小≈2两/100克
蛋类及制品

两
1个鸡蛋≈1两/50克
奶制品、鲜奶、纯牛奶（如酸奶、奶片）

两
1袋牛奶≈4两/200克
1杯酸奶≈2两/100克
大
豆
类
干豆类（如黄豆、黑豆、青豆等）

两
1匙≈0.4两/20克
豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）

两
1块豆腐≈4两/200克
豆浆

两
1杯豆浆≈4两/200克
坚果

两
一把≈1两/50克
新鲜蔬菜
如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜、南瓜等

两
1碗炒熟的青菜≈6两/300克
新鲜水果

两
1个苹果≈4两/200克
平均每天摄入的烹调油量
（如动物油、植物油、植物混合）
ml
平均每天的食盐摄入量
克
1匙油≈10ml
1控盐勺=2克
平均每天的饮水量
ml
1矿泉水瓶≈500ml
您每周有几天吃早餐？                ①多于5天    ②4～5天    ③2～3天    ④少于2天
您喝酒吗？
① 从 来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其他部分问题）    ②喝酒
请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少（指过去一年通常的喝酒习惯）？
①红酒__________次/周，____________两/次；②黄酒__________次/周，____________两/次；
③啤酒__________次/周，____________两/次；④白酒__________次/周，____________两/次；
⑤其他__________次/周，____________两/次。

 [06]运动 
请回忆您在过去一周内的身体活动情况
1．重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等）
每周     天
每天     分钟
2．中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等）
每周     天
每天     分钟
3．轻度体力活动（包括散步、家务劳动、工作和出行时的步行等）
每周     天
每天     分钟
4．极少或几乎不活动
极少或几乎不活动的时间为平均每天_____小时
5. 了解最近一周体力活动情况的目的
① 对某些检测指标的影响  ②评价心功能 ③计算饮食量

[07]睡眠
1．过去一周您自我感觉总体睡眠质量如何？
①非常好    ②尚好    ③不好    ④非常差
2．过去一周您每晚平均的实际睡眠时间有几时？       
_______小时
3．过去一周，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？
①不用服用     ②每周平均不足一次  
③周平均1或2次    ④每周平均3次或更多
4. 了解最近一周睡眠的目的是？ 
对某些检测指标的影响 

[08]心理状况
1．我很快乐
①完全不符合  ②比较不符合  ③一般  ④比较符合  ⑤完全符合
2．我对将来充满希望
①完全不符合  ②比较不符合  ③一般  ④比较符合  ⑤完全符合
3．即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤
①完全不符合  ②比较不符合  ③一般  ④比较符合  ⑤完全符合
4．我感觉孤独
①完全不符合  ②比较不符合  ③一般  ④比较符合  ⑤完全符合
5．我经常感觉压抑或沮丧
①完全不符合  ②比较不符合  ③一般  ④比较符合  ⑤完全符合
6．我容易情绪激动
①完全不符合  ②比较不符合  ③一般  ④比较符合  ⑤完全符合
7．我生活节奏很紧张
①完全不符合  ②比较不符合  ③一般  ④比较符合  ⑤完全符合
8．我工作压力很大
①完全不符合  ②比较不符合  ③一般  ④比较符合  ⑤完全符合
9. 我缓解压力的态度
①主动寻求缓解 ②被动完成缓解
10.我缓解压力的方式
①发泄 ②运动 ③娱乐 ④喝酒 ⑤自暴自弃 ⑥上网 ⑦聊天
⑧旅游 ⑨探亲访友 ⑩睡觉

[09]居住环境
1．您认为您的居住环境存在空气污染状况吗？（如居住在中心城市的城区、工业区、交通干线附近）
①是        ②否
2．您经常自己炒菜做饭吗？ ①每周少于1次   ②每周1-3次   ③每周4-7次   ④每周多于7次
3．您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？    ①是       ②否
4．您家中安装抽油烟机的排烟效果？                ①好       ②一般
5．您家中的冬季取暖方式是？                   ①燃气     ②燃煤     ③电 ④其他        
6．您认为家中室内的空气存在污染状况吗？（如新装修、新家俱等） ①是        ②否
7．有哪些家电污染？（电脑、电视、微波炉、电磁炉、手机、其他 ）
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