特种设备作业人员考试申请表.doc

特种设备作业人员考试申请表
姓 名
张三
性 别
男
照片
身份证号码
440XXXXXXXXXXXXXXX
文化程度
初中
联系电话
(手机号码）
申请考核
作业种类
叉车司机
申请考核作业
项目（代号)
Ｎ2
是否委托考试机构办理取证手续：是 □否
工作简历
从XXXX年XX月至XXXX年XX月在　　XXXXXXXXXXXX （单位）从事 XXXX工作。
安全教育培训和实习证明、健康证明
张三同志是申请该考核作业种类的特种设备作业实习人员，于 2017 年 7 月至 2017年 12 月，参加了我单位培训部门组织的安全教育和培训,并于 2017年 7 月至 2017 年 12 月在我单位从事该项特种设备作业实习工作，已基本掌握了该作业项目的安全、理论和操作、管理知识，并且该申请人身体状况适应该申请作业项目需要。
特此证明！
工作单位（盖章）：
20XX年XX月XX日
相关材料
身份证原件及复印件1份
照片1张(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片）
学历证明1份（毕业证书复印件或学校证明）
注：锅炉水处理及焊工项目还需提交由医院出具的本年度的体检报告1份
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：张三 20XX年XX月XX日
注：1、报考安全管理员要求高中或以上文化程度，年满20周岁；其余项目要求初中或以上文化程度，年满18周岁。
2、报考叉车司机和起重机司机请填写附表，并提供指导司机（持证两年以上)的操作证复印件。
3、私人安装的电梯需要报考安全管理员时，没有公章可以凭电梯安装告知书复印件.
附表1
（ 叉车或起重机)司机培训实习见证表
实习指导司机
李四
初次领证日期
2015年7月
证件号码
440xxxxxxxxx
联系电话
手机
培训实习指导时间： 2017年7月1日至2017年12 月1 日
培训实习指导意见： 　　 张三 同志经我 180 天（培训）实习指导,已基本
掌握 叉车 驾驶技能（和应知应会)，愿向考试机构推荐考证。
指导司机签名：李四 20XX年XX月XX日
培训实习见证单位(盖章)：
20XX年XX月XX日
特种设备作业人员考核申请表
姓 名
张三
性 别
男
粘贴照片
通信地址
江门市XXX区XXX镇XXX路XXX号
学 历
高中
邮政编码
529000
身份证号
4407XXXXXXXXXXXXXXX
联系电话
（手机号码）
申请考核
作业种类
叉车司机
申请考核作业
项目（代号)
Ｎ2
是否委托考试机构办理领证手续： 是 □否
工作 简历
本人从XXXX年XX月至从XXXX年XX月期间，在江门市XXXXXXXXX有限公司从事XXXXXX工作。
安全教育培训和实习情况
本人于XXXX年XX月至XXXX年XX月期间参加了XXXXXXXXX组织的该项特种设备作业安全教育培训,并于XXXX年XX月至XXXX年XX月期间在江门市XXXXXXXXX有限公司进行该项特种设备作业的实习工作。目前,已基本掌握了该作业项目的安全、理论和操作、管理知识,且本人身体状况适应该作业项目的需要。
相关 资料
身份证扫描件
照片1张（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片）
学历证明扫描件（毕业证书或学校证明）
考试合格证明扫描件
□其他
声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：张三 XXXX年XX月XX日
特种设备作业人员复审申请表
姓 名
张三
性 别
男
照片
通信地址
江门市XXX区XXX镇XXX路XXX号
学 历
高中
邮政编码
529000
身份证号
4407XXXXXXXXXXXXXXX
联系电话
（手机号码）
申请复审
作业种类
叉车司机
申请复审作业
项目（代号）
Ｎ2
证件编号
4407XXXXXXXXXXXXXXX
首次领证日期
XXXX年XX月XX日
是否委托考试机构办理复审手续： 是 □否
用人单位
江门市XXXXXXXXX有限公司
单位地址
江门市XXX区XXX镇XXX路XXX号
单位联系人
李四
联系电话
(手机/办公电话）
工作 简历
本人从XXXX年XX月至从XXXX年XX月期间，在江门市XXXXXXXXX有限公司从事叉车驾驶作业工作。
安全教育和培训情况
本人自上期持证书以来,每年参加本单位组织的该持证项目安全再教育培训和学习，年度培训学习时间不少于20个学时。
复审
资料
《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间安全教育和培训证明
持证期间没有违章作业等不良记录证明
□其他(有关安全技术规范另有规定或考核大纲对身体状况有特殊要求的）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责.
申请人（签字)：张三 XXXX年XX月XX日
特种设备作业人员证补证申请表
姓 名
张三
性 别
男
联系电话
(填写手机号码）
身份证号
4407XXXXXXXXXXXXXXX
邮政编码
529000
通信地址
江门市XXX区XXX镇XXX路XXX号
工作单位
江门市XXXXXXXXX有限公司
单位地址
江门市XXX区XXX镇XXX路XXX号
作业种类
作业项目
证件编号
叉车司机
Ｎ2
4407XXXXXXXXXXXXXXX

是否委托考试机构办理补证手续: 是 □否
补证原因
因《特种设备作业人员证》遗失或者损毁需要补证。
申请人（签字）：张三 日期: 2017年 10 月 10 日