妊娠梅毒患者围产儿结局调查及母婴传播风险预测列线图模型构建.pdf

传染病信息 2023 年 6 月 30 日 第 36 卷 第 3 期 Infect Dis Info,Vol.36,No.3,June 30,2023 232妊娠梅毒患者围产儿结局调查及母婴传播风险预测列线图模型构建陆 伟，宗继伟，堵惠霞 摘要 目的 调查妊娠梅毒患者围产儿结局，探讨母婴传播的影响因素，并依此建立列线图预测模型预测母婴传播的风险。方法 回顾性分析宜兴市中医医院妇产科 2018 年 3 月2022 年 3 月收治的 324 例妊娠梅毒患者的临床资料，记录妊娠梅毒患者围产儿结局。根据是否出现母婴传播将其分为传播组（32 例）和未传播组（292 例）。采用 Logistic 回归分析影响妊娠梅毒母婴传播的因素并绘制列线图模型，列线图的预测效能和区分度分别用 ROC 曲线和 Bootstrap 法。结果 324 例妊娠梅毒孕妇中，出现先天梅毒患儿 32 例。足月顺产 123 例，足月剖宫产 180 例，早产顺产 8 例，早产剖宫产 8 例，死胎 2 例，死产 3 例。低出生体质量 2 例，畸形胎 1 例。多因素 Logistic 回归分析结果显示，初检孕周、初检快速血浆反应素实验滴度1:8、梅毒未治疗、未规范用药、治疗1个疗程均为妊娠梅毒患者母婴传播的危险因素（P0.05）。根据多因素分析结果构建的风险预测列线图模型，经 ROC 曲线分析结果显示，列线图预测妊娠梅毒患者母婴传播的曲线下面积、敏感度、特异度分别为 0.853（95%CI：0.810 0.890）、78.12%、86.99%；经 Bootstrap 法对模型进行验证，一致性指数为0.837，校正曲线和标准曲线拟合度较好。结论 初检孕周、初检快速血浆反应素实验滴度1:8、梅毒未治疗、未规范用药、治疗 1 个疗程均为妊娠梅毒患者母婴传播的危险因素，基于影响因素构建的列线图模型可为临床及早筛选高风险的母婴传播的妊娠梅毒患者提供参考。关键词 妊娠梅毒；母婴传播；围产儿结局；影响因素；初检孕周；初检快速血浆反应素实验滴度；列线图；预测模型 中国图书资料分类号 R735.7 文献标志码 A 文章编号 1007-8134(2023)03-0232-06DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2023.03.008Survey on perinatal outcome of pregnancy syphilispatients and establishment of risk nomogramprediction model for mother-to-child transmissionLU Wei*,ZONG Jiwei,DU HuixiaGynecology and obstetrics,Yixing Traditional Chinese Medicine Hospital,214200,China*Corresponding author,E-mail:AbstractObjectiveTo investigate the perinatal outcome of pregnancy syphilispatients,explore the influencing factors of mother-to-child transmission,and establish a nomogram prediction model to predict the risk of mother-to-child transmission.Methods The clinical data of 324 pregnant women with syphilis who were admitted to our hospital between March 2018 and March 2022 were retrospectively analyzed.Perinatal outcomes were recorded and the patients were divided into 2 groups based on the presence or absence of mother-to-child transmission:a transmission group(32 cases)and a non-transmission group(292 cases).Logistic regression analysis was used to identify factors associated with mother-to-child transmission of syphilis during pregnancy,and a nomogram model was developed.The predictive efficacy and discrimination of the nomogram were evaluated using receiver operating characteristic curves and the Bootstrap method,respectively.Results Among 324 pregnant women with syphilis,32 cases had congenital syphilis.There were 123 cases of full-term delivery,180 cases of full-term cesarean section,8 cases of preterm delivery,8 cases of preterm cesarean section,2 cases of stillbirth,3 cases of stillbirth.There were 2 cases of low birth quality infants and 1 case of malformed fetus.Multivariate Logistic regression analysis showed that the gestational week at initial pregnancy examination,the first rapid plasma reagin test titer 1:8,untreated syphilis,non-standard medication and one course of treatment were risk factors for mother-to-child transmission of pregnancy syphilis(P 0.05).The risk prediction nomogram model was constructed according to the results of multivariate analysis,and the receiver operating characteristic curve analysis results showed that the area under the curve sensitivity and specificity of the column diagram for predicting mother-to-child transmission in pregnant syphilis patients were 0.853(95%CI:0.8100.890),78.12%and 86.99%respectively.The Bootstrap method was used to verify the model,and the consistency index was 0.837,and the calibration curve and standard curve fitting were better.Conclusions The gestational week at initial pregnancy examination,the first rapid plasma reagin test titer 1:8,untreated syphilis,non-standard medication and one course of treatment are all risk factors for mother-to-child transmission of pregnancy syphilis patients,andthe nomogram model based on influencing factors can provide a reference for clinical early screening of pregnant syphilis patients with high-risk of mother-to-child transmission.Key wordspregnancy syphilis;mother-to-child transmission;perinatal outcome;gestational week of the initial examination;initial rapid plasma reagin test titer;nomogram;prediction model作者单位 214200，宜兴市中医医院妇产科（陆伟、宗继伟、堵惠霞）通信作者 陆伟，E-mail: 梅毒是一种由梅毒螺旋体感染引起的威胁人体健康的慢性传播疾病，主要通过性接触、母婴、血液等方式传播1。对于妊娠梅毒患者，梅毒可通过脐静脉及胎盘由孕妇传给胎儿，可能引起胎儿生殖器出现斑点、脓疱、溃疡等症状，甚至导致胎儿残疾或死亡2，因此需评估妊娠梅毒患者出现母婴传播的影响因素以指导临床早期干预及制定合理的治疗方案。目前临床虽已有关于妊娠 传染病信息 2023 年 6 月 30 日 第 36 卷 第 3 期 Infect Dis Info,Vol.36,No.3,June 30,2023 233梅毒患者出现母婴传播影响因素的相关报道3，但侧重于对各个危险因素的罗列，尚未有将多个风险因素进行整合以个性化预测的研究。列线图模型是以多因素分析为基础，通过整理合并大量影响因素，将复杂的预测指标简化成简单的数字，准确预测个体某事件的发生概率，具有应用简便、直观等优点4-5。基于此，本研究通过收集并对比妊娠梅毒患者临床资料，记录围产儿结局并分析梅毒母婴传播的影响因素，依此建立预测模型，以期为临床防治梅毒母婴传播提供参考，现报告如下。1 对象与方法1.1 对象 研究对象为宜兴市中医医院妇产科2018 年 3 月2022 年 3 月收治的 324 例妊娠梅图 1 患者入组流程图Figure 1 Flowchart of patient enrollment1.2 方 法1.2.1 病例资料的收集与整理 收集纳入研究的妊娠梅毒患者的一般资料，包括年龄、初次性生活年龄、产次、流产次数、死胎史、死产史、文化程度、婚姻状况、初检孕周、初检 RPR 滴度、梅毒治疗情况、规范用药情况、疗程（1 个疗程为2 4 周）、妊娠结局、胎儿性别、性伴侣数量、保护措施情况、母婴传播情况等。1.2.2 相关定义 初检孕周分为孕早期（怀孕 12周之前）、孕中期（怀孕 12 28 周）、孕晚期（怀孕 28 周直至分娩）；规范用药治疗为遵医嘱用药，未出现漏药、停药等情况；妊娠结局情况包括足月顺产、足月剖宫产、早产顺产、早产剖宫产、死胎、死产、畸形胎、低出生体质量儿，其中足月顺产指妊娠期 37 42 周之间经阴道自然分娩；足月剖宫产指妊娠期 37 42 周之间经腹部取出胎儿；早产顺产指妊娠期 28 37 周之间经阴道分娩；早产剖宫产妊娠期 28 37 周之间经腹部取出胎儿；死胎指妊娠期胎儿在子宫内死亡；死产指妊娠期满 28 周在分娩过程中胎儿死亡；畸形胎指胎儿发生一定程度畸形；低出生体质量指胎儿出生体质量 2500 g。1.2.3 先天梅毒诊断标准6 新生儿梅毒血清学检查阳性，非梅毒螺旋体滴度持续上升或母亲 2毒患者。患者年龄 24 43 岁，平均（29.263.24）岁。根据是否出现母婴传播分为传播组（32 例）和未传播组（292 例）。纳入标准：临床诊断为妊娠梅毒患者 快速血浆反应素环状卡片试验（rapid plasma reagin circle card test,RPR）和梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验均为阳性；接受治疗的患者均采用苄星青霉素治疗；均在我院孕检及分娩；临床病历资料完整。排除标准：重大脏器功能不全者；伴有恶性肿瘤者；合并 HIV 感染者；孕期采用头孢曲松或红霉素等非青霉素治疗者；伴有精神疾病者；人工终止妊娠者；双胎/多胎妊娠者；对治疗药物过敏者。患者入组流程图见图 1。本研究经本院伦理委员会审核批准（编号：202208-003）。传染病信息 2023 年 6 月 30 日 第 36 卷 第 3 期 Infect Dis Info,Vol.36,No.3,June 30,2023 234个稀释度（4 倍）；暗视野显微镜下直接检测到梅毒螺旋体；新生儿出现与下列 2 个以上梅毒一致的阳性体征，如肝脾肿大、斑疹、黏膜损害、肢端掌趾脱皮、病理性黄疸、呼吸困难、梅毒性麻痹、低体质量、血小板减少和贫血。1.3 统计学处理 采用 SPSS 20.0 统计学程序分析，计量资料若符合正态分布用 xs 表示，2 组间比较采用成组 t 检验。计数资料用频数（%）表示，组间比较用 2检验。等级分布资料采用秩和检验。采用单因素及多因素 Logistic 回归分析法筛选妊娠梅毒患者母婴传播的影响因素，将单因素分析中P 0.05 的因素纳入多因素分析，Logistic 回归采用逐步向前法。采用R 3.4.3软件包绘制列线图模型，绘制ROC曲线评估列线图预测效能，当AUC0.75时，表明模型预测效能较好；采用 Bootstrap 法进行验证，计算一致性指数（concordance index,C-index），表 1 传播组与未传播组患者一般资料比较 例（%）Table 1 Comparison of general data of patients in the transmission group and the non-transmission group cases(%)指标传播组(n 32)未传播组(n 292)2/t 值P 值年龄(岁)27.894.2129.414.53 1.814*0.071初次性生活年龄(岁)22.132.3223.162.67 2.097*0.037产次(次)3.5570.059 117(53.13)203(69.52)115(46.88)89(30.48)流产次数(次)1.1840.276 119(59.37)201(68.84)113(40.63)91(31.16)死产史2.3130.128有4(12.50)13(4.45)无28(95.55)279(95.55)死胎史1.6810.195有3(9.37)9(3.08)无29(90.62)283(96.92)文化程度1.0310.310初中及以下15(46.88)110(37.67)高中及以上17(53.13)182(62.33)婚姻状况4.6760.096初婚13(40.63)142(48.63)再婚10(31.25)110(37.67)其他 9(28.13)40(13.70)初检孕周 14.3530.001早期12(37.50)156(53.42)中期11(34.38)114(39.04)晚期 9(28.13)22(7.53)*初检 RPR 滴度35.7500.001 1:8 8(25.00)221(75.68)1:821(75.00)71(24.32)梅毒治疗情况19.4360.001治疗23(71.87)275(94.18)未治疗 9(28.13)17(5.82)规范用药14.2850.001是12(52.17)231(84.00)否11(47.83)44(16.00)C-index0.5表示无任何区分度，0.5C-index0.7表示区分度较差，0.7 C-index 0.9 表示区分度良好，C-index 0.9 表示区分度较高。P 0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1 妊娠梅毒孕产妇妊娠结局情况 纳入研究的324 例妊娠梅毒患者中，足月顺产 123 例，足月剖宫产 180 例，早产顺产 8 例，早产剖宫产 8 例，死胎 2 例，死产 3 例。低出生质量 2 例，畸形胎 1例。其中 32 例出现先天梅毒，另 292 例未出现先天梅毒。2.2 传播组与未传播组患者一般资料比较 传播组初次性生活年龄以及初检孕周为晚期、初检 RPR滴度 1:8、未治疗梅毒、未规范用药、1 个疗程的例数比例高于未传播组（P 均 0.05）。见表 1。传染病信息 2023 年 6 月 30 日 第 36 卷 第 3 期 Infect Dis Info,Vol.36,No.3,June 30,2023 235 注：*.t 值2.3 影响妊娠梅毒患者母婴传播的因素 将一般资料中P0.1的因素作为自变量，赋值如下：年龄、初次性生活年龄（实测值）、产次（1=0，1=1）、婚姻状况（初婚=0，再婚=1，其他=2）、初检孕周（早期=0，中期=1，晚期=2）、初检RPR 滴度（1:8=0，1:8=1）、梅毒治疗情况（治疗=0，未治疗=1）、规范用药（是=0，否=1）、疗程（2 个=0，1 个=1），另将母婴传播发生与否（未发生=0，发生=1）作为因变量，自变量单因素多因素P 值OROR 95%CIP 值OROR 95%CI年龄0.0981.3680.901 2.076-初次性生活年龄0.0711.6800.963 2.932-产次0.0801.4180.934 2.152-婚姻状况0.1121.3150.875 1.977-初检孕周为晚期0.0015.392 1.931 15.0600.0035.1141.799 14.537初检 RPR 滴度 1:80.0016.068 2.190 16.8140.0015.8942.066 16.821梅毒未治疗0.0015.766 2.077 16.0090.0015.6461.963 16.239未规范用药0.0015.562 1.999 15.4730.0015.4141.894 15.480治疗 1 个疗程0.0015.073 1.821 14.1410.0054.8741.711 13.883表 2 单因素和多因素 Logistic 回归分析结果Table 2 Results of univariate and multivariate Logistic regression analysis2.4 梅毒出现母婴传播的列线图模型的建立及验证 将 5 个由多因素 Logistic 回归分析筛选的危险因素作为研究指标，构建妊娠梅毒患者出现母婴传播的风险预测列线图模型（图 2）。列线图应用如下：根据列线图可得到每个预测指标对应的分值，每项分值之和被记录为总分，与总分相对应的预测概率即为妊娠梅毒患者出现母婴传播指标传播组(n 32)未传播组(n 292)2/t 值P 值疗程11.2520.0041 个10(43.48)43(15.64)2 个13(56.52)232(84.36)分娩方式 2.3750.123阴道分娩17(53.13)114(39.04)剖宫产15(46.88)178(60.96)胎儿性别0.6340.426男20(62.50)161(55.14)女12(37.50)131(44.86)性伴侣数量(例)1.4020.236125(78.13)251(85.96)2 7(21.88)41(14.04)保护措施情况2.2340.693避孕药 8(25.00)76(26.03)避孕套17(53.13)176(60.27)未采取措施4(12.50)28(9.59)其他3(9.38)12(4.11)续表 1进行单因素分析，结果显示，初检孕周为晚期、初检 RPR 滴度 1:8、梅毒未治疗、未规范用药、治疗 1 个疗程为妊娠梅毒患者母婴传播的危险因素（P 均 0.05）；将单因素分析中 P 0.05的指标纳入多因素 Logistic 回归分析，结果显示初检孕周为晚期、初检 RPR 滴度 1:8、梅毒未治疗、未规范用药、治疗 1 个疗程均为妊娠梅毒患者母婴传播的危险因素（P 均 0.05）。见表 2。的风险。ROC 曲线分析结果显示：列线图预测妊娠梅毒患者母婴传播的 AUC 为 0.853（95%CI：0.810 0.890），敏感度为 78.12%，特异度为86.99%，提示列线图模型具有较好的预测效能（图3）。采用 Bootstrap 法验证模型，计算的 C-index 值为0.837，校正曲线和标准曲线拟合度较好，提示模型校准度良好（图 4）。传染病信息 2023 年 6 月 30 日 第 36 卷 第 3 期 Infect Dis Info,Vol.36,No.3,June 30,2023 2363 结 论 梅毒的发生率逐年增加，妊娠梅毒是妊娠期出现或发生的潜伏梅毒或活动梅毒7-8，梅毒可由胎盘传导至胎儿，致使胎儿由于母婴传播而出现先天梅毒，甚至进一步导致胎盘管腔狭窄和小动脉内膜炎，破坏胎盘功能，使胎儿生长发育受限，继而出现早产、流产、死胎等现象9，先天梅毒的防治已刻不容缓。因此本研究通过探讨妊娠梅毒患者出现母婴传播的影响因素，为临床防控提供参考依据。本研究结果显示，传播组初次性生活年龄以及孕周初检为晚期、初检 RPR 滴度 1:8、未治疗梅毒、未规范用药、治疗 1 个疗程患者的比例均高于未传播组，但通过多因素 Logistic回归分析显示，孕周初检为晚期、初检 RPR 滴度 1:8、未治疗梅毒、未规范用药、治疗 1 个疗程是影响妊娠梅毒患者出现母婴传播的危险因素。孕早期进行梅毒检测可尽早发现并治疗梅毒感染孕妇，是预防先天梅毒的重要手段。高洁等10研究报道，孕产妇初次接受梅毒检测的时间越晚，发生不良妊娠结局的风险越高，梅毒患者孕晚期检测相对于孕早期检测，其不良结局发生率会升高 1.266 倍，增加母婴传播的发生率。RPR 滴度的高低与梅毒的活动性、传染程度相关，一般来说滴度越高梅毒越严重，传播性越强。Zhang 等11在研究中发现，孕产妇 RPR 滴度越高，不良妊娠事件的发生率越高，2 者之间呈正相关。Wan 等12、杨梅等13进一步研究发现，先天梅毒患儿的影响因素之一为孕产妇 RPR 滴度 1:8，与本研究结果一致，共同证明产前 RPR 滴度 1:8 会促进梅毒母婴传播的发生。防治母婴传播的重要措施为梅毒治疗，通过临床治疗可将梅毒螺旋体清除，遏制疾病进一步发展，有利于减少胎儿感染梅毒14。隐性梅毒均无任何临床症状，常不易诊断，从而出现梅毒不治疗情况。有研究报道，若孕期孕产妇未采取临床治疗，其胎儿感染梅毒的概率将增加 40%70%，显著提高先天梅毒的发生率15。杨红等16研究显示，妊娠期对梅毒患者进行规范化治疗可有效降低先天梅毒的发生率。黄欣欣等17通过对 149 例确诊梅毒的孕妇及患儿进行随访、统计和分析发现，接受 1 个疗程治疗其所生婴儿发生先天梅毒风险增加。2 个疗程梅毒治疗可增加胎儿和孕妇血药浓度，同时在孕晚期重复治疗可进一步降低胎儿梅毒感染几率，因此 1 个疗程治疗为母婴传播的危险因素。图 3 列线图模型预测妊娠梅毒出现母婴传播的 ROC 曲线Figure 3 ROC curve of maternal transmission of syphilis in pregnancy predicted by the nomogram model图 4 列线图风险预测模型预测妊娠梅毒患者母婴传播的校准曲线Figure 4 Histogram calibration curve of risk prediction model to predict mother-to-child transmission of syphilis in pregnancy图 2 妊娠梅毒患者出现母婴传播的风险预测列线图模型Figure 2 A nomogram model for predicting the risk of mother-to-child transmission of syphilis in pregnant women 传染病信息 2023 年 6 月 30 日 第 36 卷 第 3 期 Infect Dis Info,Vol.36,No.3,June 30,2023 237 列线图是以多因素 Logistic 回归模型中每个研究指标对预测事件的影响程度为基础，对各个研究指标的水平范围评估得分，继而利用预测事件发生概率与总得分 2 者之间相对的函数关系，从而得出预测事件的预测值，该种预测模式已在临床广泛应用18-19。本研究通过多因素 Logistic 回归分析筛选的危险因素，建立妊娠梅毒患者出现母婴传播的预测模型，ROC结果显示该预测模型具有较好的预测效能，并运用 Bootstrap 法行列线图验证，提示模型校准度良好。临床医护人员可根据每个指标相对应的评分以及发生率分析妊娠梅毒患者分娩先天梅毒患儿的概率，依据患者个人情况制定针对性的预防措施，减少母婴传播的发生。综上所述，初检孕周、是否规范用药、梅毒是否治疗、产前 RPR 滴度、疗程均是妊娠梅毒患者出现母婴传播的影响因素，且本研究使用的列线图模型预测妊娠梅毒患者出现母婴传播具有较好的临床价值，为筛查妊娠梅毒患者出现母婴传播的高危人群提供参考。本研究存在一定的局限性，本研究属于回顾性的单中心研究，且仅对列线图进行内部验证，后续还需多中心以及外部验证，进一步对该列线图模型的准确性进行评估。【参考文献】1 Ghanem KG,Ram S,Rice PA.The modern 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