老年患者十大安全目标护理指引和流程.doc

标一：提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。
老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理指引
护理目标：提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。
操作重点步骤：
１、 身份识别：新入院病人有以下情况：意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）、精神障碍(例如：精神分裂症)、感觉器官功能不全(例如中风后表达性失语,混合性失语）,老年痴呆者；一律佩戴识别带“腕带”,住院期间一经脱落，应立即查对后补戴。
２、 状态识别：≥65岁的新入院病人，使用《首次护理记录单（老年科/患者）》;同时启用《老年综合征护理单》筛查现存或潜在的护理问题,根据评估上相应的护理单。例如：患者有跌倒迹象时上《跌倒护理单》。
３、 临床“危急值”指标识别：实验室的“危急值”指标，如：生化，血气分析；临床的“危急值"指标，如：生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒等;特殊检查的“危急值"指标，如:CT,MRI，B超等。根据各专科的疾病特点，规范不同专科老年患者“危急值"报告内容,启用相应的专科护理记录单,落实相应的护理措施。
４、 当老年患者出现护理疑难问题时，应及时组织专科护理会诊,利用医院的优质资源,发挥专科护士和临床护理专家的作用,采取有效的护理措施.
结果标准：
１、 提高了护理人员对老年患者有效识别的认识。
２、 及时处理老年患者的护理问题。
老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理流程
老年患者身份、状态、临床危急值指标识别

临床危急值指标识别
身份识别

状态识别

适用于：意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）、精神障碍（例如：精神分裂症）、感觉器官功能不全（例如中风后表达性失语，混合性失语）、老年痴呆者
包括：实验室的“危急值”指标,如：生化，血气分析；
临床的“危急值”指标，如：生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒；
特殊检查的“危急值”指标，如：CT，MRI，B超
适用于：＞65岁以上新入院的患者

使用《首次护理记录单（老年科/患者）》

患者出现疑难问题时，及时组织专科护理会诊
根据评估上相应的护理单。例如：患者有跌倒迹象时上《跌倒护理单》

佩戴识别带：腕带；一经脱落，应立即查对后补戴

由组长评估
用《老年综合征护理单》筛查现存或潜在的护理问题

责任护士向组长、护长或医生汇报

目标二：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全
老年患者用药安全的护理指引
护理目标：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全
操作重点步骤：
１、 医生开出药物后，需双人核对药物的名称、剂量、用药途径、给药的时间,确保正确给药.
２、 静脉给药：熟练掌握静脉穿刺技术,有计划保护外周血管；注意药物的配伍禁忌，不要同时使用不同同类型的药物在同一个肝素帽内滴入，以免药物互相干扰;对于高渗药物或细胞毒性药物，严防药物外渗，同时启用《药物外渗护理单》.
３、 口服给药：给药流程合理,给药前核对药品质量、剂量、和有效期;给药时要减少对护士的干扰，保证精力集中。
４、 长嘱药，指导患者用药并监督服药后才能离开；临嘱药或出院带药，注明用药的时间、次数、剂量，药物标签清晰，药名、包装、读音相似的药物要分开放置。
５、 对于认知障碍或记忆力衰退的患者，给药时需第三者在场.
６、 严密观察药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常时，停药并报告医生。
结果标准：
１、 患者获得准确的药物治疗。
２、 及早发现药物的不良反应,采取适当措施。
老年患者用药安全的护理流程
医生开出药物

严密观察药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常时，停药并报告医生
护士双人核对药物的名称、剂量、用药途径、给药时间

静脉给药：有计划保护外周血管
给药时集中精力，减少干扰
口服给药：给药前核对药品质量、剂量、和有效期

临嘱药或出院带药：注明用药时间、次数、剂量；药物标签清晰；
药名、包装、读音相似的药物，应分开存放
注意药物的配伍禁忌，不要同时使用不同类型的药物在同一个肝素帽滴入，以免药物互相干扰
长嘱药：指导患者用药并监督服药后才能离开

对于高渗药物或细胞毒性药物，严防药物外渗
对于认知障碍或记忆力衰退的患者，给药时需第三者在场

同时启用《药物外渗护理单》

目标三：提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生
老年患者跌倒的护理指引
护理目标:提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生
操作重点步骤:
１、 评估老年患者,对有跌倒风险者，如行走步态不稳、意识不清、运动障碍(如偏瘫,肢体无力）、视力障碍、服用镇静催眠药物、降压药、止痛药等因素，启用《跌倒护理单》，根据评估患者跌倒的风险程度，制定有效的护理措施.
２、 向有跌倒风险的老年患者及家属、陪护介绍病室的环境及安全措施,床头挂“防跌倒”警示牌。
３、 环境安全：行人通道无障碍物；室内灯光明亮；地板干燥；卫生间有扶手、防跌倒标识；拖地要有防滑标识.
４、 步态不稳、视力障碍的患者必需专人陪护;意识不清烦躁不安的,经家属同意使用约束带，同时启用《约束护理单》。
５、 卧床病人上床栏保护，并持“防坠床”标志，病人常用物品,应放置在患者易取到的地方;坐轮椅时系上安全带； 用平车时系安全带及上床栏保护。
结果标准:
１、 患者及家属掌握识别跌倒或坠床的危险因素及预防方法。
２、 措施得当，有效防止跌倒或坠床。
老年患者跌倒的护理流程
适用范围：行走步态不稳、意识不清、运动障碍（如偏瘫，肢体无力）、视力障碍、服用镇静催眠药物、降压药、止痛药等因素

启用《跌倒护理单》

给病人及家人介绍环境及安全措施，床头挂“防跌倒”警示牌
评估患者跌倒风险程度，制定护理措施

坐轮椅系安全带； 用平车安系全带及上床栏
卧床病人加床栏
环境安全：行人通道无障碍物；室内灯光明亮；地板干燥；卫生间有扶手、防跌倒标识；拖地要有防滑标识
步态不稳，视力障碍的：需专人陪护
意识不清烦躁不安的：启用《约束护理单》

挂“防坠床”标志,病人常用物品应放置易取的地方

目标四：提高防范意识，保持老年患者皮肤完整性
老年患者皮肤完整性的护理指引
护理目标：提高防范意识,保持老年患者皮肤完整性
操作重点步骤：
1. 使用《老年综合症护理单》筛选出发生压疮的高危人群，根据《压疮风险护理单》的评估内容和护理措施，对有危险的患者采取防护措施。
2. 给患者使用合理的防护措施，如：变换体位、减压、减少潮湿、磨擦力、剪切力、皮肤护理和营养支持。
3. 对易发生压疮的高危患者，至少每２小时协助患者变换体位１次。不宜翻身的患者用气垫床、充气手套、水垫等减压，床垫必须柔软；更换体位使用抬人单；使用便器时避免拉、拽、刮伤皮肤。
4. 对营养状态差的患者，改善营养，使用皮肤保护剂；骨突处应放软枕或充气手套保护。
5. 皮肤潮湿的患者，保持皮肤的干爽；不宜使用爽身粉，要定时改变体位，使皮通气透气.
6. 尿便失禁的患者,保持皮肤清洁及控制失禁情况，擦拭时宜用柔软的纱布或湿纸币,外涂植物油保护..
7. 感觉障碍的患者,热水袋水温＜45度;禁用电取暖器、烤炉等取暖用物。
结果标准：
1. 保持患者皮肤完整性
2. 为患者提供了合适的压疮预防措施。
3. 降低了压疮产生的风险。
老年患者皮肤完整性的护理流程
使用《老年综合征护理单》筛选出发生压疮的高危人群
高危人群：存在感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、水肿、发热、糖尿病卧床病人

上《压疮风险护理单》，根据评估内容，采取合理的防护措施

易发生压疮高危患者：每2H/次翻身；
不宜翻身的：用气垫床、充气手套、水垫等减压，床垫必须柔软；更换体位时使用抬人单
感觉障碍的：热水袋水温＜45度；禁用电取暖器、烤炉等取暖用物
尿便失禁的：皮肤清洁及控制失禁情况，擦拭时宜用柔软的纱布或湿纸币,外涂植物油保护.
皮肤经常潮湿的：保持皮肤的干爽；不宜使用爽身粉，要定时改变体位，使皮肤通气透气
营养差的：改善营养，使用皮肤保护剂；骨突处应放软枕或充气手套保护

说明：压疮湿性护理的原则: 创面愈合的每个阶段都包含对创面的处理，它包括清除坏死组织、控制细菌感染、排出渗液和促进新生组织生长等几方面。没有任何一种敷料具备所有理想特点和适用于伤口创面的各个阶段,也没有任何方法或敷料适用于所有伤口.因此， 敷料的选择关键还是应根据压疮伤口的不同阶段、不同情况,选择与之适应而有效的湿性敷料。
目标五： 正确评估，及时发现老年患者意识障碍。
老年患者意识障碍评估护理指引
护理目标
正确评估患者对周围环境和自身状态的认知和觉察能力,及时发现意识障碍，为治疗和护理提供可靠的依据.
操作重点步骤
1、 掌握评估时机。患者入院时,颅脑损伤、 脑血管疾病 、心肺复苏前后、 中毒 、术后 、病情变化 、 使用麻醉镇静类等药物时应随时评估。
2、 向患者/家属解释意识状态观察方法及其必要性,获得患者/家属配合。
3、 意识障碍患者使用GCS记分标准评估意识障碍或昏迷程度。
观察患者的睁眼反应
观察患者的语言反应
观察患者的运动反应
4、 发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。
5、 评估结果准确记录在评估单和护理记录单上.
结果标准
1、准确辨别患者意识状态.
2、及时发现患者意识状态的改变.
3、记录准确。
老年患者意识障碍评估护理流程
评估意识障碍
高危人群

启用《意识护理单》

评估结果和护理措施应及时、准确地记录在《意识护理单》和实时护理记录单上
准确判断患者的意识状态（清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷、意识浑浊、谵妄）

高危人群：颅脑损伤，脑血管疾病，颅内压增高，全身性疾病、CPR前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静药等特殊药物
意识改变时给与观察生命体征、瞳孔大小、对光反应、眼球运动
及时作初步处理
立即报告医生

注明：GCS评分及判断意识状态评估标准详见《临床护理技术规范》P78页。
目标六： 提高防范意识,降低老年智能障碍患者不良事件的发生。
老年智能障碍评估的护理指引
护理目标
了解患者的认知水平，为制定个体化护理措施提供依据。
操作重点步骤
1、 评估对象及时机：老年人、脑发育不全、老年性痴呆、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症等患者需在入院时和康复训练前后进行认知能力评估。
2、 告知患者/家属认知能力评估的目的和意义以及配合方法。
3、 认知能力的评估包括对意识状态、视觉功能、听觉功能和定向力的评估。
4、 定向力的评估主要通过一些简单的询问了解患者对于时间、地点、空间人物的定向能力。
时间定向力：询问“现在几点种？今天是星期几？今年是那一年？”
地点定向力;询问“你现在住在什么地方?"
空间定向力：询问“床旁桌在床的左边还是右边?呼叫器在哪儿？”
人物定向力：询问“你叫什么名字？你知道我是谁吗？”
失去定向力的人不能将自己与时间、地点联系起来，所以不能正确回答提问。一般首先丧失的时间，然后是地点、空间，再是人物。
5、 认知能力受患者的教育水平、生活经历、文化背景、年龄、情绪、智力、社会经济状况等的影响；此外疾病、药物作用、酗酒、吸毒等可导致认知功能的暂时或永久改变，评估患者认知功能时应综合考虑以上因素的影响。
6、 在入院评估表上或护理记录单上准确记录评估结果。
结果标准
护士对于患者认知能力评估方法正确、内容全面、记录准确。
老年智能障碍评估的护理流程
评估病史、用药史、功能状态及日常照护情况。
老年智能障碍患者

启用《智能状态护理单》筛选出认知障碍人群

制定护理防护措施
1、告知家属/陪人患者潜在的安全风险
2、 24小时专人陪护
照顾患者进食、洗澡等日常生活，注意防误吸，防跌、防烫伤，服药者，监督服药
住院期间
回归社区
床头挂警示卡，给患者使用特殊颜色的手腕带或穿有标记的衣服
告知家人，患者每次外出需随身携带写有详细的联系方法防走失

记忆训练，反复讲解数字、文字、图片、实物

减少刺激，注意居家危险物品的管理，如将锐器、热水瓶置于患者拿不到的地方，避免伤害患者自己或他人

目标七 评估吞咽功能判断营养需求，提高老年患者进食安全
老年患者进食安全评估护理指引
护理目标
及时正确评估患者的进食功能,为判断患者的营养状况提供依据。
操作重点步骤
1、 评估患者的饮食习惯，每日进餐的次数、用餐时间的长短、摄入食物的 种类、量,进食是否有规律。
2、 评估患者的饮食喜好:对酸甜苦辣的喜好程度,有无偏食，有无烟酒嗜好，是否进食
补品，种类和量如何，服用的时间.有无食物禁忌等.
3、 评估患者的食欲：观察有无影响食欲的因素，食物色、香、味是否符合患者的个人喜好。
4、 评估患者的进食方式:是否自行进食，是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等。
5、 评估患者的进食能力：进食自理能力、咀嚼能力、吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护士应在旁协助进食。
6、 评估患者进食的安全性：有无吞咽困难、食物返流、呛咳。鼻饲患者容易发生食物返流，脑血管意外球麻痹患者容易发生吞咽困难，引起误吸。
7、 评估食物的安全性:食物有无过期、变质、受污染，食物的软硬度，有无食物过敏和不耐受，有无对婴幼儿、儿童、老年人及食道狭窄患者不宜的食物。
8、 评估是否需要特殊治疗、检查饮食，指导饮食,指导患者掌握与疾病有关的治疗、检查、康复饮食知识，注意长期的治疗饮食对食欲的影响。
9、 评估的内容记录在护理评估表及护理记录单上。
结果标准
1、 准确的获得与患者进食功能有关的信息，不遗漏。
2、 记录准确。
老年患者进食安全评估护理流程
对疑有吞咽困难的患者

启用《营养护理单》进行持续评估。

启用《吞咽进食护理单》进行筛选和持续评估

评估进食的方式及自行进食的能力，并根据患者的营养状况调整食物的成分和进食习惯
根据患者的吞咽功能选择安全的进食方式

根据患者的吞咽功能选择安全的食物状态

咽喉期吞咽困难者
口咽期吞咽困难者

协助经口进食（实施安全饲喂技巧★）

自主进食

肠内营养（置胃管，鼻肠管，造瘘管，并严格按《临床护理操作规范》进行喂饲

9
食管吞咽困难者

避免流质饮食，建议粘稠半流质
避免大块，太干的食物，建议流质
避免进食流质和纤维较多的食物，建议半流质和粘稠食物

评估是否需要特殊检查、治疗及吞咽训练

床头挂提示卡！
记录

安全饲喂技巧
一、喂食前准备:（1） 注意病人清醒程度。(2) 注意病人位置，除特别指示外,病人于床上时须坐直成90度或坐在椅上进食.(3） 物品预备：如茶匙、垫布、宁静环境，凝固粉（如有)。（4) 适当食物：流质、糊餐、粥、烂饭、免骨餐、常餐。（原则：较稠的食物较易吞咽，流质食物如水较难控制;有吞咽困难的病人禁用吸管饮水）（5) 依从喂食注意事项:自助或督导进食；左边或右边喂食；病人头部转左/右/俯前。
二、 喂食时: （1) 鼓励病人慢慢进食，每口约5ml,切忌催促有吞咽困难的病人进食。(2） 检查口腔有否残余食物，如有可尝试减少每一口进食的份量。（3） 指导病人进食吋不可谈话.(4) 注意病人有否吞咽困难的情况： 如呼吸困难、不能发声、声线混浊不清、咳嗽、食物倒流、要重复吞咽动作才可吞下一口食物、吞咽后食物仍留在口腔内。(5） 病人出现吞咽困难症状时,立即停止喂食。
三、 喂食后:（1) 清洁口腔，注意检查病人口腔内有否残余的食物。（2) 指导/协助病人坐起30分钟或１小时。（3） 记录进食的份量、进食的情况。
目标八：采取积极应对措施，提高尿便异常老年患者的生活质量
老年患者尿便异常的护理指引
护理目标: 采取积极应对措施，提高尿便异常老年患者的生活质量
操作重点步骤：
1. 通过有效的沟通,获取患者尿便异常的真实情况。评估患者的用药史、生育史、排尿／便史、生活习惯等，借助化验、辅助检查结果，如尿动力检查、肠镜等，找出患者尿便异常的原因.
2. 尿失禁的患者，启用失禁（尿)护理单，对患者进行护理评估,并进行有针对性的排尿功能训练.
3. 排尿功能训练：压力性尿失禁者—-进行盆骶肌训练及提肛训练；急迫性尿失禁者——与医生协商使用逼尿肌松弛剂，并进行膀胱训练；便秘引起的尿失禁者——应先通便。
4. 对排尿功能低下/丧失者——记录失禁的次数及时间和排尿量，制定定时排尿的时间，协助其去洗手间或提供床边便器.可借用Ｂ超确定患者残余尿量，如每次残余尿量≥３００ml，给予留置尿管或间歇性导尿。
5. 关注行动不便患者的心理，减少因害怕排尿次数多或尿湿裤子而少饮水。指导使用适合患者的接尿器，如男性止尿裤.
6. 正确运用视、触、叩、听、问等手段确定患者有无便秘。长期便秘者，应制定定时通便的措施,如用通便药１次／３天。避免长期使用刺激性泻药。对粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用开塞露直肠给药。
7. 加强预防老年患者尿便异常的健康教育，认真实施有效的便秘预防措施.包括保持良好的心理状态;每天进食富含纤维素的食物、制定最小液体摄入量饮水计划；增加晨起第一次的饮水量；鼓励患者在能力范围内增加日常活动量和腹部按摩；顺应便意，养成每天晨起事早饭后排便的习惯。
结果评价：
1. 患者及家人满意。
2. 患者养成良好的排便／尿习惯.
3. 患者排便／尿功能改显。
老年患者尿便异常的护理流程
适用于：老年患者尿便异常

患者有大便失禁
患者有尿失禁

启用失禁（尿）护理单

启用失禁（大便）护理单

排便功能训练

排尿功能训练

长期便秘者，定时通便：如用通便药1次/3天；粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用开塞露直肠给药

行动不便的：指导使用接尿器，如男性纸尿裤
对排尿功能低下/丧失的：制定定时排尿的时间，协助小便
便秘引起的，先通便
急迫性尿失禁：与医生协商用逼尿肌松弛剂，并进行膀胱训练
压力性尿失禁的：进行盆骶肌及提肛训练

B超确定患者残余尿量，如每次＞300ml，给予留置尿管或间歇性导尿
加强预防老年患者尿便异常的健康教育：例养成良好的排尿/便的生活习惯

目标九： 培养良好的生活习惯，改善老年患者的睡眠质量。
老年患者睡眠护理指引
护理目标
评估老年患者的睡眠质量，采取相应的护理措施，从而改善老年患者的睡眠质量。
操作重点步骤
★失眠患者应遵守的睡眠法则：
1. 在床上入睡前4小时不喝咖啡.浓茶。可乐等饮料，不饮酒。吸烟吃巧克力等。
2. 每天饮食的时间要合理，晚餐时间至少应在睡前2小时进行,晚餐要清淡少量。不要饿着肚子睡觉，晚上也不宜吃的过饱或饮水过多，但可在睡前喝一杯牛奶或碳水化合物，能够帮助睡眠。
3. 养成每天睡前用温水洗脚。泡脚的习惯，促进血液循环，有助睡眠。
4. 避免睡前过度紧张.忧愁.气恼。兴奋。
5. 白天适当的活动或锻炼，有助睡眠，但晚上避免剧烈的活动。
6. 尽量避免在吵闹。强光.脏乱的环境中睡觉.
7. 减少白天睡觉的时间和在床上的时间。
8. 保持有规律的作息时间,尽量固定每天睡觉和起床的时间。
9. 感到有睡意时立即上床,无论前晚何时入睡，睡得怎样，次日都应按时起床。床是用来睡觉的地方,不要在床上看书。听音乐.
10. 被褥及枕头应舒适.干净。柔软度适中。
结果标准
1、 培养良好的生活习惯，改善老年患者的睡眠质量。
2、 及时发现因失眠导致焦虑、抑郁等，防止意外的发生。
3、 准确记录。
老年患者睡眠护理流程
启用《睡眠评估护理单》评估患者的睡眠状态，找出睡眠障碍的原因
睡眠障碍的老年患者
制定护理措施
制定老年患者睡眠护理制度，保持良好的睡眠环境，被褥干净、舒适，枕头软硬适度，高度以8-15cm为宜
呼吸暂停：重点观察，指导减肥，戒烟酒，禁用安眠镇静药，指导右侧卧位。

失眠使用安眠药：启用《跌到护理单》。失眠者应遵守睡眠原则★。

高龄老人睡眠极规律者，适当照顾，逐渐调整。
因失眠导致抑郁时告知医生

目标十: 尊重疼痛感受，帮助缓解老年患者的慢性疼痛.
老年患者疼痛护理指引
护理目标
识别疼痛的存在、疼痛的强度,对疼痛治疗和护理的效果的进行评价,为疼痛控制、诊疗和护理提供可靠的依据。
操作重点步骤
1、 确定评估时机：发生疼痛随时评估,镇痛措施后评估、疼痛过程中至少每30分钟评估一次。
2、 听取患者的主诉，对疼痛的自我描述.评估患者疼痛的部位、持续时间、疼痛程度及疼痛性质，是否使用止痛药，了解用药后的效果。
3、 观察患者疼痛的伴随症状和体征,是否有血压升高、心率加快、呼吸浅快、伴有出汗.观察患者疼痛时有无面色苍白、恶心、呕吐、被动或强迫体位、失眠等。
4、 结合患者的疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具.
5、 与医生讨论选择合适的疼痛评估工具与镇痛方法。
6、 与患者共同制定舒适的目标，即以疼痛分级管理为基础，确保患者达到疼痛的控制和基本的生活需要。慢性疼痛或癌痛，镇痛的效果不是无痛，而是降低疼痛强度。
7、 镇痛后，使用镇痛效果评价法重新评估。
8、 记录疼痛评估的分级，使用何种疼痛评估工具、镇痛的措施及效果，应继续观察的指标。
结果标准
1、 患者能自我描述疼痛程度和伴随症状。
2、 护士能掌握疼痛评估工具,评估和描述疼痛强度。
3、 护士能与医生,患者进行有效沟通。
4、 患者能获得有关疼痛评估知识。
老年患者疼痛护理流程
听取患者主诉
警惕不典型的疼痛表现（如功能或步态改变，离群或激惹行为，尤其是认知障碍与交流障碍者）
启用《疼痛评估护理单》
与医生制定治疗护理方案
干预后30min——1h再次评估
实时记录
与患者共同制定舒适的目标，即以疼痛分级管理为基础，降低疼痛强度

向家属/患者提供有关疼痛及药物、非药物治疗的教育，鼓励参与疼痛治疗

使用镇痛药物，应从小剂量开始，缓慢加量。检测药物的副作用，及时向医生反馈

注明:必须完全相信患者的疼痛感受！