学生14天体温健康登记表、承诺书.doc

学生14天体温健康登记表
姓名:性别：所在学校:家庭住址:
家长电话：班主任电话：
日期
体温(度数)
是否有干咳、乏力症状
备注
5月19日

5月20日

5月21日

5月22日

5月23日

5月24日

5月25日

5月26日

5月27日

5月28日

5月29日

5月30日

5月31日

6月1日

填报学生家长签字：
个人健康登记承诺书
姓名：性别：年龄:
住址:学校:
班级(专业）：（此栏学生填写）实测体温：
联系方式：
1.近14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区：是£否£
2。近14天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友：是£否£
如果是,请填写具体时间:
3。近14天是否接触过可疑病例及发热病人：是£否£
4。近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是£否£
5.近14天本人是否有如下症状：
发热£咳嗽£寒战£咳痰£鼻塞£流涕£咽痛£
头痛£乏力£肌肉酸痛£关节酸痛£气促呼吸困难£
胸闷£结膜充血£恶心£呕吐£腹泻£腹痛£
本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任.
填表人(签字):填写日期:
1.请在对应的£打“√＂。
2.本表由师生所在学校收集汇总.
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