手术医师资格分级授权管理制度及-程序.doc

xxx公立卫生院
手术医师资格分级授权管理制度及程序
为了确保手术及有创操作的安全和质量,加强我院各级医师的手术及有创操作的管理,根据国务院《医疗机构管理条例》 、《中华人民共和国执业医师法》 、 卫生部印发《医疗机 构手术分级管理办法(试行） 》等有关资料,经院质量管理委员会研究制定本制度.
一、 手术及有创操作分级 手术及有创操作指各种开放性手术、 腔镜手术及介入治疗 （以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术 分为四级：
（一）、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较 小的各种手术. 指普通常见的 2 人可完成的小手术, 小面积清创缝合、 如： 单纯性修补术、体表良性肿瘤切除术、人流术、刮宫术、阑尾 摘除术等。许多一类手术可在门诊手术室完成。
（二）、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度 中等的各种手术. 指需 3—4 人共同完成的中等手术,如：胃大部分切除术、 胆囊切除术、肺叶切除术、前列腺切除术、剖宫产术、子宫切 1 除术等。二类手术应在住院部手术室完成。是住院治疗较多的 一种类型。
（三)、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度 较大的各种手术. 指疑难、 重症手术和需 6-7 人以上人员共同完成的大手 术. 各种门脉高压症的分流术、 肝叶切除术、 恶性肿瘤根治术、 各种颅类肿瘤切除术、巨大肿瘤切除术等属此类。
（四）、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大 的各种手术。
二、手术医师分级：依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗 位工作的年限等，规定手术医师的分级.所有手术医师均应依 法取得执业医师资格.
(一)住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内， 或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以内者. 2、高年资历住院医师:从事住院医师岗位工作 3 年以上， 或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作 2 年以上者。
（二）主治医师 l、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3年以内， 2 或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2年以内者。 2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上， 或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。
（三）副主任医师： 1、低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作 3 年以 内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作 2 年以上者。 2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。
（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
(一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上，在上级 医师临场指导下可逐步开展二级手术.
（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导 下，逐步开展三级手术。
（四）高年资主治医师:可主持三级手术.
（五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指 导下，逐步开展四级手术。
(六）高年资副主任医师：可根据实际情况（当地患者对医 疗技术需求、术者对手术熟练程度及卫生部门的审批资格）主 持四级手术,根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研 项目手术。
(七）主任医师:主持四级手术，主要开展新技术、新项 目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术.
四、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、 不 同类别手术的审批权限。
(一）、 常规手术
①一级手术： 主治医师以上医师及由科主任或科主任授权的科副主任审批，手术通知单报科主任签字。
②二类手术：科主任审批，急诊二级手术的审批由二线医师负审批时,主治医师、二线班医师应认真检查病人，审核诊断是否明确,术前相关准备是否完成，并对手术方式、麻醉方式、参术人员及分工安排作出决定。凡进入手术室的择期手术及正常上班期问的急诊手术需由科主任在手术通知单上签字,以便统一安排， 非正常上班期间急诊手术由有权限的二线医师负责安排，特殊情况应向科主任报告。
③三类手术由科主任审批，科主任应会同主任医师（副主 任医师)或主治医师对病情进行核查，组织术前讨论，决定手术方案等项,必要时报院长或业务副院长。
④四类手术、危险性大手术、诊断未确定且病情危重又必须行探查手术时，科主任应报告医务科,由业务院长批准。医院以前从未开展的手术,要报经卫生行政部门批准，经院办会研究通过后方能进行，术前报医务科备案。
⑤手术通知单和麻醉科审核： 凡进入手术室的择期手术及正常上班期间的急诊手术需由科主任在手术通知单上签字, 以便统一安排， 非正常上班期间急诊手术由有权限的二线医师负责安排，特殊情况应向科主任报告.择期手术应在手术前一天上午 12时前科主任开具手术通知单送到麻醉科，麻醉科执行 术前查房并做好病历记录。 ⑤手术室应对手术决定者权限及参术人员资格进行审核, 不符合规定者有权不安排手术，并向医务科报告。对麻醉方式 经检查病人后如有不同意见, 应与手术医师协商讨论或提出暂 缓手术意见，以确保手术质量与安全.
(二）、高度风险手术 高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高 度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后 报医务科, 由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批,获准后,手术科室科主任负责签发手术通知单.
（三)、急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时， 可通知并施行手术. 若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报责任规定的上级医师审批,需要时再逐级上报. 原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术. 但在需紧急抢救生命的情况下, 在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不 得延误抢救时机。 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的 手术权限时，应立即口头上报请示.
(四) 、新技术、新项目、科研手术
1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经 科内讨论,在科主任填写《手术审批单》 ,签署同意意见后报 医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。
2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施.对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。
(五) 、 邀请外院专家会诊手术,或本院医师应邀到外院会诊手 术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。
六、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理.